右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

【避免非必要的外出，哪些時候該儘速就醫呢？】

門診病人問：
『我應該要趁小感冒時趕快來看看、早點治療好，還是先在家觀察幾天、沒有比較好再來看醫生？』

歐醫師發現很多人因為疫情嚴峻，在家工作、線上採買，連看病都因為不敢出門「忍」下來了。

但有些緊急情形是醫學上的急症，必須就醫，而且是儘快就醫為上策：

😷 大量流血的外傷
直接加壓按住傷口，仍無法順利在10分鐘內止血的，可能需要縫合、打破傷風針、傷口清創等處置，必須就醫。

😷 意識不清/意識變化的病況
不管是腸病毒還是發燒感冒，只要有意識狀態的變化，都有可能是腦部遭受病菌攻擊的徵兆，必須儘早就醫。

🔹孩子的小病小痛，有時也會演變成大問題

😷 小於3個月的嬰兒發燒
嬰兒發燒有可能是嬰兒玫瑰疹、泌尿道感染、普通感冒、病毒感染等，這些都不難治療。

如果是3個月內的嫩嬰發燒了，卻有可能是大事，例如B型鏈球菌感染，一定要儘早就醫。

😷 高燒不退的感冒
孩子感冒伴隨發燒，在6歲以前很常見，甚至腺病毒感染（一種感冒）可以燒個5、6天都有可能。

但如果不是，有時候是其他嚴重的問題，例如川崎氏症、猩紅熱、肺炎、中耳炎、鼻竇炎等等。

高燒（超過39度）3天以上的狀況，請務必就醫。

😷 氣喘發作的感冒
有時候感冒沒有引起發燒，卻狂咳、夜咳，可能是氣喘被誘發了，沒有治療是不會自己好的，必須就醫。

😷 嘔吐不止的不只是腸胃炎
嬰兒噴射性嘔吐，通常是大問題，必須就醫。
兒童劇烈嘔吐，通常也是大問題，必須就醫。
青少女嘔吐不止，除了腸胃炎還有懷孕的可能，也是大問題，必須就醫。

