＃三年的傷痛跟改革時間不夠嗎
＃還要等多久才能防堵層層漏洞
＃完全執政的完全破功乳酪理論

三年前，2018年普悠瑪的傷痛，列車出軌的交通意外很難想像會發生在台灣這種已開發國家身上，當時同樣震驚的蔡英文總統是這樣告訴我們的
👉面對台鐵累積多年的問題，我們一定會大刀闊斧，用改革來重建社會的信心。

三年後，2021年還沒等到台鐵的改革，等到的卻是第二次措手不及的悲劇，而這次太魯閣人為的意外，暴露出了更多政府改堅守的防護網一個個失守。

這就是柯文哲市長常說的 #瑞士乳酪理論，每個錯誤就像乳酪的洞，都恰巧沒有堵上，光就穿過去了，也就是一個疏失如果通過層層關卡的小洞，都沒有被行政機關改善填補，就可能造成嚴重的意外。
在這次太魯閣事件的人為意外中，台鐵身為主責機關該防堵的漏洞，為什麼一個個放過？而交通部及行政院身為督導台鐵的上級機關，卻渾然不知？甚至在普悠瑪事件後的體檢及改革也輕輕放下？

👉工區的防護圍欄，台鐵局到底有沒有要求？又有沒有審核相關計畫書？
事發後台鐵局副局長杜微表示，查閱與廠商的合約發現雖其中有規定工區外圍要設置圍欄及出入口管制，但並沒有就邊坡明文規定，不過合約有規定應對危險因素採取預防措施，那到底應該設圍欄還是不用？
👉北市土木建築學會理事長余烈就指出，政府公共工程都會要求廠商提交施工防災計畫及交通維持計畫書，台鐵局到底有沒有審核？
👉負責工地工程、直接造成這起意外的義祥工業社不僅過去劣跡斑斑、其負責人李義祥更違法兼任工地主任，監造單位、專案管理單位及台鐵花蓮工務段三個單位居然都沒發現疏失。
👉土木技師拱祥生更指出台鐵五大疏失，包括施工沒有圍籬、因為關注西正線忽略東正線的安危、台鐵的案子未交給技師團體審查等。
⛔️硬體設施要出包可以有一萬種理由，從以上這些疏失我們可以看出，如果人的要素遲遲沒有改變，那再多的動作都只是治標不治本的作法。

＃要等到什麼時候？

👉面對各界的質疑，行政院發言人羅秉成、行政院長蘇貞昌第一時間就開始了「大內宣」的工作，高調表示當初針對普悠瑪事件的144項改善建議已經完成了109項，剩下的35項，還要等多久？

👉從普悠瑪到現在太魯閣，每次都不一樣的意外、每次都成立不一樣的安全小組、每次都著手擬定不一樣的體檢報告，不變的是下一次都出現無法接受的人命損失、都出現一樣的精神喊話，我們想請問蔡總統，所謂大刀闊斧的改革到底還要等多久？
蔡總統到底有沒有發現，民進黨的執政體系早已千瘡百孔？

完全執政，該負起的完全責任，一點都不能少！

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👉工程車滑落害51死！李義祥起底有黨證　破鐵皮公司攬官方破億工程
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👉普悠瑪事故》蔡英文：事故發生絕非一個基層人員的責任 台鐵改革沒有上限
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重大人禍過後，分層究責只是基本，檢討改革才是重點。

今天上午，國民黨立院黨團召開了記者會，針對4月2日台鐵太魯閣408次出軌事件的分層咎責，提出訴求。

🔺我們除了追究監造、施工、專案管理等單位之責任，也要求台鐵提出這次工程的「施工防災計畫」及「交通維持計畫書」，主張懲處台鐵失職人員。

🔺對此重大事故，交通部長林佳龍、台鐵局代局長祁文中政次都有無可迴避的責任，也應下台負責，並送監察院調查、彈劾。

🔺行政院長蘇貞昌上任後，對普悠瑪事故後政院主導的《台鐵總體檢報告》遲未核定，更無作為；還是等日後媒體揭露，才由交通部逕行公布。

經此重大事故，凸顯蘇院長對台鐵改革延宕責無旁貸，也應下台負責。

🔺最後，蔡總統代表政府整體，對政務官與公務員的怠惰失當造成國殤，也必須向全體國民道歉。

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讓各個層級的人負起該負的責任，只是對告慰罹難者的第一步。

4月2日噩耗傳出，我與黨部、黨團幹部討論確認了「救災優先，堅持究責」的方針，也確定以國會為主要監督場域。今天黨團記者會就是要向大眾說明：國民黨在災難發生時會不分朝野，共同面對；但是在救災告一段落，本黨更會堅守在野黨責任， #強力監督、 #堅持咎責。

遺憾的是，民進黨政府面對不幸國殤，仍透過龐大的網路資源，反擊對於台鐵、政府主管部門的檢討聲浪。台鐵內部流出的對話截圖， #更顯現相關官員並未痛定思痛，竟仍在思考切割卸責！

兩年半前普悠瑪的創傷，殞落的人命，卻未能驅使政府認真改革。

回看兩年前完成的《台鐵總體檢報告》，到今天有開始落實的有多少？為何一次慘劇還學不到教訓，拿不出作為，只能讓大家今天再悲痛一回？

這些悲痛與遺憾，必須成為全面啟動改革工程的動力！

除了事後究責，更重要的是台鐵在制度、運安上的持續改革。身為在野黨，我們必須克盡職責，將哀傷的情緒，轉化成我們在野監督更強大的力道！我們將會透過各種方式，讓政府知道， #每一條人命的可貴。

用血的教訓拉起防護網！
文章很長，但以下是我和維穗研究員討論出來的重點：

現階段太魯閣出軌事故調查結果與可能肇因仍在進行中，從源頭開始檢討，太魯閣號出軌意外應是由一連串事故鏈造成的，顯示台鐵企業組織的文化，從高層到基層都沒有把安全作為最高指導原則。

此次事故也凸顯台鐵與施工廠商的安全意識、風險認知不足，安全管理制度鬆散，否則怎麼可能監造單位、專案管理單位及台鐵花蓮工務段三個單位都沒發現李義祥根本不能擔任工地主任？再說，台鐵當時在做邊坡整治的工程，但假期間工程車為何停在斜坡？廠商施工計畫的執行過程是否符合第一層SOP程序？台鐵有無核准廠商施工交通維持計畫書？台鐵相關人員有無在現場， 是否符合第二層督工SOP程序？這些疑點都必須在釐清後，向社會說明清楚。事故調查結果若不能透明，如何對得起死者及其家屬？

近年來，民眾的消費意識已大幅提升，然而政府的風險管理能力卻難以符合消費者的期待。尤其台鐵誤點連連、事故頻傳，品牌形象這次更是跌到了谷底，對未來的營運是一大危機。

筆者建議政府應從台鐵內部的行政倫理開始檢討，重新塑造「安全第一」的企業文化，建立「維護安全是台鐵及鐵路運輸業者全體工作人員的責任願景」，並編列足夠的經費使用科技設備以加強風險管理，審慎檢討每一個環節的風險管理及督導機制，除了由上而下，也應增加橫向聯繫及由下而上的管道，全面拉起安全防護網。例如，台鐵的司機及站務等第一線的工作人員如果發現有危害行車安全的問題，都可即時向上傳達，而且不會被吃案。

https://www.chinatimes.com/opinion/20210404003131-262105