您知道：居家藥物整合是多重要的事情嗎？
台灣最驕傲的事情就是有健保，血拼刷卡，健保卡就醫真方便，我們(或長輩)有些用藥習慣像是逛百貨公司，昨天高血壓就在A醫院拿高血壓藥，今天感冒咳嗽有點喘就去B診所拿感冒藥，以至於家裡櫃子打開，很多剩藥放到過期，或是照著服藥時間全部一把塞進肚子裡，到底有什麼危險？有時候會聽說：某某藥吃一段時間不見起色，一定是醫師用藥不對沒有對症治療……您真的有認真看過藥袋上說明與標示嗎？藥能治病也會有副作用，您在一把服下的同時為自己的健康負責了嗎？
居家個案分別在不同時間針對疾病問題看了不同的二科醫師，這二位都是該科厲害也資深的老朋友。今天帶居家醫師去訪視(不是以上那二位)，檢視並算了一下個案總共有11種用藥，二個科別治療都重要，藥也都用得恰到好處。但是仔細瞧了一下：到底這二個藥的作用與副作用是要讓心臟跳快一點還是慢一點呢？感冒造成的喘鳴與高血壓的用藥很日常也不特別，但是用藥細節並沒在二科醫師各自開藥的當下被發現……。
家訪醫師評估個案的感冒喘鳴已有改善，建議停用A藥物，而血壓高是慢性問題需要長期規律控制，所以請照顧者將A藥挑出來，免得交互作用影響個案的健康。並禮貌上電話通知該科醫師他的建議。
不敢說我們的居家護理團隊是優秀的，(因為自己手上的病人多到覺得提供的護理已經變得沒品質了！)但是我還是很堅持也希望在每次訪視過程能帶給我的個案最好的照顧與安心。

ps 最後補充一下：曬三天太陽的正能量，今天一下子就用完了…一早開始帶居家醫師趕七場，回到醫院已是三點半，中途都沒休息，也沒讓醫師去吃飯…。而今天壓軸是那位要砍150元復健師費用的美國家屬，他們已經從冰島玩回來了！整個訪視過程美國人翹著二郎腿沒跟我們打招呼，很沒教養😡😡

加護病房查房日誌20180123-專科護理師篇

#體溫過低Hypothermia

涼涼的天氣，大家有穿暖和嗎？
先來個冷笑話吧～
一早的寒意讓人直打哆嗦，卻看到老趙站在庭院裡打著赤膊沖冷水！問他幹啥呢？他只回：家裡還有兩包感冒藥，再不吃過期了⋯⋯

體溫過低的定義為中心體溫(core temperature)小於35℃(95℉)。環境造成的體溫過通常發生在以下的情形：
1. 長期浸泡在冷水中
2. 生理對冷的反應減弱時(如酒醉時會降低皮膚的血管收縮及對冷的顫抖反應)
3. 長期暴露在寒風中
4. 行為反應減弱時(酒醉或是年老、疾病...路倒)

因此，體溫過低最常見酒精中毒後曝露在寒冷的環境中。另一個常見的原因是沉到冷水中。助教遇到的多是路倒的送來醫院，合併有體溫過低的問題~ 不知道大家的經驗如何？

簡單可以將體溫過低分成四個等級；


1.輕度
32~35℃
一開始的低體溫會引起心搏過速、增加心臟輸出量、周邊血管收縮(皮膚蒼白)、顫抖、意識混亂等...

2.中度
28~32℃
體溫掉到這個程度，會開始嗜睡、呼吸變慢、心跳變慢...
當體溫小於32℃時，人體即失去發抖產熱的能力，且深部肌腱反射(DTR)消失。同時心室性心律不整的可能性上升。

3.重度
25~28℃
昏迷、皮膚水腫、瞳孔擴大固定、低血壓

4.生命危險
<25℃
呼吸中止、心跳停止

在處理上，應該積極進行中心體溫回溫(Rewarming)。體溫在32℃以下時，若是心電圖有規則的節律就不要進行CPR，因為摸不到的脈搏可能只是因為血管收縮，而CPR甚至是碰觸推擠病人反而可能促使心室顫動的發生。體溫在32℃以上才能安全的進行心臟電擊去顫。

回溫的目標設在 0.5-2.0℃/ Hour，可以分成：
1. 被動回溫 (Passive rewarming):
移除濕冷衣物，用毛毯蓋住病人並安置於溫暖的環境中，靠病人自己顫抖產熱的能力~只有在中心體溫超過32℃時才有效果~

2. 主動回溫 (Active rewarming)

A. 主動體外回溫 (Active external rewarming)
使用加熱毯(40-45℃)或浸於溫水中~ 外部加溫可能因為舒緩的周邊血管擴張的情形而引起血壓下降，同時應該給予輸液的補充 (記得加熱)~

B. 主動中心回溫(Active core warming)
I. 加溫的氧氣: 將氧氣加熱到40-45℃，插管的病人經由氣管內管給予的效果好~
II. 加溫的輸液：可使用暖血器(blood warmer)給予等張溶液，避免使用Lactated Ringer，因為乳酸代謝在低體溫時會受損~
III. 加溫的腹膜灌洗或肋膜灌洗術
IV. 透過血液透析或體外循環(Extracorporeal circulation)快速加溫血液

啦哩啦雜寫了一堆~ 全部都不記得沒關係，重點記得32℃！小於32℃病人就去抖抖抖的能力，所以要記得主動回溫！ 同時小於32℃心臟就容易亂跳，動作要輕柔，小心VT/Vf~

【三打數一安打的小意外】

　　今天早上餵完秘密早餐、把他丟到了遊戲室後，龍哥就讓準備好要上班的板桓先生跟秘密玩一下。由於這週末我們要跟娘家人一起去谷關旅遊，龍哥便先提前開始整理行李。

　　整理到一半看見一張兩年前過期的驗孕試紙，本來想一把丟了，但剛好想要上廁所的龍哥就想說別浪費、驗看看好了。
　　坐在馬桶上，龍哥看著漸漸暈開的試紙上先是出現了第一條線，龍哥不以為意。但因為求子驗過上百張的驗孕試紙，正在疑惑：「怎麼這條線那麼前面？」緊跟在後面的，竟然出現不可能的第二條線！！！！！

　　當下，拎杯都傻住了。心裡想的不外乎都是：「啊哈哈哈哈哈哈，幹拎娘啦！你媽的怎麼可能啊！！台汪難波旺～」剛好，此時門口傳來板桓先生要出門的穿鞋聲，龍哥驚呼地喚住他：「板桓！！！！」

　　板桓先生急急忙忙地衝來，龍哥當下一個後悔，因為我想要錄下他第二次當爸爸的反應啊他碼的！但為時已晚，板桓衝了過來問：「老潑，妳又咳到吐了嗎？」

　　龍哥猶豫了兩秒，拿出驗孕試紙、頂著一張超大藏不住的笑臉直對他笑。板桓先生愣住看著那張驗孕試紙、很得意地對我說：「哈哈！不好笑～妳以為我跟妳在一起十年，個性還這麼單純嗎？我不會被妳騙！！











哼哼，我才不是笨蛋～」

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貧果「媽呀你真的是個笨蛋」報導～

（現在龍哥手上只有一張過期兩年、出現兩條線的驗孕試紙，跟吃了一個禮拜的強效感冒藥。（壽司我上次月經該聽妳的話、吃藥前先驗孕的啊啊啊啊（自甩巴掌）
（今天還發生了很多事情，我們心情都很起伏。晚上，板桓先生會陪龍哥去看婦產科，過兩天再上來瘋人院報告後續。）