關於臀位陰道產【3】
寫在前面：以下關於臀位陰道產的討論，來自這些年來好孕團隊服務的個案經驗，不能套用到其他個案身上。所有的臀位陰道產都是接生團隊與產家在產前充分溝通，知情同意後的共同承擔。

日前合作中醫師聖俠到開刀房共同參與了一個臀位催生失敗而剖腹的個案，為中西醫在產科上的合作治療收集了更多的訊息。因為孕婦在38周之後的超音波無論是胎兒的成熟度、胎盤的狀況、羊水量，都呈現隨時可生的狀態，連續一周多入夜的規律宮縮，子宮頸卻無任何進展。研判胎兒可能被什麼絆住了下不來，因為以往的經驗猜測可能是臍帶太短或纏繞身體，胎兒一下降就會拉緊，胎兒自我的保護機轉就是不會引動產程進入活動期。也因此，無論是否胎位不正，不做無適應症的催生才觀察得到這些細微的訊息。跟產家討論以催生作為一種診斷方式，若依然催不動，就不勉強，安全考量就是剖腹了。住院催生一天子宮頸依然未開，胎位高，於是決定剖腹產。
徐聖俠醫師的紀錄：外籍產婦，先前運動多，曾有急性腰痛史，運動量大，在獨裁國家生活，曾累積部分心理壓力。產前約從六個月左右開始調理（萍註：要讓外籍孕婦接受結構治療有很高的難度，雖然夫妻雙方對我的信任願意去中醫就診，可是覺得「治療後好像沒什麼差別」，所以順從性並不高。）腰痛反覆，手指手腕多次處理仍緊。胎位一直維持在臀位，始終未能轉正。產前三週解開肋骨，仍未能翻動。過預產期入院催生一日夜無進展。
1. 剖腹的孔比印象中小，可能是為了避免傷口過大。臀位出來所需傷口大小是否較頭位大？從下刀到胎兒頭部完全脫離約兩分鐘。
萍註：我沒有開比較小，臀位跟頭位大小沒有差別，大小憑目視的直覺，當然有出槌的時候，就回過頭來把傷口再extend一下。下刀到寶寶出來2分鐘因為子宮軸線偏移，一開始屁股勾不出來，把寶寶推回去重新擺位才勾好屁股，花了一點時間。
2. 搭腳觸診時胎兒已生出。雙掌包覆兩腳腳踝背側到腳趾段。翻動時內踝不可動張力引至約左側髖臼窩與坐骨間的區域。左足大趾不可動。
3. 縫合時縫子宮可在內踝前感受到一絲張力向上引至子宮。
4. 先感覺雙腳溫度變涼，後看到血壓數字下降及病人自訴意識模糊。
萍註：胎盤娩出後因收縮不好，出血速度蠻快的。於是先請麻醉科醫師給一支piton , 還在區辨是否還有一些胎膜留在子宮造成出血。
5.麻醉醫師給藥後可感受到某一瞬間由子宮傳來輕微收縮牽引力。但子宮收縮並不足以止血。
萍註：後來把胎膜清了，一邊縫合傷口血還是一直流，覺得不是胎膜的關係，於是請麻醉科醫師再加一支強效的子宮收縮劑 ，同時將手伸進子宮探查。發現子宮整個往左上腹旋轉偏移，於是照兩傳老師教的將子宮歸位擺正，收縮就好了起來。
6. 陳醫師手探進子宮內，將子宮裡外一齊由左側翻正後表示觸感變硬，出血於數秒內止。過程中反而沒有感受任何額外收縮力由子宮往腳傳。
7. 子宮翻正止血後，左腳內踝邊上不可動漸漸化開。坐骨邊上與腸薦原本長期不可動之處於十分鐘內自行鬆解。左腳拇趾鬆。
8.觸診可覺溫度回升。觸診溫度升降似乎有早於血壓數字一分到兩分鐘。可考慮用紅外線攝影機看腳底或腳背做監控。可更早期警示失血。
9.縫合快結束時，左腳的皮筋骨鬆順程度比右側好很多。可能是產前大量偏重左側處理發揮所致
10. 懷疑子宮原先被骨盆扯歪，胎兒在扯歪狀況成長，卡住腹腔臟器，子宮依著歪掉骨架擴大成型後，反而成為四肢骨架難以完全歸正的新張力來源。
11. 產前已知骨盆前側有張力來源，但因胎兒故，不敢多用腹部深筋膜手法處理腹腔臟器。胎兒因子宮軸線未對準子宮頸，催生子宮頸完全無打開。
12. 本案例應該早期把子宮周遭理順，甚至比四肢解透要更先。以免後期胎兒增大無法撥動子宮。陳醫師表示一般孕婦子宮偏向左側者為多。不知是否與乙狀結腸轉折處有關。
13. 胎兒頭部外型偏向扁圓形。頭圍36公分，大於體重3445克一般的頭圍。超過剖腹產的診斷標準頭圍35公分。疑似受催生子宮收縮擠壓而形狀重塑。觸診有輕微頸部壓擠。然而胎兒因採臀位，頭部是受子宮收縮而壓，非直接頂到骨盆。軀幹四肢活動目測大致正常，未觸診軀幹四肢。臍帶粗，活力佳。

這次在手術台上的中西醫共同照顧，提醒了我產前徒手將子宮轉到正位的可能性。也就是將要失傳的「做肚子的人」，外轉並非轉胎兒，而是轉子宮。

做肚子的人
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攝影 吳易蓁