英國生產全記錄- 三天三夜催生心有餘悸血淚史（下）

剛剛英國政府的Crisis Team 打給我，本來要來家訪我。我回答她其實我覺得Crisis Team無法幫助我，我只是因為在英國個人體驗的生產經驗太慘。

當天因為生產創傷，加上長久折磨身心自體免疫疾病「肉芽性乳腺炎」（乳房專科醫生說堪比癌症折磨人的非一般乳腺炎），醫院把我轉診給政府部門社福單位介入，我講到整個生產經驗講完之後，對方聽到居然不可置信，說我可以「投訴醫院」。並且幫我轉給法律團隊說可以幫我投訴，這樣為了確保國家能提供更好的服務，必須傾聽人民的意見。

我回答「這一切醫療都是免費的，我不想再花時間去追，我現在要專注復原，而且感謝主我雖然雙奶開了五個洞，流血流膿滿目瘡痍，吃了多少抗生素但至少寶寶平安誕下來，我之後還要依靠醫院他們照顧我好幾個月。」

社福單位幫我打了幾通電話後後回覆我「這裡是英國，你是納稅人有權使用好的服務，不會因為你投訴就對你不好或是不診治妳，妳剛剛說的一切生產經驗真的是無比可怕，我會幫妳關這邊的案子，但我幫妳轉去advocacy 團隊，他們可以協助你投訴，如果你願意的話。」

掛上電話，我腦中一片混亂，浮現的還是那個差點從產檯上鬼門關前撿回性命的自己。

9月2日當天上午七點，距離跟我「預約好了9/1號早上9點催生」整整隔了近一天！這一天我和奶爸都沒有闔眼⋯⋯到產房的時候，我哭求他們讓我睡一下，幾個小時也好，讓我有力氣能分娩。他們說要等醫生點頭開藥給我，我全身因為兩晚沒睡心跳飆到120，對於中度心臟病患者如我來說，是極大的身體負擔。

在產房的我，一直都是在掉眼淚的狀態，醫生才開了半顆鎮定劑給我，說一小時後再睡不著再吃半顆，從早上7:00進產房，拖了時間到中午十二點我才睡著，我睡了三小時後起來，下午三點，三點我開始準備催生。

先前婦產科醫師看著我的心臟病史和自體免疫疾病，答應我的「直接打催生點滴+不用等開指直接打無痛」，到了產房「全部翻盤！」

醫生答應我的事，助產士沒有跟進，還是按照他們原本的規定，「先塞凝膠等六小時，再塞第二顆自然陣痛到開兩指才能打無痛分娩」

晴天霹靂⋯⋯

不管免費與否，婦產科醫師評估我的身體狀況就是「直接打無痛不用等開指和直接打催生點滴」為什麼答應的事情全部在產房中變調了。婦產科醫師讓我催生是有原因，讓我特殊處理也是因為我的病史。

但我人在產房，又能怎樣呢？9/2號下午開始，塞了凝膠，我開始感受陣痛，用了笑氣加嗎啡口服藥，還可以忍受，六小時後只有開了一指。

助產士手伸進去撥開一些黏膜後說這樣會幫助更快開指，的確是這樣，我的陣痛開始變得完全無法忍受，不知道過了幾小時，人生第一次覺得好想死，痛到無法忍受，心臟快喘不過氣，無法呼吸…… 助產士此時幫我打了嗎啡針，大概持續了兩小時有效。

時間來到9/3號凌晨3:50，我基本上已經無法呼吸的狀態，心臟劇痛，我跟奶爸說如果我死了，你一定要好好照顧兩個孩子。奶爸趕緊緊急呼喚值班的助產士，原本照顧我的助產士去休息了，她終於看到我臉色不對趕緊叫麻醉科醫生來。

麻醉科醫生一看我的檔案，第一句話「你有心臟病，陣痛對妳心臟負擔非常大，妳應該一開始就打無痛的。」

我當時超想死的，我就說了「為什麼我的醫生答應我一開始打無痛，助產士卻讓我在這邊痛了十幾個小時，重點是我48小時沒睡，我覺得我真的會心臟衰竭死掉⋯⋯」

麻醉科醫生用最快的速度幫我上無痛分娩，感受不到陣痛後，之後我基本上是昏厥的狀態。

眼睛睜開已經是9/3天亮了，助產士叫我開始Push，我當時完全沒力，奶爸一直用冰毛巾敷我臉把我叫醒，我基本上閉著眼push一個多小時，直接放棄說剖腹吧⋯⋯救我的寶寶……

這時候，有人按下緊急通報，所有的助產士全部衝進來，醫生們也衝進來，我眼睛快睜不開，覺得就要剖腹了。醫生緊急拿工具把我的產道擴到最大，把我的寶寶吸出來。

寶寶出生，那一刻我用盡身上最後一點腎上腺素，奶爸拍了我和寶寶的合照，之後我吐了三碗半醫院給的嘔吐盆。

我就暈過去了，起來後，已經是下午三點多了…

還好我活著！還好弟弟健康！除了他頭因為被夾出來血腫之外，是個健康的寶寶。

三天三夜的個人在英國生產經驗，算是從鬼門關前走一回。後續的照護我覺得比我想像中的好，我再另外分享，不管醫院人員對我再怎麼好，這個生產經驗太可怕了。

兩個點：第一，為什麼預約好的9/1號早上9點催生會拖了整整22個小時才進到產房。第二，為什麼婦產科醫生和麻醉科醫生都說我的紀錄應該是可以一開始就上催生點滴和不用等開指就上無痛，英國這邊助產士卻一直堅持「自然」呢？自然是很好，如果你身體是健康的狀況下。

