【高端正式開打 常見疑問一次看清楚！】

高端疫苗今天正式開打，近期有許多一再出現的問題，我們特別整理較常出現的十則，從臨床證據和世界狀況，來回答大家更多有關高端疫苗的疑惑。

■1.#高端疫苗只有第二期臨床試驗資料不該發EUA？

在武漢肺炎流行期間，為加快疫苗研發速度，各國、各藥廠對於研發時程做了許多調整，例如過去各期依序進行的試驗，不計成本的透過合併或重疊進行等方式加快。例如一般二期臨床試驗通常僅有數十人，用來探索療效與安全性，並預估三期人數。但在武漢肺炎疫情期間，往往有所謂一二期合併，或二三期合併的臨床試驗加快疫苗研發。

第一波疫苗問世，且大量施打後，一來有些國家感染獲控制難以驗出疫苗效力，再者以安慰劑作為對照組的試驗已經不可能，因此政府與藥廠均嘗試尋找能有效反應療效的「替代性指標」，其中最多人研究的就是以「中和抗體」進行免疫橋接，這也是流感、肺炎鏈球菌等諸多疫苗行之有年的模式。雖然過去採用免疫橋接的，大多是「改良版」疫苗而非全新疫苗，但在各種平台的疫苗都已經研發出的狀況之下，就有越來越多的資料，可以支持免疫橋接。因此，台灣在本土疫情不嚴重，根本做不出疫苗有效性研究的狀況下，就採用擴大二期，免疫橋接的模式，作為EUA標準。


■2.#怎麼不整本照抄美國FDA的EUA標準？

什麼叫做EUA？就是「緊急使用授權」，和一般的藥物使用授權不一樣，有很多條件的限制，正式的說，是在疾病管制署已認定我國疫情及疫苗確有緊急公共衛生情事需求，在疫苗之整體利益明顯大於風險下，在核准的期間內獲准使用。

而當緊急事態解除，或是發現疫苗風險太大，利益不足等狀況下，EUA隨時可以被終止。換句話說就是一種臨時性的「戰時政策」（和病毒作戰）。

因此各國的EUA其實也有點不同，各家藥廠在不同國家進行的三期資料，也多少有差異。各個有研發疫苗能力的國家EUA，都是自己說了算，例如英國優先核准，世界使用量最多的AZ美國就沒准；俄羅斯提早啟用史普尼克疫苗，這都是各國自己的判斷。

在這個情境下，國內狀況「是否緊急」就要自己決定，什麼是國人的「整體利益」是由台灣評估，疫苗有任何不良反應也是由台灣政府負責，都國難當頭了，你還要問美國人什麼叫國難，怎麼評估國難嗎？

科學證據必須結合社會狀況，必須符合公共利益，必須承受國民監督，台灣的EUA標準，重點在於台灣內部的利益是否大於風險，這點當然可以討論，但沒有全球一致的標準。


■3.#免疫橋接是全球首創沒人這麼做？

自從前幾隻疫苗上市後，免疫生成性和疫苗有效性的關係就越累積越多，WHO幾乎每個月都開會討論免疫橋接，到了5月的時候，歐洲、韓國方面都已表達高度意願，果然不等WHO談出一致結果，各國都已經開始制定自己標準。目前國際上除了高端、聯亞以外，已經至少有三個國家為了發展疫苗，主管機關核可以免疫橋接設計進行臨床試驗，如果達到預期的結果，則將核發緊急使用許可。這三國分別是：英國核可法國Valneva VLA2001（滅活疫苗，對比AZ）臨床試驗， 日本核可日本第一三共Ds5670（mRNA疫苗，對比mRNA疫苗）臨床試驗，韓國核可韓國SK生技GBP510（重組蛋白疫苗，對比AZ）臨床試驗。這三家進行的都是第三期臨床試驗，但收案人數均遠小於傳統三期，以SK為例，GBP510僅進行樣本很小的一/二期混合試驗，三期則是實驗組3000人，對照組990人，收案人數和高端二期相近。


