醫療是從經驗中學習，有時也是從錯誤中學習…
疫苗施打量大，特別是短時間切換數種疫苗時，錯誤難免，要能從錯誤中學習並試著改善流程，更重要的是開誠佈公講出原因， 讓他人能避免犯同樣的錯誤，懲處第一時間不是那麼重要。
打錯針事件可大可小，印象中最嚴重的就是嬰兒室把「肌肉鬆弛劑」誤認成「B肝疫苗」打入嬰兒體內，造成數名嬰兒呼息衰竭死亡，這事件後，院內危險藥品就規定分開保存，打針前也務必「三讀五對」。
也聽聞有疫苗多打一劑、口服小兒麻痺疫苗意外被打入肌肉事件，最近也發生本要打「莫得那」，卻意外打成AZ， 慶幸看到醫院都是用很負責的態度出來面對，也負擔起後續病人的追蹤責任，而非把犯錯完全推給第一線人員。
1987年剛畢業當住院醫師時，某天有個小娃娃尿液中白血球>100 /HPF而住院，診斷很明確，就是泌尿道感染，那時order都是用筆寫的，我下筆開抗生素前沒寫「請做完尿液培養再給抗生素」，結果打完第一劑抗生素後， 再也培養不出細菌來了，第二天向主治醫師報告自己的疏失，主治醫師是大我10歲的學姊， 她說從病人的尿液常規判斷，幾可確定是泌尿道感染，要我先用48小時抗生素，看看燒退沒， 燒退代表抗生素有效，再持續用一個療程即可。
老師全程沒責怪我這菜鳥學生，但卻讓我牢記30年，永不再犯！
不是每個醫療事件都如此happy ending，2010年我也因一個從急診入院的泌尿道感染的幼兒而發生醫療爭議，原由是急診誤寫小孩的體重，我按錯誤的體重多開了些微劑量的頭袍菌素抗生素，雖然此抗生素的安全範圍極大，但我還是第一時間承認錯誤，抽血監控病人的肝腎功能，也責成科內改善流程，但家長堅持不原諒我們，當下請了律師寫存證信函要我保證小孩終身健康無虞，要去向議員和X果日報投訴我等等，那段日子，被叫到病房，聽人罵我「沒醫德、開錯藥的醫生」是家常便飯。
事情過了將近十年了，我記得一位優秀的阿長才50歲就因這事件退休不做了， 我是苟延殘喘做下去，但那段日子惡夢連連，工作幾乎做不下去，常在睡夢中莫名狂吼被叫醒，醫生工時長，但最大壓力還是來自醫療爭議事件吧！
(疫情趨緩， 假期和先生在近郊微旅行，美麗的風景，猜猜在哪裡？)

【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

這個月的統一發票，大家有中獎嗎？

去年新聞報導，有人利用買1元塑膠袋洗發票的方式，藉此套取統一發票的獎金。

財政部在今年9/8提出統一發票給獎辦法第15條的修正草案預告，規定「以不合常規之交易或付款方式分散取得大量小額統一發票」之情況，不予給獎，且已領取獎金者可追回。

今天質詢時，我提醒財政部蘇建榮部長，「不合常規之交易或付款方式」、「分散取得」都是不明確的法律概念，什麼樣叫做「不合常規」？1人買10個1元塑膠袋開10張發票算不合常規嗎？100人團購買1000個1元塑膠袋開100張發票呢？在三間不同的超商買3杯飲料，算不算「分散取得」？

我肯定財政部遏止投機的用心，不過還是要提醒，統一發票的給獎辦法是行政命令，屬於人民的權利義務事項，在法規的定義上必須符合法律明確性原則，不應該以不確定法律概念作為構成要件！因此，應該修正的不是第15條，而是在給獎辦法第11條增列不給獎的明確條件，以避免爭議！

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最近有某個YouTuber指控東森直消，這家公司的營運模式是詐騙和吸金，在YT上吸引了很多人的觀看。而直銷這個行業一直以來就有非常多的爭議，今天就趁著這個機會，幫大家好好說明一下，到底直銷是不是騙人、是不是合法，以及為什麼法律上是怎麼規定的呢？

