➥【接種COVID-19 mRNA疫苗後發生急性心肌炎的病例分析】：美國杜克大學醫學中心分析院內2021年2-4月間的7例心肌炎病例，其中有4例是發生COVID-19疫苗注射後。
　
4位病患都是在接受第二劑mRNA疫苗後1至5天內發生心肌炎，其中2位接種Moderna疫苗，2位接種Pfizer/BNT疫苗。3位是年輕男性(36、23及24歲)，1位是70歲女性。
　
4位病患主訴均為嚴重胸痛，3位同時出現呼吸急促症狀。住院相關檢查顯示心肌指數(troponin)上升、心電圖ST段上升，心臟磁振造影出現典型心肌炎變化，包括局部心肌收縮異常、打藥前的T1、T2影像訊號增加及顯影劑延遲增強(late gadolinium enhancement)現象。整體而言，符合心肌炎的診斷。
　
由於病人沒有出現呼吸道病毒感染的前驅症狀，過去也未曾罹患COVDI-19，加上此次常見的呼吸道病毒及SARS-CoV-2檢驗均為陰性，因此並未找到可解釋的病原或病因，也排除與COVDI-19後的多器官發炎症候群(multisystem inflammatory syndrome)相關。
　
在治療方面，4位病患都接受保守治療，包括非類固醇類消炎藥物(2位)、秋水仙素(2位)及類固醇(1位)，症狀均快速改善，未出現心律不整或心衰竭等併發症，住院2至4天後即順利出院。
　
截至2021年4月底，在杜克大學醫學中心周圍的6個城市中，已有561,197居民接種完兩劑新冠疫苗(99.1%為mRNA疫苗)，顯示疫苗後發生心肌炎的比例極低。不過，此研究並不能確定mRNA疫苗與心肌炎的因果關係，仍待未來研究釐清兩者間的相關性... 完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2675/ ( 財團法人國家衛生研究院 吳綺容醫師摘要整理)
　　
📋 JAMA Cardiology - 2021-06-29
Patients With Acute Myocarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination
■ Author：Han W. Kim, Elizabeth R. Jenista, David C. Wendell, et al.
■ Link：https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2781602?resultClick=1
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/07/20
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署

#心肌梗塞的心電圖診斷

急性心肌梗塞在心電圖上最早出現的是鄰近兩個導程的超急性對稱型T波幅度升高(hyperacute T change)，緊接著是ST波段上升。

J點 (J Point): QRS波的終點與ST波段起始點的交界點，即為J點，是用來決定ST波段改變的大小的基準點。

依據2018 MI 定義，心肌缺氧的心電圖都需要出現在同組群(contiguous)兩個導程上，才能符合診斷。例如對大於40歲男性而言，V2之ST上升 >0.2 mV，V1>0.1 mV，則符合心肌梗塞的診斷。但如果是男性其ST上升只出現在V2,V3，且 >0.1 mV，及<0.2 mV，結果是正常的。如果是女性， V2, V3 的ST上升<0.15 mV，亦是正常。

#病理性Q波(Pathological Q wave)

無LVH 及LBBB之前提之下，先前的心肌梗塞的Q波(亦即病理性Q波)，其特點如下：

1. V2–V3的Q波 ≥ 0.02 秒，或V2及V3出現QS波
2. 在I, II, aVL, aVF 之Q波 ≥ 0.03秒，深度 ≥ 1mm
3. Q波出現在V4-V6之同組群任何兩個導程(I, aVL；V1–V6；II, III, aVF)
3. V1-V2的R波 ≥ 0.04秒及R/S >1，及同向的T波變化(無傳導阻滯情況下)

Q波的意義：

1.Q波可以是心肌纖維化而產生，而沒有冠狀動脈疾病。
2.心肌受損後，數分鐘至小時後出現的Q波意味著心肌壞死。
3.急性心肌缺氧早期，或急性心肌梗塞立即實施血管再通暢治療，都可能出現短暫的Q波。

#LBBB患者的心肌梗塞心電圖

在所有因急性冠心症就診的病人中， 心電圖呈現LBB者約佔2%。這些人通常較多為年老、女性、有心臟病史、高血壓與心衰竭。長期追蹤來看，心電圖呈現LBBB且疑似AMI的患者，統計起來有較高的major adverse cardiac events (MACE) 比率。

LBBB患者的心肌梗塞心電圖
Sgarbossa Criteria (1996)

(1)任意導程出現同向 (concordant) 的ST elevation ≥1mm (最重要)，
(2) V1, V2或V3出現ST depression ≥1mm，
(3)任意導程出現反向 (discordant) 的 ST elevation ≥ 15mm，
Sgarbossa Criteria第3條件比較爭議，敏感度與專一度不足信賴。Dr Smith SW在2012提出改版。原來的第三要件：任意導程出現反向 (discordant) 的 ST elevation ≥ 5 mm，改為ST上升/S波深度≥ 25%

Smith-Modified Sgarbossa Criteria (2012)
(1)任意導程出現同向 (concordant) 的ST elevation ≥1mm，
(2) V1, V2或V3出現ST depression ≥1mm，
(3)任意導程出現反向 (discordant) 的 ST上升/S波深度≥ 25%

2018 ESC/ACC/AHA提出的更簡化：
任意導程出現同向 (concordant) 的ST elevation ≥1mm，即可診斷LBBB患者的心肌梗塞

#AMI
#ECG
#LBBB
#Pathological_Q_wave

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〈主動脈剝離說明--2〉

3.主動脈剝離會有什麼症狀?聽說發作時是撕心裂肺的劇痛，患者會瞬間失去意識嗎?

