右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

【擬真蛇】

(2020 年 1 月)

等待救援的第一百五十天，董問在睡夢中醒來。她被一個長髮及肩的男人環抱著。感覺她的動作，男人低聲問：「不多睡一會？」她只是搖頭，感官還在那個緩緩而未完全滑走的夢中。在夢裡她是一個軍人，在天色永遠沒有陽光的一片鐵色泥土上，她和一群蒙面的戰士一起。那些人穿著合金製造的加強支架，像外露的骨骼，一群金屬的死神。

在夢中她下令投擲一系列的小型核武器，飛彈在半空中化為星晨，將眼前的城市完全吞噬，接下來迎面而來的是一陣強烈的衝擊波，將附近他們附近的樹木和泥土完全捲起，但他們迎風而立，巍然不動，在夢中她知道，他們穿著的東西有保護功能。「董長官，任務完成。」她聽到一把電子的聲音這樣匯報，她本來要回應，但她醒了。

那個長髮的俊美男人貶了貶眼，問道：「沒事吧？」她還是沒回應，赤裸地微笑起床，眼前這座總統套房，有巨大的落地玻璃，加洲的陽光和海水味飄進來，照出了男人的臉，那是二十五歲左右時期的木村拓哉，那是一個古老的男人，資料上說他是幾百年前日本一個受歡迎的藝人。董問其實不知道他是誰，也沒看過他的戲，但這次選擇了他。她打斷了自己的惘然，開始穿起衣服，半裸著。赤裸的男人在床上半身坐起來，「妳好了嗎？」他的聲音從後面傳來，她沒有看鏡子中的他，應道：「是的，我好了。」然後伸手去按化妝檯的一個紅色按鈕，木村的聲音傳來，這次有點不一樣：「謝謝惠顧，希望下次再能見到妳。」

她又醒來了，這次是在一個醜陋的、只有一百尺的鋼鐵小房間之中。她正襟危坐著，睜開了眼，順手便將自己頭上的兩個指頭般大小的水滴型裝置脫下，推開門，外面有一個金色的落後型號的機械人等待著，它問：「還滿意嗎？」她伸出手，對方用一個儀器掃描了她的脈搏位置，叮一聲，機械人說：「感謝妳的惠顧。」正要走的時候，走廊上有兩個女人走過，她們一邊閒聊著：「……湯告魯斯？太矮了點……妳的品味會不會太古老了點？」董問等她們離開之後也跟著離去。外面已經是黃昏，她在名為「第六天」的「網絡體驗區」竟花了一天一夜，身邊充滿賭錢的男人、賣春的男人和女人以及不知道是生化人還是機械人的東西。最近城市突然多了很多人聚集，但董問不知道他們在爭取甚麼。

她身穿一襲緊身黑色功能服，像個瘦削的男人。這是富單那城的核心區域，她熟悉地找到回家的路，稍為遠離一下這種令人不悉的人多環境。在富單那城的第三環區域的一座老屋子，她走上樓梯，在中途又踩扁了一個階梯，但她沒有打算建築住在這裡的人修理它。二樓的一個單位是沒有鎖的，她將雙手收在袖子中，溫暖著自己，走進去。在雜亂的老董相機之間，有一個正在擦拭鏡頭的中年男人，他以為有客人來，但看見是董問，他微笑並繼續刷拭那個不值甚麼錢的小鏡頭。單位是昏暗的，只有大衛在檯台的小台燈之中閃耀著。

「回來了？」他帶著笑意繼續擦拭著。董問在一張不太乾淨的小沙發坐下，放下黑色的手袋，她的內心好像被蛇捆綁著，她嘆氣，然後說：「大衛，我有點事要跟你說。」大衛停的手停下了半晌，並繼續，他回道：「是的，妳可以說任何想說的。」她不敢望他，這好像一齣排演過很久的戲，在每次她離開的時候，都會演出的戲。雖然每次都有一點不一樣，但每次的終點都是一樣。

