#彰化基督教兒童醫院兒科部陳婉真醫師
#看到自己可以做出簡潔的統計圖表覺得很神奇
　
一直以來，總是希望自己能夠獨立寫出一篇內容豐富的論文被期刊接受，卻不知道該怎麼學習，也不知道該怎麼準備文章內容。從課前的 Q&A 中看到許多心中的疑問得到解答，才知道原來很多人有一樣的困擾。
　
陳一銘醫師深入淺出地介紹怎麼寫好文章段落，不但讓我知道該怎麼提筆寫作，也學到如何更有效率閱讀文獻資料。除了明白文章該有的架構，同時也擬定自己的投稿策略，不至於讓辛苦撰寫的論文無處可去。
　
聽了吳爵宏醫師的課，才了解期刊中不同文章形式所代表的意義，不只有 trial 或 case report 才能發表自己的想法。我認為這堂課最值得學習的是積極的心態，不同的態度會帶領人走向不同高度。
　
▎寫論文不是靠靈感
　　　
寫論文不是靠靈感，是像蓋房子一樣，有它的架構，只要懂得架構，蓋起房子就會井然有序。有了大原則，一篇、兩篇、三篇，都不是那麼困難了。
　
▎作為研究新手......
深陷論文各段落寫不出來
面對統計圖表總是手足無措
投稿期刊都有選擇困難
被退稿後該怎麼修改
　　
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√ 入門稿件寫作與準備要訣。
√ 投稿期刊選擇策略。多元文體與學術參與。
√ 還是寫不出來？過來人時間安排建議。
　
▎歷屆學員評價
從零基礎開始教，就知道來對了！
圖表能力大躍進，外國研究團隊都認可。
學校裡沒教的事，講師傾囊相授。
系統化的內容，高效學習無負擔。
課程含金量超高，院內老師無法比。
　
▎堅強陣容
　
大道理人人會說，但應用時所遭遇的種種困難，該如何克服，就不是每個人都知道。復健科吳爵宏醫師，放射科蔡依橙醫師，與你一樣的世代，超過 100 篇 SCI 發表經驗，給你最實用的建議。　
　
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▎2020 / 2 / 15（六）
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這是一位非常優秀的小兒物理治療師文章，對於孩子足踝發展有疑問的家長，可以閱讀這篇文章了解看看。

文章分享：『了解嬰幼兒踝足的發展與兒童扁平足』張家榮 物理治療師/彰廷復健科診所主任

俗話說：萬丈高樓平地起。蓋房子前打地基是很重要的一件事，我們都知道有深紮穩固的地基才能建造安全又耐震的房子。人也是一樣，有一雙符合人體工學的踝足結構，足夠的踝足關節活動角度，以及強健的肌肉力量去靈活控制與支持，才會有好的站立姿勢、正確走路姿勢、正確的步態表現，才能執行良好的運動與休閒活動。我們正常的足部會有三個足弓，分別是：內側縱弓、外側縱弓與橫弓(圖一)，這三個足弓分別由足骨與韌帶提供一個結構上的支撐連結，然後再配合附著在上面肌肉的收縮控制，組成一個可以隨人體活動的一個『吸震+反彈』穩定結構(圖二)。

在與家長互動的經驗裡最常聽到家長這樣問道：我的孩子是不是有扁平足？那要怎麼辦？是復健治療還是要開刀？……。在前一段文章陳述的，我們知道了正確的足弓形式與踝足結構的重要性後，而我們仍無法斷然地去評定孩子是否有扁平足的踝足異常現象。因為孩子是一個持續成長的個體，很多的骨關節的位置結構與組織組成，會隨著孩子長大與使用排列在踝足周圍的肌肉讓力量隨訓練與動作經驗的累積，而有較容易與較精細的控制，也會在某個時間點上變成了我們所謂成年人正常的結構與形式；所以孩子的踝足發展是一條動態的曲線，我們必須先了解哪個時期的『不正常』是『正常』，而哪個時候還『不正常』就算『不正常』，才能較正確的去意識孩子是否處於有問題的情況，少去一些過多擔心在本來就存在自然發展過程。我們常遇到的是很多因為不了解後產生的庸人自擾，而過枉的介入與不必要的矯治介入，反而阻礙了孩子正常的踝足關節結構塑型與動作發展。

那我們先要了解甚麼是：扁平足。扁平足又俗稱『鴨母蹄』，是內側縱弓因為病理性骨關節結構上的畸形，或內側縱弓的支持性韌帶過鬆以及穩定踝足部的肌肉力量不足，所導致的內側縱弓塌陷與足板外翻的現象(圖三)，一般而言，內側縱弓塌陷的扁平足在分類上可以分成『結構性扁平足』與『功能性扁平足』兩種。『結構性扁平足』：是因為骨關節本身或排列的結構已經產生不可逆的變形現象，這種的扁平足不管足板有沒有貼地承重都呈現扁平現象，在嬰幼兒的發生的機率低於1%，而通常也只有開刀一途有比較好的處理結果。『功能性扁平足』：當腳板步踩地可見足弓曲度，踩地承重時立即呈現內側足縱弓塌陷現象，這是由於環繞在踝足骨的支持性組織過於鬆軟無力所致，也多發生在早期兒童的生長發育過程。

