0930紐約時報

*【民主黨積極採取行動避免政府，但黨內分歧危及基建議程】
美國眾議院就1.2兆美元的基建方案進行投票，雖然方案由所屬民主黨的總統拜登所提出，但民主黨內分歧嚴重。部分自由派民主黨議員警告，若未能就3.5萬億美元的預算案達成共識，將反對基建方案通過。民主黨本周為避免政府關門，努力防止政府資金失效。然而，經過幾天的緊張談判，在拜登的兩大立法重點問題上的意見分歧，總統和民主黨高層，還沒就社會政策方案達成一致。
https://www.nytimes.com/2021/09/29/us/politics/debt-limit-spending-bill.html

*【新聞分析：岸田文雄勝選，他能解決日本困局嗎？】
岸田文雄是自民黨內堅定的溫和派，公眾支持率並不高。作為前外相，岸田可能延續親美政策，強化與澳洲及印度的聯盟，打造對抗中國的堡壘；在國內，他提議延續安倍的經濟政策，但這無助於解決貧富差距。此外，他幾乎沒有提出解決老齡化、少子化以及氣候變化等的具體政策。
https://www.nytimes.com/2021/09/29/world/asia/japan-fumio-kishida.html

*【中印巴三國角力中，被“包圍”的印度】
在喜馬拉雅地區和中國軍隊發生衝突後，印度軍方已經採取措施，加固與中國和巴基斯坦的邊界線。印度如今正努力應對一個該國近20年來一直擔心的現實：它陷入了與敵對鄰國的兩線衝突中，而且這三個國家都擁有核武器。不僅如此，印度越來越發現自己在該地區被孤立，從斯里蘭卡到尼泊爾，中國都進行了投資；而阿富汗落入塔利班手中也讓該國失去了一個潛在盟友。
https://www.nytimes.com/2021/09/24/world/asia/india-military-china-pakistan.html

*【天然氣短缺喚醒了英國對一些關鍵的工人的需求：卡車司機】
工資的下降、糟糕的路況和脫歐後的移民規則導致了司機的嚴重短缺，現在更影響了全國各地的汽油泵枯竭，數千人的生活中斷，英國人和他們的議會領導人正在傳遞一個悲傷的資訊：我們需要卡車司機。
https://www.nytimes.com/2021/09/29/business/gas-shortages-britain-truck-drivers.html

*【Covid-19實時更新】
#泛美衛生組織已與中國製造商 Sinovac 達成協議，為拉丁美洲和加勒比地區的國家購買數百萬種 Covid-19 疫苗，作為努力的一部分，目的是在獲取機會非常不平等的地區提供更多疫苗。
#一項緊急請求，聯邦衛生官員要求任何懷孕、計劃懷孕或目前正在哺乳的美國人盡快接種冠狀病毒疫苗。
#YouTube 禁止所有反疫苗錯誤資訊，並關閉傳播此類資訊的知名帳戶。
#俄羅斯總統普丁與他的土耳其總統埃爾多安舉行了為期三個小時的會晤，普丁先前因隨行人員染進行為期兩週的隔離。克裡姆林宮表示，普丁已重返工作。
#印度衛生官員表示，該國報告自3月中旬以來，每日新冠肺炎死亡人數最低的一天后，他們記錄了大約六個月來最低的每日新冠病毒感染人數。該國的官方 Covid 數據大大低估了該病毒的死亡人數，但新數據確實表明了一個積極的趨勢。
#西班牙衛生部表示，球迷只要他們戴著口罩，將被允許再次進入足球場，這是在該國冠狀病毒感染率降至一年多以來的最低水準後逐步取消限制的又一步。從週五開始，體育場將不再需要限制足球比賽和其他戶外活動的觀眾人數。對於舉辦籃球和其他比賽的室內體育場，限制為容量的 80%。
#據英國國家衛生局網站稱，在英格蘭，醫院正在放寬 Covid 限制，例如社交距離，因為該國試圖為等待計劃手術或治療的約500 萬患者騰出空間，這些患者已經等待了至少一年。
#美國聯合航空公司開始解僱600名未接種疫苗的員工。
#AT&T宣佈，它正在將其冠狀病毒疫苗接種要求擴大到數萬名美國通信工人工會的成員。
#凱撒家庭基金會的一項調查顯示，9 月份，美國西班牙裔成年人至少接種了一劑冠狀病毒疫苗的比例達到 73%，比 7 月份增加了 12 個百分點。
https://www.nytimes.com/live/2021/09/29/world/covid-delta-variant-vaccines?type=styln-live-updates&label=coronavirus%20updates&index=0

