1091111.膽道癌的分期及治療

早安
我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人

本診所附有
減重門診
雷射靜脈注射
全身健康檢查
過敏性疾病治療
急慢性疾病治療

預約專線06-6892-269
地址下營和平街16號公所對面

純醫分享第229篇
膽囊第20篇
@本文
膽道癌可以因為所在的位置而做不同的分類
1.肝內膽道癌位於左右肝管二級分枝的近端。
2.肝門周圍膽管癌:位於左右肝管2級分支之間和膽囊管近端
3.膽囊管接入成為總膽管延伸進入12指腸的開口，但不包括十二指腸壺腹的乳頭端。

膽管癌的分期用AJCC的標準如下
零期:也就是原位癌，剛形成癌症，這個時候的癌細胞數附著於膽管黏膜表面。
1期:腫瘤局限於膽管內。
2期:腫瘤已經出膽管壁和腫瘤侵入鄰近的肝實質
3A:腫瘤侵入門靜脈或者肝動脈的單側分支。
3B:3A加上鄰近淋巴結轉移
4A:腫瘤侵犯門靜脈肝動脈主幹和雙側分支。
4B:腫瘤轉移到主動脈周圍及遠端的轉移。
膽管癌治療最理想的是早期發現，早期治療。
如果你如果能在沒有症狀的情況下，手術切除是唯一有效的選擇。

有幾個方式可以來處理
1.外科手術
外科手術往往還要合併有總膽管切開及膽汁引流。
2化學療法但往往效果不佳
3.放射線治療
對於無法切除且造成阻塞性黃疸的病人，可以考慮放射線治療，會減少黃疸的產生以及腫瘤縮小。
4.對無法開刀的病，做膽汁引流，由內視鏡放置軟管並通過膽道的狹窄處或是經肝放置軟管進行膽汁引流。
這可以減緩皮膚搔癢，敗血症或者黃胆疼痛的現象。

膽管癌的預後和本身能不能切除有絕對的關係，切除率大概只有20到30%。
預後情形比肝細胞癌更差，家屬的陪伴以及鼓勵是非常重要的，給與精神上的支持使痛苦減低到最低的程度。
我們膽管膽道系統的疾病就寫下到這裡明天我們將跟大大家介紹另一個消化的器官-胰臟。

[那些年我們一起放進去的“管”]
-#導尿管
網誌好讀版：https://bit.ly/3goSj2R
#那條粗粗硬硬的東西放進去的瞬間我感到錐心刺骨的痛…

🔴為什麼要放尿管？

直覺地想會覺得放尿管一定是尿不出來所以需要放。的確這是大部分病患所遇到的狀況，但是除此之外一些特殊的狀況醫師也會建議暫時放置導尿管：

▶️ #膀胱相關手術後：膀胱手術像是膀胱腫瘤刮除或是膀胱的切片手術，手術後為了監測出血的狀況和讓膀胱休息會放置導尿管。而且通常會放三通道的導尿管，一個通道會不停地灌入生理食鹽水，另一個把膀胱的尿和生理食鹽水引流出來。

▶️ #攝護腺手術後：攝護腺手術如果是攝護腺肥大的刮除一樣會放導尿管來監控出血的狀況，比較特別的是手術後當天我們都會把尿管拉緊利用尿管前方的水球壓迫攝護腺來止血，這樣做常常會有下腹不適的感覺，但是為了減少出血的機會只好忍耐了，這種狀況的導尿管會放置2~4天左右。另一個常見的攝護腺手術是攝護腺的全部切除(現在通常是達文西手術)，這種狀況放置導尿管主要是要讓膀胱和尿道吻合處的傷口可以順利癒合，一般來說會放10天左右。

▶️ #血尿嚴重時：血尿的狀況比較嚴重時，膀胱可能會形成血塊造成尿道的阻塞，這是後也會放置三通道的導尿管。一方面可以沖洗膀胱減少阻塞的機會，一方面可以監測出血。

🔴尿管有哪幾種？

尿管可以依照材質分成 #矽膠、#橡膠 或是依照管腔的數量分成 #單導管(單腔)、#雙導管(2 way foley)或是 #三導管(3 way foley)。單導管主要的功能是單次使用，尿管不會留置在身上，所以構造簡單就是一根像吸管一樣的中空管子。雙導管或是三導管目標都是為了讓尿管可以停留在身上一段時間，所以末梢會有一個類似氣球狀的固定水球，每當要固定的時候醫護人員就會用針筒打水進入讓水球膨脹方便固定尿管在膀胱內。