急性主動脈剝離是因為血管內壁被撕裂開來，

所以典型症狀就是從前胸痛到後背，

劇烈、撕心裂肺的痛。

但不是每個急性主動脈剝離的病人都會出現典型症狀，

有15%的病人沒有胸痛的表現，

而是昏倒或出現中風的症狀，

還有一小部份的病人是肢體無力、冰冷。

急性主動脈剝離是急診可能會出現醫療爭議的疾病。

大家可能會覺得驚訝，

不是胸痛就要想到急性主動脈剝離嗎?

但在急診急性胸痛有非常多的鑑別診斷，

其中最重要的疾病是急性心肌梗塞。

很不幸的，

急性A型主動脈剝離也可能剝離到冠狀動脈，

造成心肌梗塞的表現。

所以心電圖會有ST段上升，

心肌酵素也會升高(代表心肌受傷)，

就會被當成是急性心肌梗塞來處理，

給予大量抗凝血劑，

緊急被送去做心導管，

然後才被發現其實是急性主動脈剝離。

根據新聞報導的內容，

江丙坤先生在急診放了葉克膜後，

送去做緊急心導管，

後來發現是主動脈剝離才被送去手術。

他的狀況就如前面所說明的可怕情形。

另外有一部份的病人表現像中風，

患者突然就陷入昏迷，

或是半側忽然無力。

這是因為剝離的血管內膜影響到往腦部的血流，

所以病人臨床上的各種徵象和症狀就是中風。

病人會被送去做緊急的腦部電腦斷層，

結果會看不到腦部出血而被診斷缺血性腦中風，

因此被給予血栓溶解劑。

病人會因而被延遲緊急手術的時間，

可能就在這段期間主動脈破裂死亡，

或是後續緊急手術時會因血栓溶解劑而非常難止血。

我相信大家看到這邊，

應該也會全身冒冷汗。

如果在急診值班遇到以上兩種狀況，

那不就完蛋了。

所以我建議遇到懷疑急性心肌梗塞或缺血性腦中風的病人，

多測一項四肢血壓，

如果有差異大於30mmHg的病人，

務必要想到有可能是急性主動脈剝離。

4.急性主動脈剝離有前兆嗎？

沒有，

一旦內膜突發破裂剝離就發生了。

但通常是病人突然急遽升高的時候，

例如發怒、喝酒或是性行為等等。

所以古代說的馬上風，

可能有一部份是發生急性A型主動脈剝離而死亡。

5.主動脈剝離的原因？先天性的組織異常？和高血壓或其他心血管疾病有關聯性嗎？哪些人是主動脈剝離的高危險群？

前面提到急性主動脈剝離是血管內膜破裂，

所以主要的原因是血管不健康。

血管不健康又可分成先天和後天。

先天的問題是結締組織比較弱，

所以承受血壓的能力比較弱，

最典型的疾病就是「馬凡氏症」。

「馬凡氏症」大多高瘦，

手長腳長。

劉備手長及膝，

可能就是「馬凡氏症」。

這族群的病人通常會有「蜘蛛指」，

手指也很長，

可以用一手的大拇指和小指圈住另一手的手腕，

或是大拇指彎曲會超過手掌邊緣，

大家可以自己試試看。

另外會在很年輕時就有高度近視，

這也是因為結締組織拉不住水晶體，

水晶體往外側偏移而引起。

但「馬凡氏症」最可怕的合併症就是心血管疾病，

除了急性主動脈剝離，

還可能出現二尖瓣膜脫垂而引起重度二尖瓣膜逆流，

以及在年輕時就主動脈根部逐漸擴大而破裂。

之前國際上有一些運動員比賽中猝死，

就是因為這個「馬凡氏症」引發主動脈破裂。

所以這類病人要定期追蹤心血管的狀況，

提早接受手術治療。

後天因素造成血管不健康比較常見，

包括感染(例如梅毒)、高血壓、高血脂、糖尿病等等造成粥狀動脈硬化，

血管失去彈性，

血壓一旦竄升，

血管就承受不了。

門診常常會遇到病人說，

我現在身體沒有不舒服，

我不想吃血壓、血脂或血糖的藥物。

其實吃這些慢性病的藥物，

並非為了不舒服，

而是為了避免之後出現像急性主動脈剝離、心肌梗塞、中風這類嚴重的併發症。

所以如果有家人或朋友拒絕規律服藥，

請幫忙勸說一下，

感謝!

PS1. 下一篇會談目前的治療

PS2. 祝大家新年快樂!健康平安!