*【恆大向國企出售盛京銀行近20%股份，變現15億美元還債】
恆大拖欠的債務總計超過3000億美元，週三有一筆4500萬美元的國際債券利息到期需支付。盛京銀行表示，恆大將用所有出售所得來清償與盛京銀行的“相關金融債務”。分析認為，這種資金流動以及有國有實體參與交易可能表明，中國願意控制恆大現金短缺造成的損害。
https://www.nytimes.com/2021/09/29/business/evergrande-shengjing-bank.html

*【北京冬奧會公開防疫要求，打造全閉環”泡泡”】
賽事期間，所有運動員和工作人員只能接受閉環管理，在場地間訓練、比賽和工作，不得離開。任何想要進入的人，必須接種疫苗或隔離21天。賽場不對境外觀眾開放售票，但將允許符合防疫要求的中國觀眾進入。將于明年2月開幕的冬奧會可能是疫情以來限制最嚴格的大型體育賽事。
https://www.nytimes.com/2021/09/29/sports/olympics/winter-olympics-beijing-restrictions.html

*【前新聞秘書Stephanie Grisham出書爆料川普可怕的脾氣】
前白宮新聞秘書Stephanie Grisham回憶了自己為前總統川普工作的時光。她在書中指責川普辱駡幕僚，討好普丁等獨裁者，還用涉及性的語言對一名年輕白宮助理評頭論足。
https://www.nytimes.com/2021/09/28/us/politics/stephanie-grishams-book-trump.html

*【越南供應商關門令零售商頭痛】
近年來，越南已經成長為僅次於中國的美國第二大服裝和鞋類供應商。由於對華關稅的影響，許多零售商將工廠轉移到那裡。越南在大流行早期沒有受到嚴重打擊，但近期Delta變種帶來的病例激增已迫使許多工廠停工。假日季節臨近，許多美國零售商預計會出現商品短缺、價格上漲和運輸成本增加。
https://www.nytimes.com/2021/09/29/business/supply-chain-vietnam.html

*【能源緊縮，油價接近三年高位】
布倫特原油價格突破每桶80美元，為三年來首次。能源緊縮的跡象越來越多，油價在上個月上漲了約四分之一。分析師表示，天然氣價格飆升也影響了石油市場，因為一些天然氣工業用戶轉向石油和其他燃料。
https://www.nytimes.com/2021/09/28/business/oil-natural-gas-energy-prices.html