■4.#中和抗體無法反映保護力？

在各個保護力相關性（COP, corelation of protection）的指標中，累積最多證據的就是中和抗體效價，認為中和抗體完全沒意義的，可能沒有仔細關心近期的研究。除了極少數病原體（如肺結核桿菌外），中和抗體效價均與保護力有正相關性，在武漢肺炎病毒上目前看起來也是如此。目前中和抗體的COP研究方向大致來自兩個，一是透過康復者血清作為標準品，來校正各家實驗室算出的中和抗體濃度，最常被引述的研究就是今年Khoury在自然醫學期刊（Nature medicine），以及Earle在疫苗期刊（Vaccine）的論文。二是透過各家藥廠三期試驗的大規模資料，去了解中和抗體效價與保護力的關係，這部分藥廠釋出的速度較慢，不久前才有AZ和Moderna的資料。前者顯示，中和抗體效價與康復者血清比值，最高的是Moderna、Novavax、BNT，中等的是Spunik-5、AZ、J&J，最差的是科興，此比值和保護力相關，但非線性關係。後者顯示，同樣是施打AZ或Moderna的受試者，測到中和抗體與結合抗體濃度越高，疫苗保護力越好，突破性感染率也較低。 當然不同模型之間估算起來會有誤差，但由於高端的中和抗體可達康復者血清之1.7~2.3倍，在世界各家疫苗裡面，算是前段的（僅明顯遜於可達4倍的Moderna、Novavax），估算起來保護力均應超過8成，根據現有的資料，當然有很強的信心可表示疫苗有效。


以台灣的染疫人數而言，再做一個3萬人的傳統三期試驗，甚至收到10萬人，因為兩組都不會有太多人感染，因此根本分不出高下。唯一的方式，就是在國外進行臨床保護力（Efficacy）或EUA施打後真實世界保護力（Effectiveness）試驗，我們希望的是，高端目前能詳盡說明在中南美州，如巴拉圭試驗與施打計畫的計畫，因爲這是高端要最快驗證保護力的方式。


■5.#高端沒有做三期臨床試驗所以不安全？

高端可謂我們手頭上最安全的疫苗，在符合FDA針對EUA的安全性試驗人數（3000人以上）標準下，其各項常見副作用，大多比市面上各種mRNA、腺病毒疫苗為低，例如發燒發生率約0.7%，更是AZ（7.9%）的1/10，Moderna(15.5%)的1/20，頭痛、倦怠、肌痛也都比其他疫苗來得低，唯一較高的副作用是注射部位疼痛（71.2%），而臨床試驗中無明顯超過背景值的重大不良反應。

加以蛋白次單位疫苗使用經驗多，且高端的佐劑也已經在實際核可上市的B肝疫苗運用過，安全性相對已被掌握。說高端不安全，可以說是對疫苗特性，以及各疫苗臨床試驗資料的極度無知。

然而，高端畢竟含有一種新的蛋白質抗原，開始施打後，仍須密切監測大規模施打下有無罕見副作用。例如AZ的TTS，或mRNA疫苗的心肌炎副作用，發生率都在百萬分之5~10左右，也就是取得EUA大規模施打後才發現。這種類型的副作用，做三期也都不會發現。這代表臨床使用安全性監測（相當於第四期臨床試驗），以及隨時調整EUA的重要性。


■6.#國家在高端還沒通過EUA就先簽約採購？#高端提前量產有問題？

美國在曲速計畫（Operation Warp Speed）期間，和Moderna、Novavax、JJ、AZ、Sanofi/GSK、Merck等藥廠都是先期投入每家10億美元以上經費並預先採購，Pfizer儘管沒有直接從曲速計劃取得資金（他們希望保持策略彈性），也得到了預先採購訂單。而各藥廠在獲准EUA以前，也都開始進行量產，否則等到核准才量產，根本來不及提供疫苗。

而其餘未上市的疫苗也是一樣，英國今年向Valneva訂購6千萬劑還在免疫橋接試驗中的疫苗後，在2月1日又多訂了另外4千萬劑。據《路透社》報導，英國已又再追加額外了9千萬劑。若疫苗獲得批准，今年到明年間，英國將獲得1億劑疫苗，2023年至2025年將再獲得追加的9千萬劑，總計共1.9億劑。


