老朋友應該已經看過這一篇，但最近出現太多讓人感傷的猝死新聞了....。
🔏依據統計，台灣年過35歲的成年人中，心因性猝死盛行率約0.1~0.2%。
📈全台每年約23000人因此喪命，平均每小時有2.6至5.2件心因性猝死事件發生，近期媒體報導：
❶12/17：62歲廖姓男子士林地檢署偵查庭外突倒地猝死。
❷12/17：玩跳舞機引發鄰居爆怒！2中年男互毆後釀心肌梗塞猝死。
❸12/16：63歲林姓男子居家檢疫猝死！侯友宜：天氣變化大加強關懷。
❹12/13：宜蘭67歲楊男公車到站沒下車，心因性猝死來不及參加馬拉松。
❺12/04：雲林警冷夜值班猝死，
❻11/27：等不到1個多月後退休 高市警分局勤務中心主任心肌梗塞猝死
❼11/24：打通宵太累？西門町麻將館男猝死

【猝死Q&A之北小編問問北元老師】
Ｑ.針對各種原因猝死，意外險都能保障到嗎？
Ａ.從媒體上對猝死原因的猜測，可能有：環境因素、過勞、激烈運動、吸毒等幾種。
↔現在我們來看看，這幾種情況，意外險該不該理賠？如果有理賠爭議，法院怎麼說？

🌡一、吸毒過量猝死：
一般而言，吸毒者注射毒品是為了滿足毒癮，其目的絕非在自殺，因此有人以為若因吸毒過量暴斃，說這樣的情形是故意的自殺行為，似乎有點牽強，反而認為這個問題該檢討另一個拒賠事由「犯罪行為｣。
然而，法院卻是有不同的看法！
法院指出：所謂故意致保險事故發生，係指行為人對於保險事故之結果，已預見其發生或發生不違反其本意而言。如被保險人之死亡，係因多重藥物濫用之交互作用而致死，且其對於濫用毒品及管制藥品，將可能肇至身體受傷甚至致死之結果，
顯可得預見，實屬故意且以違法之行為致保險事故發生，保險人即無給付保險金之責任。

😫二、過勞：臺灣臺北地方法院某民事判決
被保險人在工作中突發急性腦血管幹梗塞，送醫不治死亡，事後被勞保局認定屬於過勞死，因 此，受益人主張被保險人的死亡，符合意外保險中「意外」的定義，保險公司應該理賠。
不過法官的看法不同，他認為，被保險人是長期工作負荷過重，因執行職務過勞而促發腦血管疾病致死，受益人也說被保險人於死亡前一、兩週即已出現身體不舒服，更加認定被保險人係因長期疲勞累積而誘發腦血管疾病猝死，並不是疾病以外無法防範的外來突發事故，與保險契約約定「意外傷害事故」定義之內容，顯然不同。

🌀三、環境：最高法院某民事判決
被保險人在工作場所昏倒，送醫急救後死亡，事後認定中暑休克死亡，但勞動檢查所認為不是工作場所引起的災害。
受益人向保險公司請求意外保險的理賠，保險公司拒絕，受益人向法院提起訴訟，第一、二審都敗訴，認為本件作業場所非屬高溫環境，被保險人上班前身體已有不適且非長時間在該環境工作，不能僅以相驗屍體證明書所載為意外及法醫解剖鑑定報告書認被保險人的解剖未見致命疾病等情，就推斷被保險人的死亡係非由疾病引起之外來突發事故所致。
然而，最高法院有不同意見，認為被保險人如果不是因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外。
本件被保險人於工作中中暑死亡，而中暑係外在環境（外來因素）高溫下造成人體體溫異常升高不降所引起的症狀，並非源自器官本身老化、疾病、細菌感染所致。
中暑所導致的生理反應，應為外在環境溫度升高所造成，故其事故之發生具外來性。
受益人最後獲得理賠。

