心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療

~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021

HF with AF 患者的處置與治療主要原則：

1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)

⭕️ AF的心衰竭處置

早期辨識潛在原因及治療誘發因素，例如甲狀腺亢進，電解質異常，失控的高血壓，二尖瓣疾病，及感染。

AF引起的充血惡化，以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率，並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效，並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險，包括ACE-I 和CRT。

⭕️ 預防栓塞

除非有禁忌，否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者，使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選，因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似，而且但顱內出血風險較低。

口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人，可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。

⭕️ 控制心速(Rate control)

對於AF和HF患者，關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m，有些則定<80 b.p.m。在 RACE II，RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現，較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。

乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性，因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後，或乙型阻斷劑之禁忌時，心室速率仍然很快時，可以改用Digoxin。因此，Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。

對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者，靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。

對於 HFpEF，缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示，在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中，比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比，Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同，對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%，因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。

藥物療不佳，或心室速率控制不佳，而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時，可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。

⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)

快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭，在考慮到血栓栓塞風險後，應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療，但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者，復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查，確認無心內血栓。

Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物（propafenone, felcainamide, droedaone）對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後，維持竇性心律。

⭕️ AF與血栓

AF的發生，如果超過48小時，就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑，就給予緊急同步電擊，很可能發生腦栓塞。

但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週，則可以直接同步電擊。

AF已經超過48小時，需要緊急同步電擊，而病人沒有服用抗凝劑時，可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH)，Enoxaparin (Clexan)。劑量給法：

Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後，立即產生效果，可維持1-2小時，因此還需靜脈滴注。

Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。

同步電擊之後，Heparin/Enoxaparin需使用4週，然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357

心衰竭患者AF的治療建議

⭕️ 抗凝血治療：詳細閱讀~~ https://reurl.cc/gzkv3X

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【心房顫動（Atrial Fibrillation, AFIB）】

最近南非的奧運選手Richard Murray，宣布他被檢查出了有心房顫動的症狀，很可能今年奧運去不了，僅管本人還是很樂觀。

先插播一下，COVID19已經一年半了，當然不幸的有不少運動員確診，有的人完全康復回歸，也有人可能運動生涯就完結了。但也有不少人因為訓練狀況不理想，也開始懷疑自己是不是確診了？Richard Murray就是其中一個，他去年還自費去作了檢查，好險是陰性沒事。這陣子，這股自我懷疑確診的風潮可能也會在你我身邊出現，能做的防護與自我健康照顧，盡量去做，但也別過度自己嚇自己了，濕熱的台灣夏天，本來就很難練，不要因為數據不漂亮就懷疑自己確診！

回正題，心房顫動是心律不整的一種，整理所查到的資料，在台灣盛行率男性為1.4%，女性為0.7%，男性發生比率比女性高，且過了60歲後，會上升到4%。

心房顫動發作時心跳不規律，每分鐘心跳次數可能過快也可能過慢，心臟血液輸出量因而受到影響，會出現心悸、胸悶、呼吸困難、喘、頭暈等現象，如果心跳過慢或停頓過久，也可能出現昏厥，不過也有些病人並沒有明顯的症狀。

除了年紀，有高血壓、糖尿病、過量飲酒、肥胖等都有可能比一般人更高機率得到。

還有一類高風險族群，就是運動員了，尤其越頂尖的耐力運動員，因長期處於大量與高強度訓練，所以發生狀況也比一般人高上許多。就算你不是頂尖運動員，但過多的高強度或長時間超負荷訓練，還是有機會會碰上的。

身為個鍵盤叫練，我一直以來都是強烈建議要戴著心率帶訓練，光學心率絕對沒有心率帶準確。因為看訓練的心率，除了瞭解訓練狀況好壞以外，還有個很重要的事情是，看看每個人的心率長什麼樣子？趨勢又是怎麼走？

至目前為止，我至少抓出三個人有心率上的問題，主要都是會有不規則的起伏跳動，或是該高時反而低，該低時反而高，我都會建議他們要多留意身體有沒有狀況？有的話，可安排時間去檢查。

尤其，資料看多了之後，也的確發現每個人的狀況都很獨特，很多都跟教科書上寫的不同。舉自己例子來說好了，一般而言當人體處於疲勞、或賽後、或高強度訓練後的隔天，靜止心率RHR應該都會比正常時略高對吧？

我通常都是相反，正常的靜止心率約在45-48bpm間，但當我很疲勞時，例如要搞個連續幾天超負荷的話（例如切地瓜環島的那幾天），反而RHR會掉到剩40甚至以下，尤其一場大賽後，可能隔天會不到40bpm，最低看過34-36bpm的，但這種情況是很難拉上來的，可能130bpm就有平時160bpm的感覺了，所以當我發現心跳反而掉下來的時候，就是個疲勞的警訊，也是個與常識不符的狀況。不過通常只要疲勞退去，就回復正常了。

所以啊，蒐集出正確的資料，瞭解訓練狀況以外，也是幫助你更瞭解自己的身體。

祝福 Richard Murray早日康復，點播一首王力宏的心跳給你！

你的眼神充滿美麗，帶走我的心跳 ♪♪♪♪♪
你的溫柔如此靠近，帶走我的心跳 ♫♫♫