■7.#高端良率不到兩成？

蛋白質疫苗雖然技術成熟，但關鍵在於製程須控制條件多，產能相對受限。使用昆蟲細胞平台分泌蛋白質的Novavax，因產能及品管問題，也影響其申請EUA使用的速度。

高端供應臨床試驗小量生產的反應槽僅2L，當要大量生產時，轉換到50L製程，最早做出的兩批糖蛋白修飾化程度有明顯上升，因此不符合標準，在調整各種條件後，後續50L製程生產的產品已證明與2L製程特性分析具一致性。這是疫苗進行批量放大過程中可能發生的調整過程。有不明有心人士，拿新產線上線後試製的首幾批貨狀況，就說「82%產品被退貨」、良率僅2成，這是擷取疫苗產能轉換過程中一環來故意操作。

事實上，食藥署對高端疫苗的檢驗封緘比其他疫苗更嚴格，耗時更久，均需經過食藥署檢驗外觀、pH值、鑑別、無菌試驗、細菌內毒素、總蛋白含量、異常毒性試驗、抗原含量，甚至還有其他疫苗沒有進行的抗體效價測定等項目，確保品質及安全無虞，始可放行，耗時會將近一個月。因此民眾打到的疫苗，每一批都是完成檢驗的疫苗，自然沒有良率低的問題。


■8.#高端沒有WHO認證就不好？

疫苗之核准使用並非透過「國際認證標準」，而是由各國自行認證，屬於主權國家之權限。然而部分媒體或政治人物所稱把國際認證，和WHO認證疫苗，也就是WHO EUL（緊急使用清單）內的疫苗等同起來，實際是一種混淆。WHO EUL內的疫苗包含AZ、JJ、BNT-Pfizer、Moderna、國藥、科興，由於WHO列入清單內並無法影響個別國家核準與否，此清單最大意義其實是作為COVAX疫苗的採購選項，國藥、科興中選的原因之一是便宜並能供貨給COVAX。然而，歐美國家並不承認中國的科興、國藥疫苗，而不論三期臨床試驗，或實際施打的效果也顯示，中國疫苗的有效性明顯低於前幾隻歐美疫苗，科興疫苗的抗體生成，更只有高端的1/10。令人納悶，是否有人意圖透過WHO EUL「夾帶中國疫苗」。

疫苗要得到「國際認證」，正確的意義其實只有兩個：1.認證可施打：通過個別國家FDA核可取得EUA或藥證。 2. 認證可通行：通過個別國家承認為有效接種的疫苗。這都要和個別國家一一去談，前者如高端在巴拉圭進行臨床試驗並爭取EUA。後者如高端送交資料給歐盟EMA，或是台美洽談疫苗認證，都需要個別的談判。


■9.#為什麼國際上已經有疫苗了不大量採購就好？

由於武漢肺炎疫情看不見終止的一天，且無法估計未來變種病毒造成的突破性感染（打疫苗仍然感染），甚至免疫逃脫（疫苗對變種病毒無效），因此生技產業較發達的國家，都仍積極準備研發新疫苗，作為未來次世代疫苗、加強針（booster）、甚至應付週期性施打所需。例如，韓國雖然希望以BNT與Moderna為主力，完成大部分民眾接種，但韓國政府還是把疫苗和半導體與電池並列為「國家三大戰略技術領域」，將投入2.2兆韓元（約533億台幣）注資疫苗研發，並提供降稅優惠，希望達到技術與生產自主，將韓國打造為「全球疫苗中心」。前述SK生物的蛋白質疫苗之所以要透過免疫橋接力拼快速上市，根據韓聯社報導，就是「考量韓國國內尚無許可重組疫苗潛力」，希望手頭上能至少取得一種蛋白質疫苗，讓防疫選擇更多元。同樣的，日本目前也有鹽野義與第一三共準備進入三期臨床試驗，還有KM Biologics與AnGes投入開發，日本政府也預定投資15億美元（約419億台幣）加速臨床試驗。 由於海外三期臨床試驗成本相當高，例如高端在巴拉圭三期試驗經費就要超過千萬美元，要在疫苗競賽中勝出，更需要國家一定的支持。