0909紐約時報

*【Covid-19實時更新】
#洛杉磯有望成為美國第一個為 12 歲及以上親自上課的學生強制接種冠狀病毒疫苗的主要學區。
#世界衛生組織（who）官員警告稱，冠狀病毒大流行可能會“抹去20年來拉丁美洲和加勒比地區在降低孕產婦死亡率方面取得的艱苦成果”，該地區國家應該在疫苗接種活動中優先考慮懷孕和最近分娩的人。世界衛生組織下屬的泛美衛生組織主任Carissa F.Etienne博士在新聞發佈會上說：“到目前為止，在美洲已有27萬多名孕婦感染了新冠病毒，其中2600多人即感染者的1%死於新冠病毒。”
#麻州參議員華倫向亞馬遜發出聲明，要求公司做更多預防工作，停止通過網站上銷售關於Covid-19疫苗和誤導治療的書籍兜售。
#聯合國支持的全球疫苗接種計劃將其對2021年可用劑量的預測下調了大約四分之一，由於生產、出口禁令和富裕國家囤積疫苗，使得疫苗分配再次受到打擊。
#義大利現在要求來自美國的遊客在抵達前進行測試，未接種疫苗的美國遊客必須隔離五天。瑞典禁止所有非必要的美國遊客。荷蘭表示，已接種疫苗的旅客從美國抵達後必須隔離，不歡迎未接種疫苗的旅客。
#聯合航空公司（United Airlines）是首批要求員工接種冠狀病毒疫苗的大型企業之一。該公司週三表示，即使是獲得該規定豁免的員工，也將受到嚴格限制。聯合航空稱，從10月2日起，任何因宗教或醫療原因而被允許保持未接種疫苗的員工將被安排休假，但不給薪。未獲得豁免的員工將面臨解雇，除非他們在9月27日之前注射第一劑疫苗，或者在收到拒絕後五周內完全接種疫苗。
#西班牙授權為免疫系統較弱的人注射額外的 Covid 疫苗。
#巴勒斯坦權力機構已禁止婚.喪禮等聚會舉行，並採取措施阻止數月來被佔領的約旦河西岸最嚴重的冠狀病毒爆發。
#梅西百貨計劃舉辦一次接種疫苗的感恩節遊行，將恢復許多傳統。
https://www.nytimes.com/live/2021/09/08/world/covid-delta-variant-vaccine

*【從4%到45%：美國能源部為太陽能制定了雄心勃勃的藍圖】
美國的太陽能雄心：拜登政府表示，將致力於在2050年之前，利用太陽能生產全國近一半的用電量。這可能是應對氣候變化的重要一步，但需對電網進行大規模升級。
https://www.nytimes.com/2021/09/08/business/energy-environment/biden-solar-energy-climate-change.html

*【颶風艾達在路易斯安那州的死亡人數增加了 11 人，其中許多與停電有關】
週三，路易斯安那州颶風艾達造成的死亡人數上升到26人，州政府官員表示，紐奧爾良又有11人死亡，但是與停電有關。根據該州衛生部門的資料，這11名受害者的年齡從24歲到79歲不等，其中9人死於“長時間停電時過熱”，2人死於一氧化碳中毒。雖然4級颶風的強風很快從路易斯安那州吹過，但其影響依然存在。據電力公司Entergy稱，這場風暴摧毀了路易斯安那州和密西西比州的重要輸電線路，摧毀了數萬根電線杆。
https://www.nytimes.com/live/2021/09/08/us/climate-change

*【熱帶風暴Mindy在墨西哥灣形成】
熱帶風暴Mindy週三晚上襲擊了佛羅里達州的狹長地帶，幾小時後它在墨西哥灣形成，成為2021年大西洋颶風季節的第13個命名風暴。根據國家氣象局的資料，Mindy登陸在佛羅里達州聖文森特島，距離達拉哈西西南約100英里。
https://www.nytimes.com/article/tropical-storm-mindy-hurricane.html

*【塔利班鎮壓持不同政見者，新領導人面臨層出不窮的挑戰】
塔利班繼續殘酷鎮壓反對其統治的示威活動，新政府面臨著不斷擴大的人道主義危機和阿富汗-巴基斯坦邊境緊張局勢。
https://www.nytimes.com/2021/09/08/world/asia/taliban-protests-pakistan.html

*【阿富汗人逃往巴基斯坦，但前途未卜】
巴基斯坦當局正在擔憂難民湧入邊境，據估計多達 700,000的難民，至少要花費22億美元的經費，來處理設立營地以及追蹤和供給食物等問題。新增加的難民將給巴基斯坦領導人帶來政治問題，該國已經是世界上難民人數最多的國家之一，據人權組織稱，員警和許多公民，將他們視為罪犯或潛在的恐怖分子，地區和民族領導人已經告訴政府將他們拒之門外。
https://www.nytimes.com/2021/09/08/world/asia/pakistan-afghanistan-refugees.html