00:00 開頭
00:22 YouTuber指控東森直消詐騙
01:44 直銷=詐騙吸金?
06:48 為什麼直銷要拉下線?
09:18 東森直銷是屬於哪種情況呢?
09:42 結語

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#瑩真律師

簡單來說，阿亮跟我在這件事情上有不同的消息來源，但兩個消息來源給的過程都是非常接近的。

這個過程讓人聽了真是無比感慨，在台灣，要做善事彌補政府政策的錯誤，用自己的時間，自己的金錢，自己的法務，自己的員工，還得要在衛福部門口罰站等到半夜，然後自己熬夜到半夜一兩點不能睡，只為了想要成就這個接近百億的善事，救人命於水火之中。

在台灣做公益事業，沒想到這麼卑微，而且一成功，政府馬上換了一張臉來收割，變成都是他們的功勞?!

這真是一個活生生的劇本【半澤直樹:疫苗風雲】，真希望有一天這個政府任期結束，參與其中的人可以把故事真相說出來，改編成恐怖電影。

【民間的功勞歸政府所有，政府的失敗是人民的責任。】誠哉斯言啊!

聽說中間有一度搞到台積電翻臉
這種東西你覺得可信度如何
我覺得蠻高的 為什麼
因為他們最後總是要兩岸都可以接受的方法
那人家大公司都有法務去做研究
台灣地區這個概念回來
當然你想也知道一定會有人有意見
行政體系有人有意見
然後因為這個東西實在太噹了
意思就是你刻意搞我
所以這些法務...
我們這樣講
你是一個法務不管你是台積電或是鴻海的法務
你什麼高度
你是從國際法國際商法的高度
結果如果有一個小官
也不算小官
總之某個小官
不行啊你這裡面有台灣地區
你服不服氣
台灣地區台積電跟鴻海
他們都研究過是符合兩岸人民關係條例
他都是於法有據的啦
那也是大陸可以接受
那當然他們想到的第一個就是說
你如果還有意見
我還要回去跟上海復星重談
那難度有多高啊
全部翻桌重來啊 是嘛
所以我聽說他就當場跟他講說
你如果真的還要再修這個
那我已經沒有那個心情在搞這個談判
我就都破局 對
那當然我們也看到我們疫苗短缺的危機
所以後來拍板就過了
因為郭董去談之前不是先闢謠
他說他絕對不會用中國台北
對 不行
因為他知道也不可能這樣
事實上這些人都是對兩岸有相當了解的
他們都研究過
法務也都研究過
所以我跟你講我坦白說
所以後來就去刁一些可以凸顯
台灣的一個管轄權
任何的內容比如說我舉例
比如說直接運送
那我們這邊曾經建議
用華航直飛到德國去取貨
那這個上海復星怎麼可能同意
你是國航
國航視同領土延伸
那後來雙方又協議
那就用德國DHL的貨機
所以我的意思說就是真的
一關一關來
我們剛剛在描述那個情形
反而變成郭台銘忍辱負重忍氣吞聲
到後來是台積電驚天一怒
才把這個局給推過去了
這跟兩個公司的人設不太相同
因為台積電大陸的認知也是他直通政府
所以如果兩岸有爭議的時候
台積電是唯一溝通代表
就基本上他認為郭台銘大概
跟小英政府這邊是說不上話的
所以台積電後來不是談回來
台灣地區什麼什麼嗎
我們這邊有意見
那他當然就說這個接下去
要重來很麻煩
那恐怕你另請高明吧
所以我說這個就是台灣的運氣
如果真的只有郭台銘去走
沒有台積電
那郭台銘可能也會僵在這個問題
因為你拿到的可能也是台灣地區這個名號
那你回來結果我們這邊的人
就跟你說我不接受就卡住了
這個他就已經很不爽
我跟你講台積電不爽很合理
為什麼 他是被人家拉出來的配角
他跟伴娘一樣 我講難聽一點
你不要聽政府在那邊唬爛
我聽到的過程是台積電真的是伴娘
是政府低聲下氣 一開始啦
可是因為他直通政府
台積電最後也因為要救人命
所以很認真的推法務
他們法務長不是都出來了
可是你想想看你伴娘忽然之間被人家刁
說你沒有資格站在伴郎旁邊
你是伴娘你生不生氣
而且就已經臨門一腳了
而且他的法務研究也認為
這個合乎中華民國的法律
結果你說你不要
我覺得這個東西
我們背後真的是滿紙荒唐言
一把辛酸淚
那個標籤也是嘛
標籤我們這邊是說
我們不能落入港澳模式
因為港澳模式就是用復必泰
所以我們絕對不能出現復必泰這三個字
這三個字是有毒是不是
我們這邊的認知就是說
這樣你就會說成港澳台
不過這一點復星也做了讓步
他後來就是用了一個新的標籤
我們先第一個這樣講
你看這是網友herbert0716
他說陳時中騙你
你不要以為拿掉標籤
或是換標籤有這麼簡單
不是
第一個所有東西都要有quality control
這裡的QC是品質管理
有人在稽查只要改一個字就要跑流程
QA審核過內部教育完畢
才能重新印製跟貼標
而且所有東西都要跑流程
跑完流程之後你在歐盟生產
要歐盟認證
你在美國生產要美國認證
你在日本生產要日本認證
所以絕對不是
陳時中講的什麼貼標籤
換貼標籤是中間最簡單一環
我們剛剛不是講到原廠生產嘛對不對
歐洲生產事實上新加坡在6月23號
他為了趕時間
因為復必泰本來就是印好的
所以本來就有做好的一些貨
那結果因為台灣硬不要
所以他們就直接給新加坡
那新加坡就在6月23號
就說給我給我
他是跟美國輝瑞買的
他還不是透過上海復星
結果他還寧可說那這筆貨先給我好了
竟然台灣不要 我們不在乎
那新加坡就想我先打再說
結果這一批復必泰
就是Comirnaty就直接運到新加坡去了
那我們的要再重印
我跟你講
我已經聽到我們這個中間有人放話
你們這一次所有干擾過
台灣這邊所有介入所有拖延的人
他說他已經把所有證據都收著了
你有種永遠不要選舉
你選舉哪一天他哪一天拿出來
那講到那個程度了我們也不能再透露了
這裡面還是有幾個立委
我們這樣講你今天要這樣搞
還有一個人想當部長

