2020年 HIV 單錠處方 (single tablet regimen; STR) 小整理
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更正：Dovato 於 GEMINI study 中，因藥物不良反應而停藥的比例應為 2.1%，原版本 (2020.12.16) 誤植為 0.3% 是我的疏失，非常抱歉。

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今年台灣愛滋病學會治療指引的表格設計的很棒，我也想更新一下這份表格，複習知識延續熱忱之外，也希望能提供給在這個領域工作的夥伴們做參考。
　　　
另存圖片後的解析度會很悲劇，請點選以下連結下載您需要的格式：
☞ 表格下載 (PNG)：http://bit.ly/382Df7u
☞ 表格下載 (PDF)：http://bit.ly/3r04uZb
　　　
本篇為臉書簡潔扼要版 (?)，詳細內容請見此連結：http://bit.ly/2Wkwrg7
　　　　　 　　

🛫 在 COVID-19 全球肆虐的時代，如果 HIV 病友有需要出國，請務必要把抗病毒藥帶足帶滿，特別是 HIV/HBV coinfection 的病友，更是務必要好好保重。
　　　　　　
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在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、各個 NGO，還有政府，以及藥廠的持續努力下，「90-90-90」的指標，我們不斷進步：從 2019 年達到了「87-90-94」，2020 年我們更進一步達成「90-92-95」，這樣的成績是令人振奮的，能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸（雖然去年就說過這句話，但今年還是一樣的心情 ^^）。
　　　　　　　
HIV 抗反轉錄病毒藥以單錠處方 (single tablet regimen; STR) 的形態降臨後，大幅的增加病友的服藥方便性、順從性，也增加了醫師開藥的簡便性，更讓藥師可以瀟灑快意的調配藥品 (燦笑)，可以說 STR 的普及，創造了三贏的局面！
　　　　　　　　
☑ 2020 年 3 月，滋若愷 Juluca (DTG/RPV) 加入了治療的行列；2020 年 12 月，洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC) 以及達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR) 也加入了處方使用規範的第一線推薦處方中。
　　　　　　　　　
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👍 滋若愷 Juluca (DTG/RPV)
☑ 僅作為「當病毒量達到穩定控制後之處方轉換 (stable-switch)」
☑ 不適合治療 HBV/HIV coinfection：Juluca 為雙藥處方 (2 drug regimen; 2DR)，且不含有任何能治療 HBV 感染的成份，請別用來治療本身具有 B 型肝炎帶原的 HIV 病友。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用：Juluca 含有 rilpivirine (RPV)，應隨餐服用，雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量，但基於 Complera 的資料，建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌，與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用，請特別注意這方面的交互作用。
☑ Juluca 為腎病者的友善用藥：雖然 Juluca 仿單顯示其於 CrCl <30 mL/min 之腎功能障礙者的使用經驗較少，但根據藥動學資料，DTG 與 RPV 於腎功能障礙者，應該都不需要調整劑量。
☑ 體重增加是嵌合酶抑制劑 (InSTi) 使用者常被觀察到的狀況，但其機轉仍未明瞭，而且其造成的體重增加對身體究竟是好事壞仍有待釐清。此外，如經過飲食控制與生活習慣調整，體重增加的趨勢可望趨緩。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
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若病友服用抗病毒藥一段時間後，出現體重增加或其他副作用並為此困擾，請與你所屬的醫療團隊討論對策，絕對不要隨便停藥，好好壓制病毒才能好好保護你自己！
　　　　　　　　　　　　
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👍 洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC)
☑ 第一個被核准用於治療 HIV 新診斷病人的 2DR STR，但目前還是有「不建議用於病毒量超過50萬 copies/mL」的使用限制。一般認為，Dovato 的抗藥屏障 (genetic barrier) 不亞於 Triumeq，非常強效。
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection：Dovato 雖然有 3TC 可以壓制 HBV，但過往的資料顯示，單用 3TC 治療一段時間後，HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染，仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
☑ Dovato 是揮別傷心，只剩清純的天使版 Triumeq：相較於 Triumeq (ABC/3TC/DTG)，Dovata 不含 abacavir (ABC)，因此比較沒有心毒性的長期疑慮。對於本身有心血管病史、年齡較長的感染者而言，是相對友善的選擇。
☑ Dovato 併用 rifapentine 的安全性仍有待商榷：個人認為 Triumeq 與 rifapentine 的資料，未必能完全沿用到 Dovato 上，或許可以等後續臨床研究出爐再做評估。
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR)