🏃四、運動：臺灣高等法院某民事判決
被保險人參加馬拉松路跑活動，突然倒地不起，送醫不治死亡，法醫認為是心因性猝死。受益人向保險公司請求理賠被拒絕，因此走上法院。
保險公司在法院主張，被保險人是因為心臟疾病導致心因性猝死，但由於被保險人過去的病歷上沒有任何心臟方面疾病的記載。
所以法官認為，被保險人的死亡結果，係因其參與路跑激烈運動的外在因素，引發體溫增高、電解質不平衡及酵素累常，導致熱衰竭、熱崩潰所造成，並非因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素致死，判決保險公司應該理賠。

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《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」

不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》

【台灣沒有過勞死？！】

上週聽到這樣的言論，真的氣到不知道要說什麼了！今天就從職醫的角度來說明一下職災中的過勞。

在勞保的職業病診斷中，「過勞」就是規範在「職業促發腦血管及心臟疾病」指引中。

有興趣的人，可以到勞保局的官網看更詳細的說明：
https://goo.gl/a5HxXQ

而根據勞保局的統計資料，民國106年1-6月，申請職業促發腦心血管疾病，就有90件，其中有36件核定為職災 (11件傷病給付、10件失能給付、15件死亡給付)。

勞保局統計資料：
https://goo.gl/cZ8a81

以我的認知，光106上半年，就有15件過勞死是勞保局認定的！更別提沒有來申請的，說台灣沒有過勞死！笑話...

※ 這兒插播一下職業病的診斷原則：

一個疾病的發生，可歸因於職業的風險，大於50%，就算是職業病。

很多人的觀念會覺得不是應該100%才能診斷嗎？特別是公司的主管，不知道為什麼都有這種錯覺。常常做職業病現場訪視時，就會一直說：我們這間開那麼久了，這個申請職業病診斷的是第一個！一定是他個人的問題啦... (我都還沒說話，也可能是之前工作時就造成的傷害，你是在緊張什麼？)

如果都照這個邏輯，好吧，那真的不會有過勞死了，大家公司體檢難免都有一些紅字，常會有血壓偏高、血脂異常、血糖不穩、體重過重、腰圍過粗，都要負點責任；再怎麼算，職業的比重都不會到100%。 (所以就會有各種奇怪的發言...X的)

※ 另外，介紹一下職業促發腦心血管疾病指引的精華：

﹝目標疾病﹞

◎ 腦血管疾病：
包括腦出血、腦梗塞、蜘蛛膜下腔出血及高血壓性腦病變

◎ 心臟疾病：
包括心肌梗塞、急性心臟衰竭、主動脈剝離、狹心症、嚴重心律不整、心臟停止及心因性猝死

﹝工作負荷評估﹞

◎ 異常事件：
精神負荷、身體負荷、工作環境急遽變化。

◎ 短期工作過重：
發病前1週，是否有和平時相比，特別過重的工作。
例：連續趕工3天都沒睡覺。

◎ 長期工作過重：
評估發病前6個月內，加班的情況。
(也是職醫診斷時最常用的一條)

《發病日至發病前 1 個月》
加班時數超過 100 小時

《發病日至發病前 2 至 6 個月內》
月平均超過 80 小時的加班時數

其加班產生之工作負荷與發病之相關性『極強』。

§ 寫在最後：

我是覺得，如果老闆、人資主管、線上主管，一開始敢讓勞工加那麼多班，出事了就是要扛啦！不要到時候家屬要申請班表、加班時數、打卡記錄還在那兒作假、處處刁難。

打了那麼多，也不是想一竿子打翻一船人，當然也是看過有老闆限制勞工加班，還被勞工說你影響我的工作權。有時回過頭來想想，要是哪一天真的倒下了，別說工作了，還要由家人來照顧你，這樣真的是你想看到的結果嗎？

最後還是那句老話：不要拿自己的健康換錢，不值得...真的！