右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 🤕是我第一個病例報告主題，一個 Marfan 症候群的病人，因為主動脈瓣心內膜炎，進行主動脈瓣置換手術。

心內膜炎的抗生素治療不難，但很複雜！不同菌種、是否置換瓣膜？瓣膜置換了多久？抗生素敏感度，都是必須考量的重點。

我們整理了刊登在JAMA、NEJM上的資料，包括培養陰性 (culture-negative) 但臨床上怎麼看都像的治療建議，提供參考喔～😉

以下為日前應 #消基會 邀稿所寫
#關於眼藥水使用的文章
之後應該是放在他們的刊物

文章有點長，放個不相關的照片比較輕鬆
圖：仙山的仙草冰，特別滑嫩耶🤤🤤

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可以自行取得的眼藥大致分為下面幾類：

1.藥妝店的開架藥水，大宗以人工淚液為主，部分則是舒緩眼睛疲勞、充血的藥水；
2.經藥師評估後販售的「消炎」藥水，有時會拿到含抗生素的藥水、藥膏或是含有類固醇的藥水、藥膏；
3.最後一類則是洗眼液。

#人工淚液須依個人不同情況來選用
　　人工淚液種類品牌繁多，由於乾眼症的成因細分又可分為淚液層的水、油脂或黏液層缺乏而致，在選擇人工淚液時，要依照自己的狀況來挑選不同的藥水。
　　如同肌膚的保養品，人工淚液也有分黏稠度，通常會依嚴重的程度使用不同的人工淚液，若只是比較輕微的用眼過度導致眼睛乾澀，偏水性的人工淚液就能幫上忙；若已經造成角膜受損，導致角膜炎，那就需要偏黏稠狀的凝膠，或甚至是人工淚液藥膏才能使傷口快速修復。
　　不含防腐劑的人工淚液會用在需要長期、頻繁使用的患者，可以不限頻率使用，包裝上採用單支包裝，每一小支開封後24小時內要用完，另外一種人工淚液則是必須冷藏，若常待在室內不常外出也可選用此項。另也有採用較不刺激的防腐劑成分的人工淚液，長期使用比較安心。

#舒緩疲勞治療充血
因為現代大量使用3C的緣故，所推出的種類也是五花八門，成分大同小異，有的包含了維他命成分、血管收縮劑或抗組織胺等等。若輕微過敏或是疲勞可以短暫使用，但若長期依賴含血管收縮劑的眼藥水，雖然充血消退，突然停用後，有部分患者會出現反彈紅眼的症狀；或是眼睛其實有其他紅眼的原因，因為充血暫時消退，卻沒有治療根本的病因而延誤。
　　用於眼睛疲勞、充血的藥水也就是患者常常去日本藥妝店「掃貨」的種類，有的還有芳香氣味、薄荷涼爽感添加，不過，沒有實質治療的功效，並不是愈涼愈有效。

#眼睛症狀無改善務必就醫
　　偶爾會有不方便就醫，尋找藥局藥師諮詢並購買藥水的時候，藥師在給予「消炎」藥水使用後，請評估病況無改善必定要就醫。藥師判斷給藥時單純為根據症狀，但沒辦法檢查眼部的實際病因，此時只是應急。若是細菌性角膜潰瘍，可能因為點了含類固醇的消炎藥水，病況變嚴重。不過，也要為含類固醇的藥水說句公道話，這成分在多種眼病是必須使用的，但前提之下是必須確實知道病因，檢視過眼球才能夠使用。臨床上也發生過不知道自己長期使用了類固醇藥水導致眼壓高，視神經受損的案例。因此「消炎」的藥水濫用要特別當心。

#方便取得的洗眼液
成分是以礦物質、人工淚液、維他命、血管收縮劑為主，通常不需要天天使用。建議患者有到空氣比較不好、或畫了大濃妝，怕有彩妝殘留在眼部時，再使用洗眼液。有的患者會買生理食鹽水來沖洗，其實也是差不多的功效，但生理食鹽水不適合長期使用沖洗眼睛，可以用在有異物入眼，或是當作化學物質如清潔液等等噴到眼部的急救用品。

#藥水開封後1個月內用畢為佳
　　藥水的保存方式也需要留意，每個人對待藥水的習慣不一，有的蓋子忘了蓋、有的丟在車上，還有放在口袋裡，大部分眼藥水裡添加的抗菌防腐劑大約1個月內效果比較穩定，因此藥水開封後最佳使用時間是1個月內。
藥水最好置放在陰涼處、天氣炎熱時也可以放到冰箱冷藏。要記得的是，眼藥水並不是冰了後，永久都不會壞，因為藥水可能隨時間蒸發，防腐劑時效也有極限，時間太久還是會變質。

#眼藥水勿共用各種藥品分開收納
　　消費者並應注意，眼藥水不要共用，因為使用眼藥水時多少會接觸到睫毛，上頭有的菌種可能就會跑進藥水瓶內，共用有衛生上的疑慮。
　　另外，民眾常有眼睛不舒服，「拿藥水先點點看」的壞習慣，從冰箱撈了一罐冰了1年的藥或是從孩子的眼藥水拿一瓶起來點，自己也搞不清楚是什麼藥，常常就會發生「慘劇」，發炎變嚴重，或是點到孩子治療近視的散瞳劑後，發現視力模糊。點眼睛的藥水、藥膏，和點耳朵、口內、皮膚藥還有精油要分開放置，點錯可能導致角膜破皮，十分痛苦。

#使用隱形眼鏡的族群
建議除了隱形眼鏡可用的人工淚液或濕潤液之外，其餘的藥水皆不建議在配戴隱形眼鏡時使用，藥物的成分可能會沉澱在隱形眼鏡上面，持續對眼部刺激，或是造成隱形眼鏡損壞。

　　開架的眼藥水方便取得，但要長期使用的藥建議經醫師諮詢後才可安心使用。使用開架藥物數天，症狀沒有改善一定要就醫，以免延誤治療時機。