#我的門診手術保險能給付嗎?
#實支實付 買了就無敵?
#割包皮可以用保險理賠嗎 ?
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👨‍⚕️鳥科大的前言: 保險，在我的觀念裡，就是保障我因為意外生病時，還是能維持現在生活水平不會被影響到太大的一種方式。

隨著觀念的進步，大家越來越有買醫療險的概念。但保單百百種，大家知道應該如何挑選，才能不吃虧嗎？

#魔鬼藏在細節裡😈
你知道嗎，隨著醫療的進步，大概有60-70%的手術是可以用門診手術完成的，但你知道不是所有的實支實付保單都能給付 #門診手術 嗎? (門診手術：意指不用住院就能執行的手術)

今天鳥科大就用醫師以及自己購買保單的角度
帶大家來看實支實付型保單在門診手術是否能理賠的幾個重點：

1⃣ #是否涵蓋門診手術: 有些實支實付是只有給付住院病房費及手術費。
2⃣ 條文屬於 #列舉型 還是 #概括型 : 概括型範圍比較廣，若是未來有新的技術與耗材，也能理賠。
3⃣ 保單內容是否有227條款: 227這個神秘數字代表的是，只理賠『全民健康保險醫療費用支付標準』內第二部第二章第7節內的手術項目，若您的實支實付有這個條文，代表有些您以為是手術的手術，是沒有辦法理賠的。
4⃣ 實支實付是否可以 #副本理賠: 正本只有一份，若是想要多買幾份實支實付保單，也需要先張大眼睛看清楚是否能副本理賠。
5⃣ #手術費? #手術費相關費用? : 在目前的醫療費用中，最貴的不是手術費本身，而是手術衍伸的相關費用，像是：麻醉費、藥費、特殊材料費，大家在理賠之前需要先詢問清楚。

看了這麼多，是不是還是有點不清楚? 這篇文章很推薦大家移駕到網誌閱讀詳細內容。裡面有更多保險條文的案例及說明讓大家更加了解。

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最後提醒大家，鳥科學先生是從自己買保險的經驗以及跟自己較為相關的手術切入做討論，#若有問題還是詢問保險公司是最佳的方式 。

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這件事值得意外嗎?

其實，我很意外的是"很多人會對這件事感到意外"。

當一堆人都在羨慕這種外送業者收入很高(大都會甚至可能年薪百萬)時，卻沒有正確認識到其中的負面代價。

最一開始免不了老生常談。

那就是我在年輕時找工作的第一要件是"能不能在裡面學到東西?"

其次是"有沒有升遷機會?"

但，如果不能學到東西，那就算有升遷機會，我也不會考慮；因為除非那間公司是不會倒閉的那種企業，不然一旦結束了，接下來還是要靠自己，而除非你真的有學到技能(前線技術、管理或是帶到其他地方也能立刻上線使用的能力)，不然任你再高的頭銜，其他公司也不會照單全收。

在這種考量下我以前常換工作的原因常常是"這裡的成長空間將盡"，所以就算有幹部缺，我還是會離開("幹部"這種東西有試過就好，那是個"你有責任感就會幹到昏天暗地"賣肝缺。)

而回頭來檢視某幾個職業，就能知道我不會考慮去做的原因。

例如，保全、工廠作業員，還有新聞案例中的食品外送員。

不會選的原因不是因為"看不起"，而是它不符合我想學東西的條件。

工廠作業員可以是一種(跟廚師技能同類的)"技術"，一旦學會，在同一種工作類型裡面可以自由轉換；但廚師可以帶著基本技能(刀工、對食材處理的專業知識與職場文化熟練度)到另一個領域(不同菜式)學新的技術。

這部分，工廠作業員就不一定了，只要換公司、換產品、換機台、換SOP，那原先的技能基本上就沒太大意義。而對公司來說，大部分的生產線作業員是具備"可取代性"的，也就是說同個工作換誰來做都一樣，那他就可以在裁員時毫不猶豫的先把他們列入汰換考量。

保全員就沒甚麼好說的。

就是跟作業員一樣拿時間換薪水，只是能學到的東西更少，就是個幫忙指揮交通、登記出入的人形立牌(別以為保全員真的會有保全功用，公司會跟你說 : 如果有治安情事發生，請先躲好之後報警......因為你因公受傷，那是公司要賠錢給你跟住戶，警察因公受傷那是內政部的事。)

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而外送服務員呢?