☑ 空腹、隨餐都可以的新一代 nNRTI STR：doravirine (DOR) 為新一代 nNRTI，藥品吸收不受食物影響，適合看心情吃早餐 (?) 的人。但也由於是 nNRTI，因此相較於第二代 InSTi (Biktarvy, Triumeq, Dovato) 與蛋白酶抑制劑 Symtuza 而言，Delstrigo 的抗藥屏障 (genetic barrier) 是偏低。
☑ Delstrigo 搭載 TDF，CrCl <50 mL/min 者不建議使用；並需注意長期腎功能與骨密度變化。
☑ 不建議與代謝酵素誘導劑 (CYP3A4 inducer) 併用：DOR 主要經由 CYP3A4 代謝，因此有使用 carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine, phenobarbital, rifampin 或 rifapentine 等 CYP3A4 inducer 之感染者，不建議使用 Delstrigo。
☑ 臨床試驗顯示，使用 Delstrigo 者似乎不會有體重增加的問題，這點倒是與 rilpivirine 相當（不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...）。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 信澤力 Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)
☑ 需隨餐使用的 PI STR，擁有相當高的抗藥屏障：可作為其他第一線治療失敗後的救援治療；對於使用 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 失敗而感染 HIV 的 B 型肝炎帶原者，Symtuza 是推薦的選擇。
☑ 交互作用很複雜：有 darunavir (DRV) 又有 cobicistat，交互作用既多且雜。
　　　　　　　　　　　　
　　 　　　　　　　　　　　
👍 吉他韋 Biktarvy (TAF/FTC/BIC)
☑ Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。
☑ Biktarvy 可以說是沒什麼死角，除了需要特別閃 rifampin, rifapentine 之外，大概可以討論的就只剩體重增加的問題，但坦白說此影響究竟是好是壞目前仍沒有定論，因此仍要強調「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」。
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
👍 安以斯 Odefsey (TAF/FTC/RPV)
☑ 安全有效，但不建議用於病毒量 >10 萬 copies/mL 者：Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用。
☑ 抗藥屏障較低，也同樣很怕代謝酵素誘導劑。
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
👍 三恩美 Triumeq (ABC/3TC/DTG)
☑ 制霸過去四年的王者：夠強效，無視病毒量；抗藥屏障超高；空腹隨餐都可以吃；不干擾 HCV DAA；超級大一粒（幸好可以剝半、磨粉）。
☑ 心毒性疑慮：洋人資料顯示，長期使用 abacavir (ABC) 可能會增加缺血性心臟病風險。
☑ Triumeq 也具有體重增加的疑慮，我強調第三次：「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection。
☑ 當與 rifampin 併用時，應審慎調整 Triumeq 與 DTG 的劑量。
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
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☑ HIV STR vs. HCV DAA使用 Maviret 者，請避免使用 Atripla 或 Symtuza。使用 Epclusa 者，請避免使用 Atripla。使用含有 sofosbuvir 成分之 DAA (Harvoni, Epclusa) 者，若併用含有 TDF 成分之 ART (Atripla, Delstrigo)，應謹慎監測腎功能變化。
　　　　　　　　　　　　
☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 或 Dovato 則需額外加一顆 dolutegravir 並錯開服用（個人認為 Dovato 的資料還是偏少的）；其餘的 Odefsey, Delstrigo, Genvoya, Biktarvy, Symtuza, Juluca 則不建議與 rifampin 一起使用。
　　　　　　　　　　　　
☑ 針對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者，9H 或 3HP 是最常用的治療處方，其中方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。而 Dovato 與 3HP 搭配的安全性，個人認為仍須累積更多實證資料以做參酌。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
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製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
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感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
特別感謝楊家瑞醫師的指導和鼓勵
　　　　　　　　　　　　
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
#HIV #AIDS #亞東醫院 #ART #ARV #antiretroviral #SingleTabletRegimen #STR #IDPharmacist #科學能幫助瞭解真相 #同理心可以減少歧視

