這世上有兩種證照，一種考到了對工作和收入有幫助，另一種則是純粹考心酸──令人遺憾的是，台灣的山域嚮導證目前屬於後者。

為什麼？因為政府(教育部體育署)主導這個證照體制，卻沒有規定商業嚮導必須要擁有這個證照，等同自打一記耳光。

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在瑞士、義大利、奧地利、法國這些山域觀光興盛的阿爾卑斯國家(alpine states)，嚮導必須要有執照才能收錢帶隊，不然就是違法。相對的，證照背後的考試、認證和訓練體系也是非常嚴格，以確保客戶的人身安全。同樣的體系可見於其他IFMGA的會員國，例如加拿大、紐西蘭等。

雖說近年體育署在山域嚮導制上也是下了不少功夫，例如開放民間業者申請成為訓練機構的部分，但就我來看最大的關節還沒打通：沒人說一定要這張證照才能帶隊啊！

政府若不支持自己的制度，結果就是證照變壁紙，變成雞肋一般的存在。道上常帶隊的嚮導沒動機來考，考上的人也會感到灰心，對登山產業品質提升更是沒有幫助可言。

但是 ... 真正的大魔王，並不是什麼「規定執業必須有證照」，而是政府根本搞不清楚「商業」這檔子事。連自組跟商業都分不清，就不用說什麼尊重專業，山域嚮導證最終也只能陪葬而已。

說到這裡，大家應該都能體悟到，立法和修法才是驅逐渾沌的關鍵所在。很難，但一定要做。

【從教育部「登山活動應注意事項」看看未來山岳政策的可能性】
對山岳政策稍有了解的人都知道，目前的登山活動的主管機關是體育署，但有些事情還是得要身為頂頭上司的教育部來做。

去年5月29號，行政院召開研商登山活動管理相關事宜第3次會議，請教育部訂立「登山活動應注意事項」。今年4月20日，教育部推出7點指導規範，雖然沒有強制力，但可以從中看到未來可能發生的事情。

畢竟這個注意事項函送的對象超多，林務局 (國有林地)、國防部/警政署 (入山證)、營建署 (國家公園)、消防署 (山難救援)、觀光局 (旅行社)、退輔會 (高山農場、棲蘭山林區、大甲溪林區)、原委會 (傳統領域)等等，以往被稱為多頭馬車的登山活動相關單位們，幾乎通通都收到了呢。

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撇開老生常談不提，裡面第2點正是「使用者群體分類」，也就是說這個概念已經正式進入政府的腦海了。眾所皆知，政府現在對於進入山區的人們毫無具法源的分類觀念可言，除了少數人員，登山者通通都是一般民眾，導致決策上全無數據可供參考，自食惡果。

來看看用詞定義，(一)登山者剔除了山難救援、公務、研究、測量等原因的人們之外，還包括了山屋餐飲經營。

(二)登山服務業者──以營利為目的的「商業團」終於粉墨登場，成為一個群體的重大宣示。目前的定義還很單純，但「以營利為目的」影響可以很巨大，因為這絕對應該也必須包括默默發大財的偽自組團。當然，他們可以叫屈說他只是要帶人上山同樂而已，但成本絕對可以計算得出來，剩下多少被放進了口袋，水退去了就知道誰沒穿褲子。

就我看來，這方面還需要更精確的定義。所謂的「商業行為」在美國法律中，別說是金錢了，就連任何形式的利益交換都能算進去。簡單一點來說，如果不能證明開支符合全數平攤的原則，就是營利。

但這個市場是一個願打一個願挨，對於不少人而言，可能有人開團帶他上山才是最重要的事，讓主揪小賺一點就不會太在意。但是帶人上山，又豈只是代訂交通、食宿、慶功宴這麼簡單？這個傢伙是不是個夠格的嚮導，又會有多少人知道怎麼看、有多人在意呢？依我來看，政府應該利用更清楚的定義，強制氾濫的偽自組團「轉正」成為登山服務業者，大家站到同個出發點公平競爭，不要狡辯大家都只是一起出來登山趣的朋友而已！

再者，登山服務業者的範圍其實還包括了包餐業者和協作團隊。山屋餐飲經營可以理解為和公部門簽訂契約關係的業者 (如排雲山莊)，但舉例來說，加羅湖畔幫客戶搭帳篷、煮食的業者呢？出揹工的眾多組織呢？這些不是大家想像中的商業團，但同樣的也是以營利為目的存在喔。

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至於(三)職業登山嚮導，就是政府強調「山域嚮導」制度正當性的地方，只是國內外相關團體的登山能力證明文件真的都要承認嗎？我想這必須要一件件來看才公平。一位在國外嚮導協會領到嚮導證的人，跟一位在國內領到「內訓」性質證書的人，老實說，完全不是同一個等級吧。