🔴尿管要怎麼選擇？

導尿管的選擇方式主要受兩個因素影響：第一是預期要放置的時間，一般來說如果預期放置的時間在兩週以內會選擇標準橡膠材質的導尿管。如果預期放置的時間超過兩週以上，可以選擇使用矽膠材質的導尿管因為矽膠材質比較不會有菌落附著，可以減少因導尿管而引起的泌尿道感染。第二個因素是目標，如果只是單純導尿就會選擇使用雙腔的導尿管。如果可能會有血尿的情形就會選擇使用三腔的導尿管來沖洗膀胱預防血塊的形成。下面是鳥科大整理的大原則，實際還是要看醫師的決定。

🔴放了尿管之後要怎麼照顧？會不會有併發症？

很多病人聽到要放置導尿管都會露出無比的驚恐！！！
『蛤！導尿管! 會不會痛？以後怎麼生活？不能洗澡嗎？要怎麼大便？』

其實鳥科大是最有資格可以回答這個問題的人…因為我被裝過三次尿管……

其實放置導尿管會有點不舒服尤其實在尿管通過攝護腺的那一瞬間，但是其實這種不適在尿管固定好之後就不太會有什麼感覺了。平時在裝著導尿管可以洗澡因為全套都是防水的，如果有外出需求也可以跟護理人員要求或是自行購買 #小腿尿袋(標準的尿袋是兩公升大小，小腿尿袋約500 c.c. 可以綁在腿上)加上穿著長褲之後其實外觀都看不太出來。小便的部分就不用特別理他因為會自然流出到尿袋裡面，排便就照平常的習慣就可以。

導尿管裝置好了之後，護理人員會把 #尾端 的部分固定在 #大腿 上避免過度晃動造成不舒服。一般在醫院會用紙膠帶，如果長期使用導尿管的話可以考慮購買綁帶或是用嬰兒紙膠帶來進行固定，比較不會造成大腿皮膚的傷害。平常可以一到兩天更換尿管貼在大腿上的位置。 平常的時候注意不要拉扯到管子就可以了。

常常有人會問那了導尿管之後是不是以後都會依賴？答案是不會喔 (是的話鳥科大應該都是裝著尿管看診的) 大部分需要長期裝置導尿管的病患都是因為膀胱本身的問題而導致需要長期放置而不是尿管造成依賴。絕大多數的人尿管都短期置放，在治療完成之後都可以順利移除。

🔴導尿管放之後常會遇到的狀況有：

▶️ #尿管有血尿怎麼辦？：有時候不小心拉扯到尿管都可能會造成泌尿道粘膜破皮出血，造成尿管有點粉紅或是在比較嚴重的狀況會看到尿管變成深紅色。大部分的狀況只要多補充水分，讓尿液量增多沖洗受傷的粘膜，血尿的情況都會漸漸改善。只有兩種狀況需要趕緊回診：第一，血尿顏色濃到不透光的情況。判斷的方式可以用手指頭墊在尿管透明部分的下面，如果還可以看得到手指頭就不需要緊急回診。第二，如果血塊或是髒東西塞住導尿管，就可能會有大量尿液從尿道口滲出或是下腹部明顯的脹痛，這時候就會建議儘速回診解決組塞的問題。

▶️ #放了尿管還是有點滲尿怎麼辦？：這個問題其實連不是泌尿科的醫師都常常不知道該如何處理。那要怎麼處理呢？要看滲尿的程度。些微的漏尿是正常的狀況，因為尿管和尿道不會百分百密合，當膀胱壓力比較大的時候就會有些許的尿液從縫隙中滲出，只需要使用護墊或是尿布就可以了。如果漏尿的程度嚴重到會整件褲子都濕掉或是兩個小時內就需要換超過一片尿布，那可能需要提前回診確認是否有異物阻塞尿道了。

▶️ #把尿管扯出來了怎麼辦？：尿管都會有水球固定在膀胱(見前面的圖)，其實是不容易扯出來的，有時候是長輩因為譫妄所以去用力拉扯尿管或是尿管的水球破掉所以自然掉出來了。如果發生這樣的狀況建議到住家附近的醫療機構重新放置喔。

▶️ #會痛怎麼辦？：其實尿管放好之後大多不會有什麼感覺。如果會覺得不舒服可以調整尿管黏貼在大腿的位置看看或是服用一點簡單的止痛藥就會改善了。

▶️ #發燒了怎麼辦？：通常長期放置尿管的人可能會有細菌卡在尿管上造成感染，如果有定期回診或是請長照護理到家裡定期更換尿管就可以減少這方面的問題。如果不幸還是有發燒的情形，就請儘速回診治療喔。