Hi 我阿傑啦 😉
成立Youtube頻道算算至今也三四年有了
去年三月成立遊戲頻道玩到今年也滿一年
平常大家也很喜歡看我在IG上面分享我的白爛日常
對於任何我想做的內容我不太喜歡設限，也不喜歡有規則或有定律
所以Youtube頻道看起來似乎非常的...隨性 (?)
感覺不管哪個平台哪個面向的我，大家似乎接受度都蠻高的 😉
Anyway,一直以來在大家支持之下,才能讓我繼續做我想做的內容
為了表達感謝，舉辦了這次的線上抽獎回饋給大家~ 希望你們也玩得開心
p.s 第一次舉辦有點緊張, 如有招待不周的地方，還請大家見諒🤐

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5. 一人於同一平台限得獎一次，經查證後如重複會另開放獎項。
6. 開獎時，同一平台若剛好抽中重複留言or同一帳號，將開放權利名額給下一位中獎者
7. 若不幸有爭議，阿傑團隊將保有最後決定權

****抽獎數量分配/活動平台/參加資格 :
1. 10名(1抽/1名) - RJ廉傑克曼 Youtube主頻道-- 訂閱會員
2. 10名(1抽/1名) - RJ的遊戲頻道 Youtube遊戲頻道 --訂閱會員
3. 10名(1抽/1名) - RJ廉傑克曼 Youtube主頻道 --留言觀眾
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6. 10名(1抽/1名) - Facebook RJ廉傑克曼 @Lienjackman --留言觀眾
7. 10名(1抽/1名) - 2021年7月11日週日 19:00 於 "RJ廉傑克曼Youtube主頻道" 開獎直播現場聊天室內抽觀眾
8. 10名(1抽/1名) - 阿傑Discord平台 --(7/7號會開抽獎區域)的留言觀眾


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將於 2021年7月11日週日 19:00 於 "RJ廉傑克曼Youtube主頻道" 直播 抽/開獎
貼心小提醒: 直播可能會因網速不同而會有時間差問題，故將以主辦直播平台時間為準


****領獎申請辦法:
7月11日週日開獎當日會附上google表單供中獎者填寫。


以上