但我的狀況是身心備受折磨數月，自體免疫疾病加上心臟病高風險，怎麼能跟一般正常健康的人相比呢？

話說回來，剛剛我在電話中和政府社福團隊講完我的經驗後，我全身還發抖大哭，她在電話中說我這個是創傷症候群，必須幫我找諮商和強烈建議我投訴，目的是為了確保未來健康狀況不好的孕婦能有更多的醫療資源和支持。

#產後免疫系統大崩壞全身發紅發疹又癢又痛
#領了一大袋藥回家展開漫長的身體復原工作
#每個人身體狀況不一樣運氣也不一樣
#英國生產個人經驗血淚史

圖為奶爸回到家後會跟弟弟睡客廳幾個月，讓我能好好休養直到我自體免疫完全復原為止。

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

因敝診所院長陳醫師有做胃腸鏡，因此來看腸胃問題的病人佔很大一部份～
一如往常 門診走進一位近90歲爺爺來看腹痛～
爺爺主訴肚子度度（台），理學檢查做起來主要是上腹部不適，但爺爺並沒有明顯腹痛的情形。
看爺爺👴🏻臉色有點蒼白，翻開結膜發現非常蒼白😨 擔心爺爺是否有貧血，進一步詢問：
👩🏻‍⚕️：大便有黑黑的嗎？（大聲講台語
👴🏻：有時候啦～（台
👩🏻‍⚕️：會覺得很累，走路會喘嗎？（大聲講台語
👴🏻：走路當然會喘啊～全身都不舒服啊～（台
有時候長輩真的很難問診🥲 還是擔心爺爺有貧血，所以幫爺爺抽血驗血色素💉

➡️今天血色素報告出來只有5.5❗️（男性血紅素值<13g/dL即是貧血），趕緊回電給家屬請他們帶去急診輸血並且查出貧血的原因～
人的潛力真的無限，爺爺自己走進診間，嗓門也很大，結果血色素這麼低😓可見應該貧血好一陣子了😓我記得走著進來，抽血我看過最低的血色素大概是2左右😨是在打化療的大小孩，血抽起來都是稀的⋯😰
腹痛真的是我覺得很容易埋藏各種地雷的主訴🥲
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🩸#貧血🩸
👉🏻症狀：頭暈、臉色蒼白、倦怠感、體力變差、運動耐受性變差、心悸、呼吸急促、頭痛、手腳冰冷等等。
👉🏻診斷：抽血檢驗💉：血球數、網狀紅血球、血液抹片、血清鐵、血清鐵蛋白、 運鐵蛋白 、維生素B12、葉酸等。
👨🏻男性正常標準為13.4-18 g/dL、
👱🏻‍♀️女性正常標準為11.8- 16 g/dL。
貧血又可以按照血球大小（MCV ，平均血球體積)分為
☑️ #小球性貧血 （MCV<80)：缺鐵性貧血、地中海型貧血、慢性疾病造成之貧血。
☑️ #正球性貧血（MCV:80-100)：慢性疾病造成之貧血、骨髓疾病、溶血性貧血、出血。
☑️ #大球性貧血 （MCV>100):葉酸、維生素B12缺乏;、肝臟疾病、骨髓分化不良症候群等。

哪些人容易會有貧血的高危險族群呢？
✔️貧血家族史
✔️經血較多的女性
✔️長期吃素者
✔️懷孕或哺乳期婦女
✔️藥物濫用
✔️肝腎功能不佳者
✔️消化道疾病
✔️癌症病人做過化療或放療者

有貧血的問題最主要是 #找到病因並進行治療，根據病因的不同治療方式皆不同～若放任不管，因為心臟🫀需要代償做功增加，最後可能會導致心衰竭😰

➡️爺爺的MCV是96fL，是正球性貧血，合併上腹痛及黑便，合理推測是消化道出血引起的貧血，一般是先輸血穩定生命徵象再處理病因，感謝急診及醫學中心的後線支援幫忙照顧爺爺🙏🏻

#佳鴻診所

甲狀腺亢進 專題 － 馬珮珊醫生@FindDoc.com
資料來源：http://www.FindDoc.com

背景：Yvonne最近發現頸部有一硬塊，失眠緊張，怕熱及多汗又不斷手震。經驗血及抽組織後，發現甲狀腺素過高。Yvonne想知道藥物能否醫治甲狀腺素的問題。

(一) 甲狀腺素過高和過低有何分別？成因是什麼？還有什麼病徵？0:32

(二) 什麼人士較大機會患上此病？甲狀腺疾病會否遺傳？3:58

(三) 藥物能否有效地醫治甲狀腺素的各種問題？5:01

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