#到國外才發現獨立思考的不足
#素養可以讓年輕一代不再只是死讀書
　
以前我們這一輩（70 年代）的教育，是認真讀跟記，就有機會考好成績、讀好學校，義務教育裡也不太有獨立思考這部分，靠自己查找資料與思考，大概是到了大學階段才有。
　
這個部分，也是一直到出國讀研究所時，跟其他國家的同學在小組討論時才發現，自己在獨立思考這部分其實很欠缺。
　
上過課後覺得很受用，同時也覺得很有壓力，因為素養沒有邊界，所以自己也有很多地方跟知識，要跟孩子一起學習，不過也因為這樣，跟孩子一起學、一起做，可以了解孩子的想法，我會開始跟孩子一起開始素養！

🔸 讓自己成為更能給孩子支持的爸媽
🔸 好課開班｜2020/4/11（六）素養教育工作坊
🔸 立即報名｜https://literacy.innovarad.tw/event/
　　
　　
▌適合對象
　
✔ 家長，您有幼稚園到國高中的孩子。課程內所傳授的技巧與概念，均已運用多年，確認可行。
　
✔ 即將成為父母，想先瞭解新時代教育方式與概念，看看其他的父母們在思考些什麼，自己又該做好哪些準備。
　
　
▌在這堂課，你將能學會的技能。
　
✔ 半小時做好一個教案。
學會如何跟孩子分享任何知識主題，不管是廣島長崎原子彈、南太平洋群島或困難的性教育，都行。
　
✔ 旅遊不只是旅遊，讓親子關係增溫，還能學習。
把握全家每次親子旅遊的機會，讓孩子增進知識素養，懂的想的都更有視野與深度。不管是跟團或自由行，不管是國內或國外旅遊，都適用！
　
✔ 拒絕被 3C 綁架，成為 3C 的主人！
如何讓孩子正確使用 3C 產品，成為他們感官與知識的延伸，成為 3C 的主人，而非成癮無法自拔的奴僕。
　
✔ 適應潮流，並且走在潮流前端。
在生活中協助孩子，適應這個新課綱與新時代的潮流。
　
　
▌家庭中的素養訓練，必須符合 4 個面向：
　
✔ 短時間能做
現代社會，大家都忙，雙薪家庭也多。很多時候忙了一個月，只有一個週末下午全家有空。如果能在 2 個小時內完成，才有可行性，也才有成就感。
　
✔ 要融入生活
最好不用事先準備，想到就能做。甚至跟全家的外出、跟團旅行、自由行，都能結合。
　
✔ 與學校互補
知識的部分，國民教育作得不錯。但在媒體識讀、獨立思考、書寫溝通等領域較少，家庭為主的素養訓練，若能補足就更好。
　
✔ 順應新趨勢
孩子長大速度很快，有限的時間，學到能帶著走，且未來適用性高的技能，當然更好。
　
素養教育工作坊，在小孩最渴望知識，最喜歡問為什麼的這幾年，讓他們留下與你互動的回憶。
　
🔸 2020/4/11（六）素養教育工作坊
🔸 https://literacy.innovarad.tw/event/

有耐心的板友請看一下台中澄清醫院的吳慧中醫師
很有耐心的回答87值很高的847一堆87問題
括號中的"答"就是847言
括號中的"回"就是吳醫師言

幾個重點摘要：
a.吳醫師學經歷: 中一中/北醫/台中中港澄清醫院心臟外科主治醫師
b.ECMO的使用絕對根活摘器官沒有關係。活摘直接摘了就用，何必脫褲子放屁還要上葉克膜？因為等器官的病人一定比器官多，就算要摘多個器官，那些需要的病人一定都在旁邊Stand by。如果“活摘”成立，那根本無須葉克膜。
c.847質疑吳醫師有沒有看過"人為腦死"。
d.吳醫師以槍決死刑犯為例，說明這種"人為腦死“使用葉克膜反而會造成出血不只傷害器官移植的成功率。
e.柯文哲引進新的技術，必然引發新的醫學倫理的討論。這是一定的。（所以那個童律師還有台大那個劉什麼教授，他們兩個長得好像啊，雙胞胎嗎？）
f.847理性討論不行馬上抹黑吳醫師有去中國進行移植手術，使用語句是這樣：

請您一定一定一定要出來澄清。

這我也會
例如：

請847一定一定一定要出來澄清您的頭殼裡面有可運作的大腦組織。
請847一定一定一定要出來澄清您沒有拿錢來當打手
請847一定一定一定要出來澄清您不是負面選舉祖師爺
請847一定一定一定要出來澄清您不是一個87

但這件事情也有好收穫，至少認識了一個好的心臟外科醫師。大家可以把吳醫師好好記起來，可能有一天會得到他溫暖的幫助。

（回文照登，其實有點累了，請臉友們不需要討論太多，有興趣的看看即可，沒興趣的就跳過吧）

親愛的吳祥輝先生： 小弟唸過幾年大學，受過幾年醫學訓練，僥倖考過幾張專科醫師執照，得以回答大家的問題。

關於葉克膜的問題，有個很好的比喻，一群瞎子摸大象，摸到耳朵的覺得大象長得像扇子，摸到象腿的覺得大象像柱子，摸到肚子的覺得大象像牆壁，看到幾例器官移植的病人成功使用葉克膜支持就說葉克膜是活摘器官的武器，並不恰當。

