【#曉姿買保險 花大錢買保險卻被「拒賠」，難道就沒辦法了嗎？】

有些情況下，就算你覺得你的狀況好像很符合請領條件，保險公司仍可能拒絕理賠，理由常見的包括不符合名詞定義、除外責任、已在疾病等。

比如說，有人因打球意外跌倒造成門牙斷裂而去安裝假牙，但因當天沒有使用健保收據，就被當作不以全民健康保險之保險對象身分治療。不過，如果你被拒賠，並不代表這是一個終點……

💰#關鍵專題 ►►保險怎麼買，才是真的有保障？bit.ly/3w2sAof

#保險 #賠償 #消費爭議 #請領保險

看內容，就知道是完全不懂保險的人寫的，至少其中第一、第四及第七部分，其實都「未交待清楚」，容易造成一般民眾的誤導。

因為首先，過往有相關疾病記錄，並不代表一定是保險除外不保，且「不可逆」的「已在疾病」！

其次，所謂「227條款」，只是部分醫療險對於保戶所動手術，不在「手術級數表」中的處理原則。不是無此條款，非關手術項目就一定會賠！

再者，所謂的「給付上限」有兩層意義，其一是指「終身醫療險」的「日額最高給付倍數」而言（例如這張保單保戶申請理賠超過2000或3000倍，保單就此失效）；其二則是理賠項目的上限，例如住院日額最長不超過365天、各種手術有最高理賠金額限制...等。一般來說，「給付上限」是指「前者」！但從「所繳保費與所能獲得理賠金額」的角度來看，終身醫療險是最最不建議投保的標的來看，這一項指標「有寫等於沒啥用處」～

因此，民眾最好參考一、四、七以外的各項標準就好。且要再三提醒民眾的是：醫療險沒有人單買「門診手術」這一項保障的。也就是說，「門診手術」只是民眾購買醫療險的「指標之一」，並不是「唯一」！

投保醫療險時如果已經有疾病潛伏，等待期後才發病，保險公司是否可以拒賠？

本件事實如下：
小明於民國102年8月16日簽訂終身壽險契約附加住院醫療保險附約，同年9月23日經醫院診斷罹患憂鬱症等相關疾病，並接受住院治療266天，向保險公司請求理賠，保險公司主張小明的疾病在等待期間就已經發生，因此拒絕理賠。

這種案件，過去最高法院有相關判決，認為保險法第127條所謂：「被保險人已在疾病中」者，係疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人 不能諉為不知之情況而言（九十五年度台上字第三五九號 ）。

換成白話的說法，也就是說被保險人罹患的疾病在等待期間內已經發生，而且有外顯的症狀可以被注意到，只要被保險人稍加留意，就可以發現，沒有辦法推說沒有注意到有病徵存在。例如口腔癌腫瘤已經在臉部出現乒乓球大小的腫塊。

許多法官都按照這樣的標準在處理類似案件，但偶而有可以看到有些法官很堅持保險法第127條的文義及保險學理，認為在等待期已經發生的疾病，不管被保險人知不知道，保險公司都可以拒賠，臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決就是一例。

現在這個案件，最高法院109年台上字第760號判決認為：
保險法第127 條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險。

而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則。

白話的說法，最高法院採取對價衡平的觀念，由於保險契約為射悻契約，僅承保投保時還未發生的危險，保險公司也依據這樣的承保危險收取保險費，若是讓保險公司去承擔投保時已經發生的風險，不管被保險人是不是知道自己已經罹患疾病，都會會保險契約的對價衡平，違反保險契約為最大善意契約的原則。

所以，投保時若有疾病潛伏、症狀不明顯、不容易發現的情形，嗣後保險公司都可以依照保險法第127條拒賠。

最要特別注意的是疾病潛伏，因為這個時候疾病尚未發生，還在潛伏期，似乎與保險法第127條的文義不符，但是最高法院把它列進來了。

如今這個案件，小明在投保前後已經有出現一些精神疾病的症狀，最高法院認為保險公司主張這事已發生的疾病，並不是沒有道理。

同樣的情況，最高法院出現不同見解，很正常，從事保險工作，隨時留意最新司法見解就顯得十分重要了。

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參加共修的朋友，有許多人來信分享，我們不會每一個都在YouTube公開，但楊博士已經回應的，我們都收錄在App裡，方便參與共修的朋友們重複去聽。

這個週末，我們想和大家分享一位參加共修的母親的經過，她很清晰地表達出她的生命歷程和捨不得孩子生病的心情。這種心情，我相信每一位聽了都會有所感觸。然後，就讓我們一起來聽楊博士的回應。

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本集主題：「「這樣安排是為你好！」──照顧父母的25個盲點」介紹

