如何預防施打COVID-19疫苗後猝死? - 心臟科醫師觀點

台灣地區自今年三月開始施打疫苗，6月15日開始施打75歲以上長者及長照機構居民、洗腎患者等。各縣市前三天都由80-87歲以上者開始施打。由於打完疫苗後第一天有10多例猝死個案，導致第三天施打率急速下降。三天總共出現27例猝死。這些猝死個案，多數年紀大，有慢性病，都在打完疫苗後二天內死亡，其中有二例，經過解剖都有「阻塞性冠狀動脈病」，含一例有「急性心肌梗塞」。

〝猝死〞是指突然發生症狀，然後在一小時之內死亡，可能原因很多，包括心因性，主動脈剝離，肺動脈栓塞，腦出血等，其中以心因性之「心室纖維顫動」最常見、最難救，需要馬上做CPR(心肺復甦術)及電擊治療，否則回天乏術。而發生心室纖維顫動最常發生在冠狀動脈心臟病病人。
這幾天發生的27例施打AZ COVID-19疫苗後猝死個案，年齡在60-97歲間，中數年齡為84歲，平均83.2歲。他們大部分有慢性病，如三高，腎臟病，腦部退化疾病等。打COVID-19疫苗會不會引起猝死，目前無足夠證據說二者有直接相關性，即使解剖也不能知道真相。因為解剖後他們可能告訴你，這些猝死者有心血管阻塞，甚至急性心肌梗塞。但不會告訴你「打疫苗」是否為造成急性心肌梗塞這顆未爆彈爆炸的「導火線」或「火柴」。
對於高齡者打COVID-19疫苗後短時間內多人過逝，大家都不願意看到。這現象發生的原因，恐怕無法釐清。可是是否可以設法避免? 做為心臟科專科醫師，我認為以下現象是可能的。我設想的劇本是:這些長者因為年齡大，長期有三高慢性病或抽菸，導致血管有「粥狀動脈硬化」，甚至有嚴重狹窄。在炎熱天氣下，長時間等待，對體弱的長者是很大的壓力，加上施打疫苗後引發的免疫反應，影響到已經狹窄的血管內皮細胞及血管壁，導致血管痙攣、血栓形成，而引發急性冠狀動脈心臟病發作，若引起心室纖維顫動，就會造成猝死。依此劇本，提出解方如下:
如何預防施打COVID-19疫苗造成猝死?
一、由醫師評估「十年內得心血管疾病(ASCVD)的風險」: 利用美國心臟學會的App軟體-「ASCVD Plus」，輸入「年齡」、「性別」、「人種」、「血壓」、「膽固醇濃度」、「抽菸與否」、「是否有糖尿病」等即可得到十年內得ASCVD的風險。若≧20%，屬於高風險，就要小心。若已經有過粥狀動脈心臟病，例如狹心症、心肌梗塞，或梗塞型腦中風，也屬高風險型。以上這些長者，可以考慮暫不施打疫苗， 或在施打疫苗後須由旁人細心照顧至少48小時，若有心臟不適，趕快送醫。
二、75歲以上長者施打COVID-19疫苗，可以更體貼，讓他們在沒有壓力的舒適環境施打，減少生理及心理上的壓力。這一方面相信各地方政府已在執行，也會越來越好。
三、若長者因為怕有猝死副作用而不打疫苗，可由同住家人全部優先施打疫苗，有「群體保護力」，也可以保護長者。

站在公共衛生的立場，施打疫苗當然利大於弊，但是站在高齡者或家屬的立場，若不去打有可能不會在2-3天內過世。目前高齡者施打COVID-19疫苗，短期內死亡率的確偏高，其機轉為何及那些廠牌的疫苗較適合高齡者施打，仍有待臨床研究給于答案。為今之計只好謹慎上。
（侯榮原 醫師 110.6.19)

#新冠疫苗注射猝死

#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

#AMI
#cTn
#Ischemic_Chest_Pain

拔罐的原理

拔罐是把一個罐子裡面的壓力降低後，讓罐子吸附在筋絡、穴位或是身體不舒服的地方，讓那個地方充血、瘀血或是起泡。
罐子有大有小，小的大概像 shot 杯那樣，大的也有比拳頭大些的。利用燃燒或是抽氣的方法降低裡面的壓力，就可以吸附在皮膚表面。他會把你的皮膚和肉往罐子內吸進去，這樣的力量會讓那個部位的微血管充血，或是充到破裂。這個就是你看到拔罐後的皮膚上深色圓形。

拔罐的功能

促進血液循環、增加新陳代謝：罐罐把你的皮肉吸起來，產生充血、瘀血、血管擴張，可以讓血液循環加快。有時拔罐也會讓你出汗，加上血液循環可以增加新陳代謝。
提高免疫力：微血管破裂後產生的溶血現象，會加強免疫系統的吞噬作用。
舒緩局部問題：譬如你上背有因為發炎、壓迫等原因造成肌肉、筋膜的組織缺氧、沾黏、痙攣，可以利用拔罐來加強局部循環來舒緩問題。
紓解疼痛：罐罐裡的負壓，會拉扯皮膚，皮膚底下的淺層肌肉、筋膜也會被一起拉扯，加上剛剛提到的促進血液循環，可以舒緩一些軟組織的疼痛、痙攣。
整體來說，拔罐算是一個安全、有效的治療手段。透過物理性的放鬆，可以解除肌肉與筋膜的緊繃、促進局部循環。有助於舒緩肌肉僵硬、酸痛，增加肌肉與關節的活動度。適合處理疲勞、高強度運動後的肌肉緊繃問題。這也是為什麼許多 NBA 球員、運動選手喜歡拔罐的原因之一。

拔罐小建議

拔罐一次建議五到十五分鐘，不要太久，太久可能會造成瘀青、水泡、潰傷、組織壞死等後遺症。

也建議不要太頻繁拔罐，至於多久算頻繁目前倒還未有一個公認的說法，大多還是要看每個人的身體狀況而定，所以請詢問你的中醫師、治療師、推拿師等等。

拔罐應選擇肌肉豐盈且沒有毛髮的部位，例如肩胛、腰部、背部、腹部等地方。拔罐時姿勢要舒適，常見的是坐姿、平躺、側臥或趴著。同時拔罐的手法要輕，需要避開心臟、腋下、鼠蹊部等血管或淋巴管密集的地方。

文章出處：



拔罐的禁忌症

如果你有以下問題，請勿拔罐：

心臟病
血友病
有全身浮腫症狀
全身皮膚病或局部受損，例如皮膚過敏、潰瘍、破裂。
極度衰弱、消瘦、皮膚無彈性者
高燒不退、抽慉、痙攣者


拔罐後的皮膚顏色

在中醫的觀點中，拔罐後的皮膚顏色代表著身體不同狀態，或是可能有疾病存在。

紫黑色：供血不足、有積寒。
紫色並伴有黑斑：氣血不暢通。
紫點並有深淺不一的塊狀：風濕。
鮮紅而顏、局部發熱：陽症、熱症、實症、熱毒熾盛、體質陰虛、火旺。
紅而暗：血脂粘稠、血脂高、供血不足。
瘀斑或血泡灰白、色淡：虛寒、濕邪。
皮膚微癢：風邪、濕症。
水泡、水腫、潮濕：寒症、濕氣盛。
罐中有水珠者：寒濕重。
紫紅、暗紅：陰症、寒症、血鬱。

文章出處：https://blog.easepain.tw/huang-kuan-wei/cupping-therapy/