大家就比較多討論了。

有人認為只要錢多就好，人家怎麼樣也是有機會年薪百萬...云云。

只能說這是個"笑貧不笑娼"的年代。

這句話的意思不是說外送員是個很低賤的工作(我也是基層工作的人)，而是說大家現在都認為"只要能賺很多錢又不違法"那就很好---好到足以讓大家效法與羨慕的那種好。

不知道從甚麼時候開始，大家開始用"不偷不搶"來做為討論一份工作價值的最終標準。

是的。他們討論援交、網路上裸露吸引斗內的直播主跟酒家陪酒的女士們就是這樣說的。

對我來說"靠勞力與智慧賺錢"+"合法"，是基本的條件。滿足基本條件後，才是脫貧、養家活口、學習成長，甚至是自我實踐等高階的人生目標。

但價值觀這種東西是因人而異的，也是不能強加的。

如果連大作家侯文詠都曾經在散文集裡面說"誰說人生一定要有出息"這類的話；那就不能非議某些人是抱著"不求人生有目標，只求有薪水，然後不工作時能在家裡躺整天"的心態在"度過"(而非經營)自己的人生。

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於是我們就不從"人生目標與成長"來討論這個話題；而單就"賺錢"來討論這件事。

顯然，這是個論趟計酬的行業，所以只要接的趟數多，收入就會高；而趟數要高，可能有幾個先決條件 : 路線計算精確，還要騎得夠快。

前者真的是技術跟經驗，後者那就是該人員在警察跟照相機的範圍以外的個人行為了......(好吧，好像也是技術跟經驗)

除此之外呢?

例如升遷跟學習的機會?

學習的部分，我不確定除了路線規劃跟騎車技能有可能變強之外，還有甚麼需要學的?

而跟這兩個技能有正相關的職業，以我貧脊的想像力大概也只想得到計程車或白牌車司機之類的運輸業；而後者目前的收入還沒有前者高(因為懶得出門買吃的人，絕對比要出門移動的人多很多)

所以除非他準備做食物外送員做到退休，進而在這個相對高的辛苦錢中找到退休的出路；不然，拿著最年輕有活力，且學習力最強的年紀去做這個，我想損失的除了時間，還有累積履歷(需要類似路線技能的工作可能不很多)跟學習職場技能的時間與空間。

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當然從短期規劃來說，我會認為這是一個不錯的工作。

例如，當學生時賺(很大一點)外快，又或是當兵前過渡時期的工作，或是一邊準備國考一邊接單等考量；甚至是存一筆錢做自己想做的工作(自己開店或攤子)，這就有點像是我之前跟某些出國打工旅遊的人聊天時所聽見過的。

是的。這有相對多的共通點 : 適合短期、可以賺到相對多的錢(只是工作場地不同，可能也沒出國那麼好玩)

但是很多出國打工旅遊的人都會對我說一個聽起來強而有力的理由 : 可以短期賺很大一筆錢(如果不是打到黑工的話)、可以出國遊歷，然後回來有一筆錢能做自己想做的事。

但事實呢?

大部分就是出去玩，然後英語能力沒甚麼進步(因為都跟講國語的混一起)，然後要不就是在當地就把錢花完，要不就是回台後花完，接著重複著一般大學畢業生的正常流程-----開始找工作------還是找差不多的、跟自己出國經歷無關的工作。

因為很多人都沒注意到一件事 : 我們的支出會隨著收入而改變，當你賺很多錢時，就會花很多。

但這也不是不行，人生是自己的，自己能決定跟負責就好；身為一個局外人，我只能看完了以後，然後不知道他們是"出去了以後無法照計畫進行?"，還是"本來就沒甚麼計畫，只是找個理由給自己壯行或堵住別人的嘴?"