訪問作者：陳乃菁 醫師／副教授

內容簡介：
你、我無法想像的老後狀況，震撼、揪心，
正每分每秒發生。

為了安全，把長輩關在床上？
為了討愛，奶奶要求掛上鼻胃管？
看護要睡覺，只好讓媽媽吃安眠藥？

　　▌中年子女什麼都幫年邁父母做，並不是真正的孝順。
　　▌孝順是讓年邁父母自立，盡量健康活到最後。

　　以下的狀況，都是照顧父母時，我們容易犯下的盲點。
　　◆中風後的爺爺走路慢，還沒到廁所就尿出來，只好幫他包上尿布？(X)
　　◆因為怕王伯伯危險，看護把他綁在床上？(X)
　　◆外籍看護要睡覺，只好讓媽媽吃安眠藥？(X)
　　◆一年只回家兩次的弟弟對姊姊說：「媽媽被你照顧，好像變瘦了？」(X)
　　◆爸老了，什麼都做不好，所以什麼都不要讓他做？(X)
　　◆用藥當然是照顧父母的第一選擇？(X)
　　◆子女無法照顧父母，當然就請外籍看護？(X)
　　◆住院的奶奶想下床走一下，當然要禁止她：「不行」、「很危險」？(X)
　　◆我們三個兄弟要「公平」照顧媽媽，所以媽媽輪流在我們三兄弟家住？(X)
　　……

　　當我們對年老的父母說：「這樣的安排都是為你好！」
　　但，我們與父母討論了嗎？
　　我們了解父母的想法與感受嗎？
　　因為，「尊重」與「將心比心」才是最好的照護。

　　你、我都會老。
　　今天我們照顧父母的方式，就是我們未來被照顧的方式。
　　老後的「獨立自主、尊重生命品質」
　　是父母與子女都該學習的功課。

　　高雄長庚神經內科系主治醫師、前智能與老化中心主任陳乃菁醫師，對於照顧父母，除了提出相互尊重與良好溝通的想法外，她認為「自理與自立生活」更該是台灣年邁父母與中年子女都需要學習的一門新功課。

　　台灣社會普遍重視孝道，中年子女也容易因為孝順，而以年齡來限制父母能做的事，又或對年邁父母過度保護，但當剝奪了父母的自理能力，在中風、生病後因過度保護而失能、臥床。雖然父母壽命極長，但那卻不是一個人該有的生命品質。如何如同北歐長者獨立自主，往生前臥床僅數週，乃菁醫師期待所有人可以一起為有自主的老年而努力。

　　因為，我們愛著這些老去的父母，我們多麼希望他們不要因為藥物而沉默不已、整日昏沉；我們多麼希望他們還可以叫叫我們的名，跟我們說說一天內發生的事情，甚至一起唱歌、聊天，或憶著過往，這些都是人與人間的親密交流。我們不該只期望讓父母安靜、睡著。

　　只有呼吸的照護，不是真正的照護啊。

作者簡介：陳乃菁醫師／副教授
　　‧高雄長庚神經內科系主治醫師、前智能與老化中心主任
　　‧高雄第一個失智共照中心「高雄失智共同照護中心-長庚」執行長
　　‧公共電視「熟年台灣」節目主持人
　　　
　　國防醫學院醫學系畢業，曾服務於屏東基督教醫院、高雄榮總等單位，現為高雄長庚神經內科系主治醫師，並取得老年醫學專科醫師資格，醫療業務領域包含：老年醫學、居家醫療、失智症、癲癇等。

　　自二○一六年起，擔任高雄長庚智能與老化中心主任，開始推動醫院與社區間醫療能量之交流。重要發展包括以全人照護的精神，定期開辦失智照護人才培訓課程。後於二○一七年起，以執行長身分，承接高雄第一個失智共照中心執行計畫，協助失智據點之開創與建立，連結在地資源，並積極協助患者和家屬之照護需求。

　　其他相關職務包括；二○一九至二○二一年高雄區域醫療網（醫療區域輔導與醫療資源整合計畫）委員、第四屆台灣臨床失智症學會副祕書長、第八屆社團法人台灣失智症協會「國際關係委員會」委員、醫策會疾病照護品質認證（失智症）委員、衛生福利部預防及延緩失能照護計畫儲備審查委員、第七屆屏東縣政府老人福利推動小組外聘委員等。

　　日常忙碌於醫療領域，回家後就是五個孩子的母親，體會到照護小孩和老人的過程，頗多可相互照映之處，更相信失智照護的推動，必須回歸到對社會大眾發聲，因此積極透過媒體傳遞照護理念，舉其要者包括；大量投入社區和醫療單位演講、主持公共電視「熟年台灣」節目、製作方便外籍看護工理解的《雙語對照版失智照護手冊》、編製國小學童得以理解的失智照護繪本等等。

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