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[那些年我們一起放進去的"管"]
#雙J管是做什麼用的？
網誌好讀版：https://bit.ly/3fWF35k

#雙Ｊ管

正式的英文名稱就做”#Ureteric stent”也可以叫做”#Double J stent”、“J J stent” ，中文叫做”#雙丁管”或“#雙J管”。它是一條中空的塑膠引流管，可以想成是一條很細的吸管，但是兩邊會有捲曲成圓形的部分而且末梢會有側孔，主要的功能是作為輸尿管支架或是做尿液的引流，讓尿液可以從腎臟順利經過管子(像是滑水道一樣)流到膀胱。外觀長得像這樣：

那到底什麼時候醫師會建議放這個導管呢？🤔🤔

有幾個常見的情形：
▶️ #結石阻塞術後：結石手術過後因為會有殘餘的碎石頭而且因為手術的關係輸尿管會浮腫，所以會暫時放置雙丁管讓尿液可以順利的從腎臟流下來，同時如果有殘餘的結石也可以較順利的排出。

▶️ #緩解結石阻塞：在一些特殊的情況沒有辦法立刻做結石的治療像是太老、身體狀況太差等等，為了緩解腎臟裡面尿液的阻塞(或是醫師會說腎水腫)。

▶️ #腎水腫的緩解：不是所有腎水腫的原因都是結石。輸尿管腫瘤、狹窄或是外在腫瘤壓迫也有可能會造成腎水腫，這時候雙丁管可以撐開壓迫的部位讓尿液可以順利流下。

▶️ #骨盆腔手術預防性放置：有一些骨盆腔手術會因為太靠近輸尿管，所以需要放置一根雙丁管讓醫師手術的時候可以方便辨認輸尿管的位置(摸起來會硬硬的)，而且如果不小心傷害到輸尿管也方便做立即性的修補。

放置了雙丁管會有什麼樣的 #後遺症呢？常見手術後的併發症有：#腰痠、#下腹部痠痛(尤其是小便後)、#血尿。會發生這些併發症是因為雙丁管在體內和粘膜摩擦出血以及身體的異物感，其實只要適當的補充水分就可以緩解這樣的狀況，只要管子移除之後這些併發症也會消失。如果還是不舒服我們也會開立一些症狀治療的藥物。一般來說，雙丁管的放置都建議不要超過三個月。因為他畢竟是外來異物，如果放置過久就反而會產生結石。

在一些特殊情況例如腫瘤的壓迫或是嚴重的狹窄就需要特殊的雙丁管。常見的特殊材質雙丁管有：

▶️ #特殊塗層雙丁管：在我們醫院的商品名叫做Optima。它的外觀和一般的雙丁管差不多，但是有一層特殊的材料在表面減少雙丁管造成結石的機會。所以這樣的雙丁管可以放到一年左右不需要更換，對於由輸尿管狹窄或是輕度腫瘤壓迫的病患可以不需要常常更換管子生活品質較佳。目前如果是因為腫瘤的原因導致腎水腫，健保有給付放置這種管子。

▶️ #半金屬雙丁管：如果狹窄太緊或是腫瘤的壓迫太嚴重，一般塑膠材質的雙丁管沒有辦法撐開壓迫的地方就可能需要這種管子。半金屬雙丁管的中間段是金屬，但是前後兩端是塑膠的材質來減少不適感。相對塑膠材質的管子，這種管子放置後的異物感比較高

▶️ #全金屬雙丁管：如果真的太緊，連半金屬雙丁管放進去都撐不開狹窄的地方，就可以考慮放這種整支金屬的雙丁管。它的設計很特別，跟一般雙丁管中空的構造不一樣，整枝是實心的管子但是外表有螺旋刻紋，尿液會順著刻紋留到膀胱。

▶️ #單丁管：常見的雙丁管是兩端彎曲的管子，但是有一種只有一端彎曲的管子，長度會比一般的管子更長。常常是在膀胱切除病患重建後暫時放置的。另外有時候病人會因為雙丁管的膀胱端太過不舒服，我們會把一般雙丁管的末端切掉變成單丁管XD

結論
看完這麼多管子不知道你有沒有眼花撩亂XD。其實只要知道自己大概是哪一種原因而需要放管子，如果是因為結石的問題那就只需要短期的放置、如果是因為狹窄或腫瘤就可能需要長期的放置。只要定期回診追蹤就可以確保雙丁管不會產生併發症，平常只要多喝水保養這根管子就可以了。

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