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那外送員的升遷呢?

應該是沒有機會的，因為這就是雇傭制度，大家各做各的；公司就是給個平台來抽乾股，這種刀切豆腐兩面光手法，讓公司賺了個不沾鍋的方便財。

為什麼說他抽乾股?

基本上，外送平台業者就是既抽商家的費用，也抽消費者的費用；而且他們就是承攬契約，並非有僱傭關係的僱傭契約。

兩者的差別是甚麼?

雇傭關係就是老闆與員工的關係，員工出事老闆要負責，老闆也要給勞保、健保；但承攬契約就是我按照約定的把錢發給你，然後生死各安天命。

(你送得到，我給獎金；遲到超過一定次數，我會處分你；你出事了，是你自己倒楣或騎車不小心；客人吃出衛生問題了，那是店家的事.........)

也就是說平台業者很聰明地替三方搭建平台(買吃的、賣吃的、送吃的)，然後準備甚麼責任都不付。

如果這不是"抽乾股"，甚麼才是?

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另一個問題、也是很多人在討論的是 : 公司沒有給勞保，那為什麼外送員自己的商業保險在出事後也不理賠?

這些人基本上認知都有問題。(更難聽的話我嚥回去了)

商業保險分四種 : 壽險、醫療、癌症、意外。

如果直接撞死了，那壽險是會賠的；癌症險就不用看；如果撞到住院跟手術，基本上醫療險也會賠。

但爭議在意外險。

很多人認為騎車撞車是意外，那受傷為何不賠?

我可以告訴大家 : 別說受傷了，外送員被撞死可能也不會理賠。(運氣好是打折賠，例如100萬可能賠20萬)

憑甚麼?

就憑意外險的投保計算原則是"職業風險"。

簡單說，意外險把職業風險分成六類，第一類的是辦公室文書人員，就是坐著一整天，起身只是為了送文件、上廁所、買午餐。

開始有外出移動的行為就是二類；也就是說，越危險的工作就越出現在後面的類別，然後保費就會越貴。一般是4~6.5倍不等，也就是說同樣一百萬保額，第一類年繳2000，第六類可能就是一萬塊以上。

原因很簡單 : 因為職業越危險，保險公司理賠機率就越高，(還記得我之前在某貼文裡寫道的收支平衡原則嗎?)

換個話說，如果你是第一類安全工作者，結果跟開砂石車的繳同一個保費，你服氣嗎?(你繳四十年沒事，他可能繳兩年就領一百萬了................)

也就是說，如果你是以第一類的學生身分或辦公室人員的身分投保，繳了第一類的保費；結果你去做第五類的危險工作，然後出事了。

如果你是保險公司，你賠不賠?

賠?那你很有良心。

那就比照保險法來辦理 : 如果你繳第一類的保費，結果從事第五類的事情而死亡，保險金可以依照比例來折算回去。

也就是說，原本你要繳500塊保費，但只繳了100塊，那出事以後，保險金就是按照五分之一來發(投保200萬只理賠40萬的概念)

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然後大家就跳腳了，大罵保險公司無良。

甚至看過某留言有人說 : 保險公司故意把字寫的小小的，讓人看不清楚，然後出事了再從裡面找縫卸責.................這種垃圾話。

我就問一句 : 你投保後有沒有拿到保單，你自己看過沒有?