最怕有不知名協會自辦認證專案，一人收個5000元，好一點包車上山過水一趟，差一點筆試過了就發證書，重演一次以沙/土代雪訓之亂。這種證書可千萬不能承認，貽笑大方。

我知道政府主導的山域嚮導制度過去受到不少質疑聲浪，但現在的規範跟從前不同。現在民間訓練機構已經能補足術科這一塊的不足了，同時由於對一般大眾開放，更可視為商業登山教育的一環。剩下的問題在於這些業者的教學品質如何，以及政府的監督機制如何，不要有魚目混珠的訓練機構就好，基本上結果還算是值得期待。

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再強調一次，這個只是指導規範，不是法律，但起碼是個好的第一步。

我國山域管理制度多半承襲於美國 (退出聯合國前即有交流與學者訪問)，商業行為管理這一塊卻是慢不只半拍，希望相關事業規範能盡早建立好，還身為消費者的大眾一個更健康、更安全的登山環境！

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天地無窮大，登高看三觀：人生觀、價值觀與世界觀

醫學與登山•寫給現在與下一個世代的登山者

||網路時代～野外救援四面向 ||

筆者在中學時就對登山探險產生興趣，也曾經和家人一起爬過皇帝殿、七星山和觀音山硬漢嶺等步道，在那個懵懂的時代，有聽過山名，知道登山口在哪兒的也就這幾條路線。考上大學之後，幾乎是在新生訓練一眼看到登山社攤位就入社，此生和山結下不解的緣份……

登山風格在轉變
網際網路尚未普及之前，登山知識是封閉的。登山記錄、等高線地圖都很不容易取得；好像想學習武藝必須加入武林幫派一樣，想爬山，加入登山社團幾乎是唯一的方式。

彼時的登山社團，對於社員的教育傳承和活動的管理大多有相當嚴謹的制度。以台大登山社為例，入社之後有初級、中級山嚮導訓練、雪訓、初級、中級岩訓等多種課程。嚮導員需要考試，領隊由現任領隊選舉產生。設有山難防治小組，審查隊伍行程及隊員資格。登山的初始一定是團隊活動，除了合格的領隊嚮導，隊伍的成員也都要做任務編組，大廚負責擬菜單、採購和野外烹飪，裝備官負責擬定、借用檢查團體裝備及最後的清潔歸還，醫官當然是要負責準備藥物與醫材，並且在山上執行各種內外科醫療狀況的處理。因為唸醫學系，約大三或大四起，除非有學長同隊，我一定是責無旁貸的醫官；等到變成高齡學長，也就名正言順地當起了各種訓練課程的登山醫學課程講師。
許多人都以為具有醫師身分的山友應該就會熟悉登山醫學，其實不然。筆者就有很多朋友同時身為專業醫師與登山高手，但他們不見得喜歡在登山活動中扮演醫師角色（更不要提非醫療背景的登山者了）。文化背景和制度潛移默化地型塑了那個時代登山者的風格，就像筆者，其實是因為長期擔任隊醫和為《台灣山岳》雜誌寫稿的驅力，而一直在這條路上。

把鏡頭拉回現在，是一個完全不同的世界。許多老字號的登山團體還在，但是教育和管理的功能已經弱化，變成以社交聯誼為主，成員也高齡化；更多年輕的登山者，他們不屬於任何登山社團。因為資訊取得容易，很多人以獨登、網路自組隊或參加商業登山團的方式爬山。這種迥異於過去的潮流中如何型塑一個健全的登山者（第146期的主題），是登山界領導人必須面對的難題。

野外救援活動的限制
現代醫學的進展速度比起網路世界不遑多讓，醫學知識也因為網路的普及而無遠弗屆。即使99%的進步都是在醫院中才能執行的醫療項目，屬於國民基本識能的基本救命術（BLS）也有了重大的進展：藉由CPR程序的簡化，以及體外自動去顫器（AED）的普及，已經有許多由非醫療專業人員進行急救成功的案例。然而在登山醫學這塊孤立的領域，外部資源進入的困難仍然嚴重限制人們在野地中執行救援。
我們以高山活動中，假設有一隊員發生嚴重頭痛、意識變化及走不動（疑似高海拔腦水腫HACE）為例，分別從知識、技能、設備、法規等四個面向來說明野外救援活動的限制，並嘗試提出解決之道。

1.知識：知識藉由網路容易取得，但取得並不等於理解與運用。如果曾經上過實體課程而有若干程度的了解，只是不記得細節（非醫療背景的人很難記住如診斷標準，醫學名詞的定義，預防和治療藥物的劑量和給法等），那麼谷歌大神、預存在手機的電子書、或是筆者正好在線上，都可以提供立即的參照。但是完全不曾學習（或是學到錯誤的知識）的人可能完全沒有意識到腦水腫的早期症狀，也不知道它的嚴重性，即使下載了資料，也來不及理解及運用（也沒有設備）。
網路的知識缺乏審查機制，很難確保正確性或者是最新的知識，筆者曾經有多年前的關於傷口處置的舊作（內容已必須更新）被轉貼到其他網頁，直到有其他醫師指正才發現。尤有甚者，很多農場文或新聞媒體的報導，作者是靠點閱率來賺錢的。嚴謹正確的衛教文章很難吸引人，所以幾乎都是用誇大或甚至悖離事實的內容來搏取視線。比如說我們常看到高海拔不適用威而鋼（sildenafil）來救命的報導，事實上威而鋼只有對高海拔肺水腫HAPE的預防有用（而且有別的較便宜用藥如Nifedipine），本例的海拔腦水腫HACE不管是預防或治療，威而鋼都沒有效。可能是新聞記者只聽過威而鋼，或是認為這個藥名可以吸引讀者。反而是正確、有效又便宜的丹木斯（acetazolamide），經過多年的努力，如今才有比較多的山友知道，但是知名度仍遠不及前者。