😷 腹痛如絞
孩子肚子痛除了便秘，也有可能是腸套疊、闌尾炎、腸子打結缺血，這些都是大問題，必須就醫。

歐醫師甚至遇過孩子肚子痛，最後診斷是酮酸中毒的情形，入住加護病房。

😷 頭痛驚醒的夜晚
如果孩子生病時頭痛，這還蠻合理的，感冒頭痛不罕見。

如果孩子沒生病頭痛，還是半夜痛醒，那就不合常理，必須就醫。

😷 脫水的孩子不能等
兒童體積小，身體儲水量少，禁不起餓也無法承受太多體液流失，缺水的問題要儘早處理。

當孩子不吃不喝、食量小於平常的一半、尿布變輕/更換次數整天少於3次、嘴唇乾裂，都是脫水徵兆，必須就醫。

👩‍⚕️最後提醒大家👩‍⚕️

歐醫師門診發現，不少慢性病用藥的患者不敢回診拿藥，病情沒有穩定控制，反而造成急性發作、需要就醫的狀況。

如果您或孩子本身有以下狀況，務必按時回去追蹤，以免病發要掛急診😱

🌱氣喘、過敏性鼻炎

🌱三高疾病

🌱其他慢性病

#歡迎分享 #媒體朋友轉載請註明出處謝謝🙏
#防疫 #有必要出門的時刻
#可以保養的病況別拖到急性發作才就醫

照片：上週有個媽媽徵得歐醫師同意後拍照，她說這是孩子在家上課的功課之一，紀錄孩子來柚子小兒科看診。

1090816.糖尿病第3篇
早安

我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人
本診所附有

減重門診
全身健康檢查
雷射靜脈注射
過敏性疾病治療
各種慢性病治療

預約專線06-6892-269
純醫分享第143篇
糖尿病第3篇
1090816A篇

今天我們介紹第一型糖尿病
第一型糖尿病是病人本身沒有辦法產生足夠的胰島素或者根本沒有辦法產生胰島素，
也叫做胰島素依賴型糖尿病
或是青少年的尿病

都是在嬰兒時期或者青少年時期發生的
屬於先天性的疾病
可能是基因或
自體免疫系統攻擊胰臟胰beta細胞所引起的

使得beta細胞無法產生胰島素
因此患者必須注射胰島素來治療糖尿病。

目前世界上對這個病沒有治癒的方法
病人必須長期注射胰島素

胰島素沒有口服的，所以我在前一篇文章談到我們希望在20 21年胰島素被發現的100年，人類能夠發明口服胰島素。

這樣子的話病人就不用長期打胰島素，對他們來講是一個非常大的福音。

雖然目前第一型的糖尿病無法治癒，但是經過合理的方法，大多數的第一型的糖尿病人可以過正常的生活。

需要結合健康教育，生活方式的改變，心態調整，飲食，運動，藥物綜合治療
而且往往需要家屬的合作

第一型糖尿病初期很多不知道自己得病，很多病人發現的時候都是用酮酸中毒來表現糖尿病的第一次的徵兆。

所以家長當有小孩在短期之間突然暴瘦可能要注意他是第1型糖尿病的發作。
明天我們將介紹第二型的糖尿病。

本集主題：「微笑憂鬱：社群時代，日益加劇的慢性心理中毒」介紹
　　　　　　　
訪問作者： 洪培芸
　　　　
內容簡介：
▎全台第一本，探討現代人禁錮自我的牢籠：微笑憂鬱 ▎
　　
他的嘴角只能上揚，不能向下；只能微笑，不能流淚。
他看起來那麼快樂，嘴上掛著哈哈哈，
心裡卻想著：「我好想死……」
　　
　　他幽默風趣，是人見人愛的萬人迷；
　　她經濟獨立，是公認的女強人。
　　他／她家庭美滿，萬事俱足，
　　應該不會有憂鬱的情緒……
　　
　　你也這樣認為嗎？
　　或者，你也是別人眼裡的開心果，只能獨自把淚吞？
　　
　　▎愈是樂觀開朗、正向堅強的人，
　　▎愈可能是用陽光的一面，覆蓋內心的陰影
　　卓別林、「豆豆先生」羅溫‧艾金森、羅賓威廉斯、金凱瑞……他們都是喜劇演員，但他們，也是憂鬱症患者。英國喜劇演員史蒂芬‧佛萊則是在受訪時說：「有時我笑著說『哈哈！對，對！』，心裡卻是一邊想著，『我真想死。』」
　　
　　這些螢光幕上的喜劇演員、團體裡的幽默大師，都有著不被允許的脆弱及憂鬱。甚至我們的生活周遭，有些人悄悄殞落了，我們卻事後才知道，原來那個看起來很完美的他，那個你以為很了解的他，平時的開朗不是發自內心，而是為了掩蓋憂鬱、佯裝堅強的面具。因為我們常常這麼想：
　
　　˙要是突然不笑或表現出心情不好，會嚇到人。而且，我不想麻煩別人……
　　˙雖然工作穩定、經濟無虞，但我還是不開心。這樣的煩惱讓人知道了，會被討厭吧？
　　˙身為老闆，我不能有半點軟弱遲疑；遇到壞客戶得忍氣吞聲，員工態度不佳也要容忍，否則會被起底，發文抹黑。
　　˙身為偶像，他不可能有半點不完美，也不能談戀愛，違背我們的期待和想像。
　　
　　▎「沒想到他也會憂鬱啊！」
　　對於美好的形象，外人總是存有夢幻的想像，以致這樣的批判，隨處可見：
　　˙沒想到她身為教養專家，親子關係卻這麼惡劣，虧她還在節目上大談教養理論，可信度高嗎？
　　˙沒想到他身為最專業的醫生，也會罹患癌症，還寫健康及養生書籍，會不會誤人一生啊！
　　˙沒想到她身為精神科醫師或心理師，也會情緒低落，甚至重度憂鬱，還在身心科掛號，她的專業可不可靠啊？
　　　
　　社群媒體盛行的年代，標榜正向思考、積極生活的文化裡，我們爭相在網路上展現自己最好的一面，彷彿生命裡僅只美好，沒有悲傷與黑暗。這樣的文化，加之人們對他人美好形象的不實際想像，使得愈來愈多人內在的憂鬱問題一再被壓抑，只能笑著流淚，甚至連自己都對自己偽裝，不願接受不完美的自己。
　　
　　▎美好笑容的背後，是與內在真實自我的隔離
　　與一般認知的憂鬱症不同，微笑憂鬱者能維持工作與日常生活的運轉，甚至表現優異；擁有活躍的社交生活，甚至還是別人眼中的人生勝利組。但對自己，卻有著強烈的自我厭惡，內心有苦，卻不能，也不敢說出。
　
　　在國外已被大量討論的「微笑憂鬱」，儼然成為當代人最容易纏身，卻也最容易被忽視的問題。洪培芸心理師針對此現象，以親切好懂的文字，從社會環境、角色期待與心理狀態切入，探討對象涵蓋資優生、明星網紅、老闆、同志、不擅表達情感的男性，乃至長照家庭及上有父母、下有子女的三明治世代，為我們打造一帖鬆綁「高情商」束縛、解放不合理期待的良方。
　
　　▎特別收錄：關於微笑憂鬱的6個問題
　　˙什麼是微笑憂鬱？
　　˙微笑憂鬱跟憂鬱症有什麼差別？
　　˙微笑憂鬱的徵兆與症狀？
　　˙哪些族群容易有微笑憂鬱？
　　˙如果發現自己有微笑憂鬱，該怎麼做？
　　˙若身邊的人有微笑憂鬱，該如何協助？
　　
作者簡介：洪培芸
　　臨床心理師。中原大學心理學臨床組碩士。目前在養心心理治療所執業。
　
　　專長：人際關係、兩性情感、親職教養、關係失落、精神疾患與身心症狀、網路成癮、飲食障礙、自我探索與生涯發展。
　
　　打造共好社會，過好這一生是洪培芸的理念。她深信「認識自己」就是改變人生的起點，也是一生的作業。而幫助更多人過好這一生，就是她的一生志業及追求。
　　
　　曾應邀到華視、年代電視台、News98、飛碟、中國廣播、台北愛樂、環宇、正聲、警察廣播、台北廣播、教育廣播、女子學、漢聲廣播、復興廣播、Needs Radio、網路節目等進行分享。
　　
　　文章持續受到各大媒體轉載。也曾在《今周刊》、《大人學》撰寫專欄，曾在純青基金會擔任講師，天主教善牧社會福利基金會帶領女性自立團體。目前也是企業、扶輪社、各大專院校、社福團體經常邀請演講的心理學家。
　　
　　著有《人際剝削──為什麼我們離不開有毒的人際關係？78個原則，贏回人生主導權》（寶瓶文化）。該書已售出中國大陸簡體字、韓國版權。
　
　
作者粉絲頁： 洪培芸 Matilda 的心理觀察
　　
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