■10.#打高端疫苗無法出國？

實際上，目前唯一認證「疫苗完整接種」才能入境免隔離的國家，僅有沙烏地阿拉伯。其餘有開放入境的國家多在「疫苗」、「檢驗」、「感染康復」等不同證明中，提供其一就可。例如歐盟的「武漢肺炎數位證明」（EU Digital COVID Certificate）包含「曾經接種疫苗」或「檢驗陰性」或「感染後康復」三種驗證，可以用不同同方式出具證明，不一定是透過疫苗接種。 至於許可疫苗的種類包含哪些，也都是各國自行決定，或與其他國家談判，並無世界一致標準。 因此，除非近期一定要前往沙烏地阿拉伯，否則不用擔心打了高端就無法取得疫苗認證的問題。

大多數德國人喜歡有附庭院的獨棟房屋(Haus mit Garten)，在下班或周末時細心打理庭院，天氣好時喜歡在庭院曬日光浴和朋友喝下午茶，非常愜意😌
今天來和大家分享德國庭院常出現但讓我大開眼界的佈置物品:
🔹兒童遊樂設施:溜滑梯、鞦韆、沙坑、戲水池、彈簧床、攀岩設施、夢幻樹屋等，設施之豐富可媲美公園的兒童遊戲場，讓小朋友們在家也能開心遊玩，好幸福呀😍
🔹動力船:柏林有許多河和湖，在類似特力屋的量販店(Bauhaus)可以間單地買到船，動力船馬力小於15PS不需要另外考駕照，所以很常見船隻停在庭院裡
🔹水井:第一次在庭院看到井馬上聯想到七夜怪談😂沒想到現在還有不少庭院裡有水井，歐畢王說柏林地下水豐富，水井用來澆水可省下不少水費
🔹佛像裝飾:德國人覺得佛像很有禪意，喜歡用佛像裝飾家裡，之前在朋友家廁所看到一顆大佛頭嚇了一跳(是否對佛祖不敬🤔)，在庭院裡佛像更是常見的裝飾品，有了佛的加持就似乎就能打照禪味濃厚的庭院🙏
🔹動物友善設施: 德國人擔心冬天下雪鳥兒們沒有食物可吃，在庭院裡通常會放置食物給小鳥，另外庭院裡也會有木頭石頭松果等材質製作的昆蟲旅館，用來吸引益蟲順便做生態教育🐜🐞🐝

如果家裡有庭院的話，大家想要裝飾哪些物品呢? 🤔

#異國生活 #德國生活 #柏林生活 #柏林房屋 #花園 #庭院 #庭院裝飾 #花園裝飾

自吵偉停課後，我的居家一人幼兒園又重新開業了！英文課、注音課、數學課、美勞手作課、體育遊戲課都有，而且還包辦一日四餐外加哄睡，大家覺得這樣一個月要收費多少呀？

在家上班的me工作性質雖說彈性很大，但忙起來的時候吵偉拆紗窗我也顧不上了！每分每秒對我來說十分寶貴，所以任何事我都追求用最省力省時的方式進行，比如衣服（老公的）不摺直接一坨塞進櫃子，除了晚餐其他時間我都想裝死，親子共學活動的教材準備我都外包給KidsRead！

YEAH～～你看到重點了，這篇文是假分享帶著小孩居家辦公的日常，其實是要突擊你向你宣布：KidsRead點讀筆和教材就在7/9開團啦！🎉 #我被敲碗到想出家敲木魚 #這不就來了嗎嘿嘿嘿 （挑眉）

今天的圖文不是炫耀我多會帶，而是好的工具和教材可以讓我輕鬆帶著吵偉共讀共學。你英文不用特別好（爛也不用怕），注音完全一竅不通如me，只要有KidsRead通通可以自己教！

這次的KidsRead新品如JY Sight Word Readers常見字讀本、Fly Guy and Buzz英文橋樑書讀本、JY親子互動英文繪本、英文探索小百科第三輯（植物與昆蟲）、與狗店長樂讀詩之交通工具等，還在如火如荼產出中，大家這陣子要多關注阿秤的發文囉！

快告訴我你這次最有興趣的是哪些教材繪本？新手入門還是老筆友？是熱愛自製點讀還是喜歡書打開就直接點讀不要再煩的筆友？阿秤需要你們的反饋來總理Q&A，告訴大家如何入手KidsRead點讀筆和教材！

#LIVE同步一起玩預告
📢週六（7/3）早上10:30的共學直播我們來玩蘋果如何？想一起同步的親子組，請準備材料：一顆蘋果🍎、水彩顏料🎨、筆刷🪥、圖畫紙🗒、媽媽👩🏻+小孩👦🏻👧，我和吵偉等你們赴約囉！