2.技術：知識除非化為行動，否則沒有任何用處。CPR的壓胸、AED使用、止血包紮、頸椎固定，本高海拔腦水腫可能會用到加壓袋如PAC，用面罩給氧等；YouTube上也可以找到教學片。但是沒有實際操作過的人，不只無法正確執行，可能大多數是呆若木雞或不知所措。要求獨登者或自組隊成員參加實做訓練課程是緣木求魚。目前只有登山團體的嚮導依法規規定需急救員資格，其他如PAC和氧氣使用等並未要求。雖然定期複訓是維持記憶與更新知識所必要，但是昂貴的訓練費用與時間消耗也對嚮導們造成莫大負擔。

3.設備：急救時所需要的一切，小到內外用藥物、包紮用的紗布、繃帶、透氣膠；大到頸圈、副木、擔架、氧氣和加壓袋等，除現在某些山屋有PAC，另排雲山莊醫療站有備AED和氧氣製造機等；如果你沒有帶上山，那知識和技術都變成紙上談兵，只能等山下的救援上來（除了直升機都要很久，我們的腦水腫患者可能等不到24小時就會死亡）。藥物和設備其實是登山醫學的最大罩門。在醫療院所的醫師只要有知識和技術就好了，設備醫院都有，即便有欠缺，轉院也是輕而易舉。把藥物設備帶上山要考量的除了重量、體積，還有藥物的效期及保存、購置的費用，持有及使用的適法性等一大堆問題。能發揮功能的醫藥箱，一言以蔽之就是又重又貴，很難保養，但是用到的可能性極低。筆者在台大山社時曾在社團建立一個公藥庫，出隊時領隊或醫官依活動型態及人數領用藥物醫材，如有使用就加以記錄，在歸還時繳費購買補回，保管人則定期檢視，替換過期或損壞的藥物醫材；在講究輕量化、個人化登山的時代，我想醫藥箱應該是優先被斷捨離的包袱。因為身負急救員重任，專業嚮導們會帶簡易的醫藥包上山。但應該怎麼帶能夠最輕、最便宜且發揮相對最大的效用，會因為活動型態和隊伍大小而有差別，必須個別化設計。因應「偶爾爬山」族群的需求，近年也出現不少登山露營裝備出租公司，帳篷、睡袋、睡墊等許多登山裝備都可以租賃的方式取得，那麼可否也可以相同的方式為之，由裝備出租公司來擔任公藥庫管理者的角色呢？筆者認為以目前的法規，只有傷口處理、包紮等外用醫材等，大致上是沒有問題的，其他所有的口服藥和注射藥（腦水腫的病人，可能要注射或口服高劑量類固醇）在目前非醫療專業人員或機構依法都不能購置及持有。希望這樣的情形將來有改善的一天。

4.法規：醫事及藥事法規就如同其他法規一樣，目的在阻卻相關的不法行為；但是僵化的規定及一些負面的判例，也常常使人們對在野外救護的助人善行遲疑。這個現象由於緊急醫療救護法的立法和歷次修定，把「野外地區傷病之現場緊急救護及醫療處理」納入而獲得部分解決。第14-2條規定「救護人員以外之人，為免除他人生命之急迫危險，使用緊急救護設備或施予急救措施者，適用民法、刑法緊急避難免責之規定」。準此，我們的個案疑似罹患高海拔腦水腫，是符合「生命之急迫危險」，可能在短期間內死亡的急症。使用加壓袋、氧氣或甚至藥物施予急救，應該任何人都可以執行。但是預防性投藥（如口服丹木斯預防急性高山症AMS）就不屬於急救措施，非醫療人員必須要在山下先請醫師個人處方，再帶去山上使用。而攜帶型加壓袋PAC目前被衛福部歸類為醫療器材，台灣現有的PAC都是相關單位專案引進的。非救護人員可以使用（在上述的急救行為）卻不能購置。諸此種種問題，期待將來能逐步改善。

紙短情長，為《台灣山岳》雜誌寫了十七年多的登山醫學專欄，也算對厚愛我一生的美麗山林小小的回報。在此和關注這個專欄的山友道別，不管是在山徑上或是在之後網頁形式的山岳雜誌上，我們後會有期。

文、圖／賴育民

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