事實上，要保書就是A4大小，裡面基本上不會寫保單內容，都是個人資料跟各種告知；也就是說，他認定你真的知道保險內容才寫的買賣契約。

但後來拿到的保單字體正常，還能讓你看十天再決定要不要退錢(而且是全額退，逾期還會賠利息)

結果一堆人不看，然後留這種留言？

不然業務員到你面前用唸的，你會專心然後聽懂嗎？

#也是不會啦

不高興不要保，所有風險盈虧自負，就沒人好牽拖了。

要搞清楚自己買了甚麼保險，才能討論保險公司有沒有履約；所以強制險不理賠營業行為也是正常的，因為你的保費裡面沒有包含商業營業行為。

就像是快二十年前，我同事真的遇到客人問他為什麼每年繳了快二十萬保費，結果他生病住院沒有理賠；因為他買的是儲蓄險。

儲蓄險理賠只有三要素 : 期滿、死亡、全殘(保險把全殘視同死亡)。

理賠很簡單，三者擇一即可；除此之外一概不理。

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再說回外送員沒理賠的事。

這件事有兩個解法。

一是勞檢局介入後確定兩者有僱傭關係，然後兩個外送平台就要自己請員工了。

但也會有反解法 : 這會增加他們至少幾倍的成本，所以他們一定會想辦法撇清。

二是外送員自己要去買商業保險，而且要把意外險的職業類別寫清楚，付你該負的保費(另外建議把實支實付買高一點)

這也會有反解法 : 就是保險公司可以因為這個職業的風險屬性太高，而直接拒絕承保(特技演員、動作替身、潛水員、煙火操作人員等特殊且超高風險的行業，他們一樣拒保)

如果是真的，那外送員們就是自帶天命、乘著時運，然後把敏捷技能點高一點，之後拿命去拚吧。

但我認為，可以透過更有意義的方式來年薪百萬；又或是，至少要死也不要死得輕如鴻毛吧?
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#江湖在走_保險要有
#如果不能拿明朝的劍斬清朝的官
#就別問為什麼繳個人風險類別的保險不理賠營業行為

#以為年薪百萬不用付出風險跟代價？
#想躺著賺也都要防性病吧

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不要講什麼實支實付可以讓保戶賺錢這種屁話，有心要詐保的話，意外險跟意外實支不是更容易？ https://savingking.com.tw/blog/post/hnrb_jr_rj1_xhr_has
詐領保險金出狠招 保險公司年冤賠33億
「金手指」、「斷掌」等詐領保險金案層出不窮，更有不肖者善於利用台灣和中國往來頻繁，卻查證困難的弱點犯案，使保險詐欺冤賠居高不下。壽險公會統計，2017年詐保金額即高達33億元，令人咋舌。
謀殺6親人 陳瑞欽槍決伏法
詐領保險金手法多元，最令人髮指的是殺害親人、妻兒的詐保案。其中又以震驚社會的「殺人魔」陳瑞欽為詐領保險理賠金3,800萬元，竟連續謀殺2任妻子、親生子和養子3人和女友共6人，令人匪夷所思。
陳瑞欽由於好賭成性，簽賭六合彩多次失利，積欠大筆債務，遭到暴力討債，竟萌生謀殺妻兒的邪念，詐領鉅額保險理賠金。
陳殺人詐保手法包括，趁前妻曾女不慎在浴室滑倒腦震盪住院，將她從病床上拖下來，以頭重擊地面數次，謊稱是從病床上跌倒，顱內出血死亡。也假意管教15歲養子將他打傷跌倒住院，探病時，抓養子頭顱撞擊病房水泥牆傷重死亡，又對外宣稱是跌傷不治等。陳殺人兇狠行徑，被稱為「殺人魔」。
2013年4月19日，前法務部部長曾勇夫簽署執行令，陳瑞欽終於被槍決伏法。臨刑前還頻頻抱怨，認為自己不該被處決。