*【拜登總統將制定新計畫，推動廣泛的疫苗接種授權】
拜登總統預計詳細說明他的政府計畫，向私營企業、聯邦機構和學校施加壓力，要求它們制定更嚴格的疫苗接種規定和檢測政策，因為Delta變異病毒繼續在美國蔓延，自1月底以來，該國日均案件量首次超過15萬起，嚴重受災地區的醫院人滿為患，每天約有1500人死亡。
https://www.nytimes.com/2021/09/08/us/politics/biden-vaccine-mandate-speech.html

*【觀點：中國是時候改變“零容忍”防疫政策了】
美國外交關係委員會全球健康高級研究員黃嚴忠在時報撰文寫道，Delta的傳播凸顯出零容忍做法的收益遞減，甚至產生適得其反的效果。更符合中國利益的戰略是專注於預防重症和死亡，並接種高效疫苗。
https://cn.nytimes.com/opinion/20210908/china-covid-pandemic-delta/

*【香港警方逮捕維園守夜活動組織團體負責人】
警方要求獲得支聯會自“六四”期間成立以來的所有資金來源和成員資訊，以調查其是否與外國勢力勾結，違反國安法。拒絕提供資訊後，該團體至少四名成員被捕。香港支聯會每年都在港島的維多利亞公園舉行守夜活動，紀念在1989年天安門鎮壓事件中遇難的人。
https://cn.nytimes.com/china/20210908/hong-kong-tiananmen-square-vigil/

*【2015年巴黎恐襲案開庭，20名男子受審】
薩拉赫·阿卜杜勒薩拉姆被認為是唯一未在襲擊事件中死亡的襲擊者，他在庭上將自己稱為一名“伊斯蘭國戰士”。庭審預計將持續九個月的時間，超過300名律師和近1800名原告參與其中。2015年，10名伊斯蘭國極端分子採用槍擊和自殺式炸彈襲擊巴黎市中心，造成130人死亡，近500人受傷。
https://www.nytimes.com/2021/09/08/world/europe/paris-terror-attacks-trial.html

*【印尼首都雅加達一監獄發生火災，造成至少41人死亡】
當局稱，所有死者均為囚犯，其中40人“當場”死亡，另有73人受輕傷，火災原因仍在調查中。這場事故突顯了該國過度擁擠的監獄系統面臨的問題，該系統已在疫情中受到衝擊。
https://www.nytimes.com/2021/09/08/world/asia/indonesia-prison-fire.html

< 試管嬰兒補助下：單一胚胎植入的新時代 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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自從試管嬰兒補助案上路以來