🔴必備物品：
遛兔繩、外出籠、牧草、飼料、水、百無一蝨
如果夏天要外出的話請避免在28度以上的烈日下活動，兔兔熱中暑是會死亡的


🔴繩子有哪些？
市面上有很多種，主要以不會拉扯到兔兔脖子為主

如何穿戴？
一般來說兔兔都會非常抗拒穿戴遛兔繩，請不要太過暴力或是太免強兔兔，如果兔兔真的非常抗拒，那就讓他在家裡玩就好。
1. 留下約可以塞入一個指頭的縮緊度
2. 牽繩請垂直向上避免因兔兔跑跳而拉扯或是割傷兔兔的腳
3. 兔兔非常脆弱，而且通常都是兔兔遛人，請不要像遛狗一樣硬拉扯兔兔
4. 繩子回家後請馬上拆掉


🔴場地選擇
人少、狗少、安靜（兔兔怕噪音）、有樹蔭（請勿找草叢，怕有爬蟲類或是暴衝會抓不回來）
還有切記 必須要確定草地是無噴灑藥劑的
主人必須隨時警戒身邊的所有事物，特別是其他寵物，如遇到狗請第一時間將兔兔抱起，以免狗狗具有攻擊性來不及反應，或是兔兔受到驚嚇而亂衝。


🔴百無一蝨vs蚤不到
▪百無一蝨：
這個噴劑是草本噴劑不含酒精成分，只針對昆蟲還可以抑制昆蟲生長，對人類以及小動物都無害也不會汙染環境，平常環境清潔也可以使用。是貓、狗、兔、鼠都可以用，噴灑於寵物身上，即使去舔也沒關係 ，
怎麼用？必須噴在皮膚上，可以先將藥劑噴在手上，直接用指尖深入兔兔的毛裡搓一搓。
建議出門前、後都各使用一次。

▪蚤不到：
養兔人請注意，切記切記切記請勿使用蚤不到！會致死的！！


🔴野草可以吃嗎？
可以吃而且最常見的野草大概就是蒲公英、狼尾草（有人說兔兔會自己挑可以吃的，但為了避免意外還是眼睛盯著嚴禁他們亂吃比較好）
不過路邊的常常都有噴藥劑或是有蟲卵，就算沒有噴藥劑也不建議讓兔兔亂吃，如果不小心吃下肚可能會造成兔兔拉肚子，嚴重的話可能會死亡。


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上週五學測放榜，緊接著就是各個考生準備二階段備審資料以及筆試面試的日子啦！想當年，鴿也是經歷過這種種的歷程，最終(以吊車尾之姿)進入了醫學系就讀，對於面試也有了不少的經驗與心得。今天就來跟各位分享，常見的醫學系面試題目有哪些類型，又該如何準備呢?

#多找夥伴練習是最重要的
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常見的肩關節傷害有哪些?「肩關節夾擠症候群」又是什麼呢?
今天是運動傷害特輯之「肩關節」特別篇! 很感謝國家網路醫藥以及台灣運彩的提議，讓我踏入了運動傷害方面的專題。在這集三分鐘聊醫學中，要帶大家了解肩關節的旋轉肌群、常見的肩關節運動傷害、以及相關的預防及治療，熱愛運動的你千萬不要錯過! 如果不愛運動也沒關係，人生多點冷知識，魅力自然無極限呢(無誤)

*參考資料:
1.Rotator cuff
http://www.windsorupperlimb.com/data/images/cuff%20diagram%20post.png
http://www.makeoverfitness.com/images/stories/shoulder-muscle-exercises.jpg
2.Impingement
https://www.youtube.com/watch?v=TcsJOLSYcHg
3. 戴資穎照片
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%88%B4%E8%B3%87%E7%A9%8E
4. 台灣難波萬
https://www.youtube.com/watch?v=w142gZC1lhU

「Kevin MacLeod」創作的「Breaktime - Silent Film Light」是根據「Creative Commons Attribution」授權使用
來源：http://incompetech.com/music/royalty-free/index.html?isrc=USUAN1100302
演出者：http://incompetech.com/

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