首先要說明的是，該串回應是針對葉克膜用於『活摘』器官 針對您的指教 我提出我的一些看法 歡迎指教

吳醫師：身為一個心臟外科醫師 ，不管立場為何 ，我還是要跳出來說一句，葉克膜的使用絕對和活摘器官沒有關係。如果是活摘的話.....把活人送過去就好了 何需大費周章。 （答：葉克膜和一般認知的活摘器官沒有關係。但是，您認為「絕對」沒有關係，是因為您看過中國的活摘器官的程序嗎？）
（回：所以您看過中國活摘器官的程序嗎？以醫學的常理來說，既然都要『活』摘了，當然是盡快移植才能有最佳的預後，我相信等候器官移植的名單應該還是比器官來源多，通常是病人在等器官，而非器官在等人）

吳醫師：如果是刻意要活摘器官，跟本不需要特別使用葉克膜，我是心臟血管外科專科醫師，我說的話我負責。
（答：活摘器官和強摘器官您會怎麼區別？還是沒有區別？）
（回：我的回應只針對『活摘』器官，不討論強摘器官）

吳醫師：人為的造成腦死，當下就摘取器官進行移殖，不需要為了保存器官裝上葉克膜的機器。
（答：您看過所謂「人為造成腦死」嗎？您怎麼知道人為造成腦死不會為了保存器官裝上葉克膜？）
（回：一般說來，人為腦死通常指的是死刑犯的器官捐贈，通常造成腦死的方式是槍撃腦幹，以常理來說槍傷會造成腦部的出血，此時用上葉克膜會讓出血不止，難以維持足夠的血壓，是以並不適合使用葉克膜來作支持。或是祥輝先生非常了解中國人為造成腦死的方式，也許可以解釋給大家了解）

吳醫師：人為的造成腦死裝上葉克膜會增加器官損傷的機會。
（答：柯文哲2000年的論文告訴我們，已經無心跳的病人裝上葉克膜會讓器官保存得更好，避免熱缺血，更何況是腦死的人。）
（回：器官保存得更好要看與何種狀況做比較，如果與頻死的病人相比，使用葉克膜可能讓器官保存更好，與『活摘』相比，I don't think so.）

吳醫師：葉克膜在器官捐贈者使用的角色是在於支持無心跳死亡的捐贈者得以增加器官的灌流，降低器官受損的機會。 （答：這個說法不正是承認葉克膜被濫用嗎？當時以柯文哲為首的台大醫生打血管舒張藥物使病人提前死亡，打肝素防止血液凝固，讓器官不會有血塊，裝葉克膜在被加工死亡病人的身上，防止腹腔的器官缺血，同時用血管氣球塞住動脈防止血液回流心臟，不讓病人心臟重新跳起來。您覺得這算是強摘器官嗎？有違反當時的法律嗎？即使2017年10月衛福部通過的行政命令「心臟停止死亡後器官捐贈指引」，也明確規定無心跳病人捐贈器官「不能裝上葉克膜」。）
(回：器官移植中的倫理議題非常的複雜，在一個潛在性的捐贈者跟數個可能的器官受贈者中，如何取捨，怎麼樣才符合醫學倫理，坦白說，我無法回答你。但是，很明顯的，當狀況是『活摘』時，是不需使用葉克膜的)

吳醫師：對於願意捐贈器官的捐贈者 ，在頻死的狀況使用短暫的葉克膜支持來達成捐贈器官的意願及大愛，這是合情合理的。
（答：將頻死的病人看作器官潛在供者，使用葉克膜支持保存器官，爭取時間說服家屬捐贈器官，您認為合情合理嗎？這符合醫師倫理嗎？請問被裝上葉克膜病人的家屬知情同意嗎？家屬知道醫師明知救不回來，裝上葉克膜存留一口氣，是為了摘取器官嗎？）
（回：一般在這種狀況，會是家屬表達捐贈的意願，才會考慮使用葉克膜支持，我必須同意，這是很複雜的倫理議題，也因此需要訂定器捐的規範及流程，柯醫師使用葉克膜是在衛福部的規定之前，新的醫療技術，會引起新的醫學倫理問題，這是一定的。）
（補充：我必須承認 上面這則原回應是有問題的，就算在願意捐贈者 用葉克膜來維持器官功能 似乎仍有很大的問題，這部分我當初在回文的時候太過一廂情願了，這也顯示其中的倫理問題的複雜性，但再怎麼說 這都與活摘器官是兩碼子事 不是嗎？）

最後，請您ㄧ定ㄧ定ㄧ定要出面澄清，請問您就是醫界中廣為流傳有去過中國看過、做過器官移植的醫生嗎？
（回：抱歉讓您失望了，小弟從醫以後，尚未去過中國，頂多去過香港開會而已，我個人也從未聽過台灣醫界中有誰是去中國看過、做過器官移植的醫生，祥輝先生似乎了解的很清楚可能要請您指教）

最後，請您ㄧ定ㄧ定ㄧ定要出面澄清，既然您對這些內幕這麼清楚，請問您是有去過中國看過、仲介過器官移植的掮客嗎？
弟 慧中 敬上