已經有兩個多月的時間

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陸陸續續的

在試管嬰兒補助案的引導之下

我們過去的行醫模式備受挑戰

必須做出諸多因應措施

以面對全新的新時代。

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最大的變化

就是植入顆數的嚴格限制

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依照國健署規範：

35歲(含)以下：最多植入1個胚胎。

36歲至44歲(含)以下：最多植入2個胚胎。

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這樣的顆數限制

當然多胞胎率一定是下降的這我們知道

但下修的植入顆數

究竟對我們的懷孕率有著多大的影響呢？

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這是一位33歲的患者，小焞

備孕超過五年

卵巢功能正常，AMH = 4

精子在及格邊緣，但還算正常

子宮腔正常

但輸卵管攝影顯示：雙側輸卵管水腫。

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由於雙側輸卵管嚴重水腫，

小焞於今年六月下旬，

在疫情逐漸解封的時候

於本院接受腹腔鏡雙側輸卵管切除手術

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完成腹腔鏡手術後

並完成試管嬰兒補助案的申請之後

小焞於今年7月中找我接受試管嬰兒療程

共取卵15顆，共10顆受精。

培養到囊胚的有6顆。

品質分別是：4BB, 4BB, 4BB, 4BC, 4BC, 4CC

品質算是還不錯。

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後來小焞接受一次自然週期解凍植入

當時解凍一顆未切片的4BB

就順利懷孕，

真是可喜可賀、可喜可賀。

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針對第幾天的胚胎植入比較好

以及針對胚胎植入顆數的研究

實在是有如天上星辰一樣多

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為了解決台灣目前因為補助案

導致極度徬徨迷茫的患者們

我找了一篇超大型的單一生殖中心分析研究做為說明

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如此巨型的生殖中心

三年多共收集了2萬4千多例的植入療程

平均每年進行將近八千例的解凍植入

大概也只有中國大陸才有辦法了。

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根據北京大學醫學部附設生殖醫學中心的報告指出

2015年初到2018年中，

一共收集了24,422的植入療程

回歸分析分成四組：

1. D3植1顆，共763人
2. D3植2顆，共13004人
3. D5植1顆，共7913人
4. D5植2顆，共2046人

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根據這個超大規模的回歸分析

我們發現

不分年齡的總懷孕率的結果是這樣的

最好的當然是D5植2顆，平均懷孕率有53%

其次是D5植1顆，平均懷孕率有44.3%

再其次是D3植2顆，平均懷孕率有42.1%

最差的是D3植1顆，平均懷孕率是21.5%

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也就是說

其實D5植一顆，跟D3植兩顆

似乎是差不多的成功率

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根據同一篇論文的各年齡分層的懷孕率報告中顯示

在30-34歲這一個族群

也就是補助案限制只能植一顆的年紀中

D5植一顆，跟D3植兩顆的懷孕率

都是44%

但雙胞胎的比例是20%跟2%。

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也就是說呢

這就是國健署的植入顆數限制的由來

針對年紀不算大的試管嬰兒族群

D5植入一顆，

相對於D3植入兩顆

都可以得到還不錯的懷孕率。

但當然不能跟D5植入兩顆相提並論就是了。

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參考資料：Reprod Sci. 2020 Dec;27(12):2271-2278. Pregnancy Outcomes of Single/Double Blastocysts and Cleavage Embryo Transfers: a Retrospective Cohort Study of 24,422 Frozen-Thawed Cycles

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“我們過去總是習慣了D5植兩顆，懷孕率都有到6成左右。”

“但現在變成D5植一顆，懷孕率始終是得掉到4成左右”

“對於習慣考一百分的我來說，實在是很不適應懷孕率必然得下降這件事。”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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Angela在鮮紅色的藥丸包裝擠出一粒圓扁的藥丸，這就是她每日服用一次的甲狀腺藥物。現年29歲的Angela，已經服食該藥逾兩年，至今依然未斷藥。她透露，醫生曾建議可轉飲碘水或做手術，但她仍沒有這個打算，並期望「希望我可以乖乖食吃藥就會冇事了」。

嚴重可致心臟衰竭 呼吸也會肥
甲狀腺亢進是都市人常見的慢性疾病，輕則會影響情緒及外觀，重則可導致心臟衰竭及心律不正。「連呼吸都會肥」，原本是一句女生閒話自嘲的句子，在當年只有25歲的Angela身上，卻是無盡折磨及絕望的始源。

情緒低落壓力大 健康每下愈況
Angela形容自己4年前的生活並不如意，與前男友關係及主要為名牌時裝品牌舉辦活動的工作開始碰壁，令她的情緒長期低落。當時Angela的工作非常忙碌，工作至凌晨三四時是常事。「但當時依然重視收入，當時對我而言，賺錢最重要。」最終，Angela還是與前男友分手，但之後她就開始發現自己的身體出現多種毛病。

有一日，當Angela行至一條每天上班都會途徑的樓梯時，發現自己走到一半已經開始氣喘，並心跳加快，「當時我只暗忖自己是否『虧虧地』，但我沒有意識到自己生病了。」

漸漸Angela亦開始聽到越來越多同事跟她說同樣的話：「你做咩肥咗嘅？」「你點解樣衰咗咁多嘅？」起初她以為是自己胖了，就開始比以前做得更多運動，例如跑步、健身，甚至近年熱門的減肥運動——HIIT高強度間竭性訓練。但每次Angela做高強度運動時，心跳都異常地快，「快得整個人都感到不適」。