自殘斷指 保險公司免賠
最近幾年，最有名的傷害保險詐騙案，以「金手指」莫屬。法界指出，意外斷指是意外保險理賠最低的殘廢等級，詐保難度不高，且不致對生活、工作造成太大影響，司法實務上，此類案例並不少見。
吳姓保險業務員自稱意外斷指，他向法院提告宣稱，8年前到中國河南省相親期間，與相親對象王女剁雞肉時，不慎剁斷自己左手拇指與食指，向3家保險公司申請理賠共1,776萬元被拒，請求法院判保險公司應理賠。
但3家保險公司辯稱，吳男僅去中國相親6天，出發前卻向多家保險公司異常投保共5,000多萬元旅行平安險，且行前已負債200多萬元，顯有詐保動機。另其斷指部位是左手拇指與食指「沿關節面垂直切斷」，與意外造成的傷口斷面不符，恐有自殘詐保嫌疑。
一審認定吳男斷指純屬意外，判富邦等3家保險公司應全數理賠；但3家保險公司上訴後，高雄高分院依成大附設醫院及法醫石台平鑑定結果，認定斷指為吳男「自殘」行為，逆轉改判3家保險公司勝訴免賠。
司法實務發現，詐領保險金案中，除了以「自殘」方式，如剁手指、斷掌、手臂，甚至挖眼珠來詐騙保險金外，製造假車禍、縱火、買死亡證明詐領保險金，甚至有為詐領保險金殺害遊民等案，花招百出，防不勝防，用「道高一尺，魔高一丈」來形容保險犯罪案應是再貼切不過了。
因此，防堵保險犯罪不啻是保險業不可忽視的要務之一。金管會保險局最近特別列出七大疑似保險詐欺態樣，要求保險公司提高警覺，包括保戶隱匿重要資訊或不實揭露，而遭到拒保、拒賠等。
2019-07-15 05:30 記者楊國文／專題報導
https://ec.ltn.com.tw/article/paper/1303357
重複購買意外險 詐保風險高
針對詐欺集團、不肖民眾無所不用其極想要詐騙保險理賠金。前特偵組檢察官、律師張進豐指出，保險公司防止受騙之道，須查明，投保前健康檢查及病歷調查有無落實。另外，當事人向多家保險公司重複投保，或金額很大，都須特別小心，甚至拒保；律師林曜辰指出，第一線的核保人員非常重要，理賠、業務員也要一起努力，只要發現有違常理的任何蛛絲馬跡，都可能避免被騙。

落實病歷調查 找詐保蛛絲馬跡
張進豐以擔任廿多年檢察官經驗指出，很多要保人心存詐欺意圖，投保前，其病歷和健康檢查就不確實，甚至虛假、鑑定不實，而部份保險公司業務員為拚業績而便宜行事，一旦出險（即申請理賠）後，才衍生不少保險糾紛的官司。

張進豐舉例，例如某男子一隻眼睛已看不到，故意到醫院開診斷證明，若未確實檢查或有其他原因，而開立出不實的診斷書。此男子投保後，立即要求保險公司給予重傷害給付，保險公司認為其中有詐，就發生詐保訴訟。

此外，張進豐也認為，同時向多家保險公司投保、保額又很大的保險案，「風險太大了」，極可能出現詐保情事。業者應非常審慎查核，他建議可以拒保因應，防止被騙。至於業者間，應建立資訊交流管道來因應。

林曜辰也表示，若保險人向多家保險公司重複購買意外險，雖然每家保險金額僅數百萬不等，但加起來常多達數千萬元，詐保的可能性不小；另外，火災險案中，若工廠營運不佳，價值不高，對方卻要投保工廠數倍價值的保險，此時即須嚴格審核，很多保險公司為保險起見，寧願不接此保單。

林也說，明顯違常之處可阻止詐保案發生，如重要核保事實被刻意隱匿或不實揭露，就是其中之一。林指出，保險契約中有一項「告知事項」，依規定必須據實以告，否則詐保的可能性不低，若出險時被查出說謊，保險公司是有權拒絕賠償。
2019-07-15 05:30（記者楊國文）
https://ec.ltn.com.tw/article/paper/1303358
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