嬰幼兒的動作發展過程中多數的孩子在10個月左右才會發展出站(扶東西)的動作表現，在這之前孩子幾乎沒有機會讓兩個腳板著地去感受練習與發展足弓的承重刺激，而就算1足歲後幼兒發展出不穩的短距步行步態，也才算是足弓刺激發展的剛起步爾已。根據統計研究指出在2歲以前的孩子幾乎都存在有功能性扁平足的狀況，在調查中3歲的孩子也都還有80%仍是功能性扁平足的表現，再加上小孩的足板本來就有比較多的足底脂肪且肌群與韌帶較鬆現象，更會讓不了解的家長開始擔心孩子是的『正常』發展過程表現的是『不正常』的問題。

在這個統計的圖表(圖四)中我們可以很清楚的看出，隨著年齡的增長，足弓是會被逐漸發展形成的，大約在10歲左右基本上足弓都會發育完成，在2到6歲是足弓形成與發展較快速的階段，所以我們通常會建議家長在2歲開始到6歲這段期間，更應該要花些時間去觀察注意孩子足弓的變化，但千萬不需要過度擔心，多多鼓勵與陪伴孩子去奔跑、追逐、玩遊戲，建立更多利用足部使用的經驗練習，讓孩子的足弓隨著年齡自然快樂的成長發展即可。

面對孩子『不正常』的功能性扁平足多數來自於孩子在動作功能上的發展遲緩，或者是較少的足部使用經驗，以及一些疾病、亞健康的問題所致。有些疾病會造成骨關節結構的異常(軟骨症)、韌帶過鬆(唐氏症)以及肌力不佳的問題(肌肉萎縮症)，這些先天性的不良一開始都會形成功能性扁平足問題，但若忽視不去處理就有可能進一步變成結構性問題。

肥胖也是一個現代人應該重視的問題，孩童的肥胖更是影響孩子身心發展的重要因子，在嬰幼兒時期就過重的孩童會讓發展中的足弓造成過多的的負荷，較容易阻礙正常足板的發展，過胖的體重也會讓孩子不太能持續高強度的活動與遊戲，自然活動量與練習經驗就會不足，延遲了足弓的形成過程，而若稍有不慎，也可能讓足弓因為體重過重及長時間的塌陷造成往結構性變形的方向發展。

我們常說孩子的發展是深深的受家庭養成教育與對待互動模式習慣的影響，動作發展也是如此，當嬰幼兒在某個動作的表現發展快於常模時，家長常常會引以自豪，然而我們卻忽略了這個時期是否適合這樣的動作表現的問題，例如：讓幼童太早站立、太早學走路、太早穿鞋、長期穿著不合適的鞋子……也都是造成幼兒功能性扁平足的原因之一。當孩子還不適合去站立承重卻讓孩子提早去壓迫足弓，就有點揠苗助長的感覺，選擇鞋子卻忽略鞋子型態與大小的合適性，也有可能讓踝足的支持與保護效果出現了問題。

少子化後每個孩子都是家長的『寶』，有的時候因為太在意，甚至有些過度的保護孩子，總認為草皮或地板上的活動太髒不乾淨、對於開放的環境與設施設備不安全的疑慮、害怕跟不認識孩子一起遊戲時容易產生碰撞、甚至擔心疾病傳染問題……，但這樣也會讓孩子錯過很多應該屬於孩子有的活動的經驗，以及與同儕之間互動的機會，當然較少了這些追逐跑跳的動態活動刺激，也可能間接影響足弓的形成的過程與時序。

我們常說2~8歲是孩童扁平足的矯正黃金年齡，然而並非分布於每個這個年紀區間有扁平足的孩子都需要治療的介入，孩子們都是每位家長的心肝，當我們懷疑孩子有扁平足的問題時千萬不要過於慌張，尋求專業醫師或治療師給予更進一步的評估，在評估去時了解孩子足供發展的過程以及目前狀況，當有需要矯正或治療時請把握治療黃金期，在專業的動作訓練以及規劃下的居家活動練習以建立規範與運動習慣，倘若有需要配合穿戴矯正鞋或鞋墊的輔助，也可提供家長協助製作與選配到補助說明，以完善兒童扁平足的問題。

#本文章投稿於彰化縣托嬰資源中心季刊
#張家榮物理治療師
#彰廷復健科診所
#陽光種子

金門在復健治療 尤其是兒童早療方面 確實面臨醫師缺乏的窘境 希望大家一起來努力 讓鄉親不必每次都要遠渡重洋 赴台治療