頸部現浮腫 確診甲狀腺亢進
Angela慢慢發現自己身體更加浮腫起來，伴隨着同事及朋友日復日的關心與批評，她開始分不清是自己胖了，還是自己太在意別人看法而造成的假像，「有啲大話你講一百次都以為係真啦，何況每日都有人係咁重覆話你肥、話你腫」。

在半年後，Angela的朋友發現她的頸部開始浮腫，在朋友的勸告下，她終於看了第一次內分泌專科醫生，她當時已經確診甲狀腺亢進。然而，由於Angela曾有藥物敏感，所以她最初選擇了接受一年的中醫治療。但Angela的病情並沒有好轉，「後來發現自己的眼都開始凸出，那時就知道自己真的要再看西醫了」。一年後，她的甲狀腺指數如三碘甲狀腺素（T3）及四碘甲狀腺素 （T4）都過高。她的T3指數比正常人的1.88至3.88mmol/l高至30mmol/l，T4比正常人的0.7至1.8mmol/l高至4mmol/l。「當時醫生跟我說，如果我再不食藥，心臟就會負荷不到，就會死。」

荷爾蒙過盛致新陳代謝加快 成心跳加速症狀
內分泌專科醫生丁昭慧指，甲亢患者會因為荷爾蒙過盛而導致新陳代謝加快，一般病人會有心跳過快、脾氣暴躁、消瘦、水腫、食慾暴增、大便頻密等問題。若病人有眼球凸出的症狀，已算是較嚴重，必要時可能要以進行手術治療。

丁昭慧指，現階段醫學界未知道甲亢的明確成因，但有研究指壓力有可能誘發甲亢。甲亢患者年齡層廣，由20到60歲以上不等，而女患者人數比男性多約四分一。

甲亢主要分兩種，分別是免疫能力異常而造成抗體，刺激甲狀腺而造成過多甲狀腺素的格雷氏病 （Graves’ Disease），較年輕患者是這種原因誘發甲亢；另一種是甲狀腺結節，較年長的患者，尤其患有俗稱「大頸泡」的甲狀腺脹大也會誘發甲亢。

藥物可控制 手術可根治
Angela現在每天所吃一顆的甲狀腺藥物，是其中一個可以控制甲狀腺亢進的方法，但每人的身體狀態不一，故每位患者都要經歷試藥的階段。「一開始我需要一天食15粒藥，後來才慢慢減少」。

除了藥物控制外，病人也可在醫生建議下飲碘水，根據世衞所指，有研究指明碘鹽可以減少甲狀腺體積，減輕甲亢病情。醫生也可以手術切除部份或全部甲狀腺以根治問題。

甲亢女患者有可能因為荷爾蒙分泌而影響經期，丁昭慧指，經期不準確的確會令女患者較難懷孕，而女患者流產風險也會相應增加。Angela則指自己原本也希望生育，「當時聽到當然會感到不開心，但最重要還是男朋友的支持和理解」。

減肥無助甲亢肥腫症狀
確診甲亢之前，Angela最在意自己在外觀上的變化。她形容當時的處境的確令自己感到很無助，「如果我真的胖了，至少我還可以去減肥」，當時Angela嘗試過控制飲食、戒酒及做運動，但身體都依然不停發脹，「但我當時都不知道原因為何，這才是我絕望的原因」。被問到會否期望自己食藥後，外觀會回復到原因的狀態，Angela表示「不敢想」，「有些人能夠回復原本的模樣，但我現在眼部還是有點凸出，有時看到還是會覺得有點點不高興」。

患甲亢喚醒健康生活模式
不過Angela指，她並不會抱怨自己患有這個病，「這個病令我更加正面」。甲亢讓她放棄了原本作息不定時的工作，當上瑜伽老師，令整個生活節奏都慢下來，她在考瑜伽老師牌的課程，學會調節自己的呼吸，在情緒波動時，一呼，一吸，就是令她放鬆的節奏。

現在Angela的甲狀腺素亦已經回落到正常水平。相對以前的生活，Angela形容現時的工作雖然都忙碌，每天都要游走三區教授瑜伽，但她形容現在的生活是「忙得有意義」，她亦開始享受現時結合運動與職業的健康生活。

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