「大衛，我感到我需要離開。」
「去哪裡呢？」
「你一直以來對我很好，我也過得很安心。」她說。
「我沒有問這個，但很高興妳這樣說。」他放下了鏡頭，裝好鏡頭，並繼續用抹布抹另一個。
「但是我不想這樣下去，我必須跟你說，我感到安心，但那不是開心。」她望著自己的鞋尖說。
大衛的聲音傳來：「妳的意思是……？」
「你不問我去了哪裡？」她問。
「妳想告訴我，妳自然會告訴我。」他的語氣仍然溫柔。
「我去了中央區的『網絡體驗區』，我一直留在那裡。」她說。
大衛沉默的時候，董問繼續說：「你知道……」大衛打斷了她：「我知道，那你開心嗎？」
「老實說，是的，我感到高興，我不知道自己花了那麼多時間。我留連忘返。」她說。她望他，他的表情還是一如以往的溫和，一種屬於生化改造的溫和，他們好像都不發脾氣，即使在應該發脾氣的時候。他們是基因改造，來應付服務行業的品種。
「所以妳是不能在這裡找到甚麼？而在VR裡找到？」
「對不起，大衛。你沒有做錯甚麼，只是我，只是我行不通。」她說，但同時聽到一樓傳來了一陣腳步聲。
大衛放下他的活兒，對她說：「我知道，我感覺到，若果我說我尊重妳任何決定，妳會覺得我沒愛過妳嗎？請不要這樣想，我愛過妳，這一刻也是，雖然生氣的時候也很多。」
大衛突然聽到董問的聲音：「等一下……」她的身影已經飄到門邊，門打開了，附著的門鈴響起來，三個蒙面的黑影進來，大衛只見到一陣紅色藍色的雷射光大作，似乎看到董問從後偷襲了其中一個，用手肘打掉了其中一把槍，在半空中搶走了，並迅速射死了其中兩個，剩下的一人並沒有被嚇倒，一槍打中了大衛的心臟，他的胸中有一個高溫融化的空洞，他倒下來。

槍客拋掉激光步槍，十把小刀從雙拳的位置伸出，董問手上的步槍，像洋蔥一樣應聲被斬成三片。那一刻她的雙手閒著，便猛力朝對方胸口一踢，對方飛彈而出，撞到一堆玻璃櫃，將精心擺放的古董相機和玻璃碎撞得一塌糊塗。蒙面客正要動彈，已看到對方已經趨至，兩把不知哪裡冒出來的螺絲批已經重重插入他的雙眼，衝力之大令頭骨也抖動了一下，血從眼框噴灑出來，卻是銀色的機油。

蒙面客在玻璃碎和相機中頹然倒下，董問離開刺客，回到大衛身邊，他還未死透，被扶起一半，又轉醒了過來：「我有更重要的事情要說。」她回應的聲音乾硬而短促：「說吧。」她想起戰場的歲月，在那些場域，每個人都是這樣說話，因為巨大的壓力和死亡的陰影。

「我是『存儲點』的守門人……抱歉，我一直沒有告訴妳。」大衛說。她說不出話來，一向清醒的頭腦也瞬間不能反應。「但……我是一直等著救援……」

大衛繼續緩慢地說：「但妳不知道『儲存點』在哪裡，妳不知道我就是那個守門人。我知道你想回去『真實世界』，但只是我自私，我沒有履行職責，我被發現了，隨便一方遲早都會來……他們會重置『儲存點』……」

董問看著三個死去的刺客，問道：「所以他們是歐盟的援軍？」但看起來不像，歐盟派進來的多數會是真人，而不是機械人或生化人。

她發現自己竟然在哭，眼淚滴在她握緊了大衛左手的手背上。「不……」大衛說：「相反……」然後他失去了意識，在檯燈之下，像那些報廢的相機一樣。

董問安放好他，聽到更多的腳步聲，這些人沉重的腳步魚貫而進，滿戴了整座大廈，地下，一樓，很快到二樓。然後有十個蒙面人走進來包圍她，她手無寸鐵，她看了看唯一的窗房。一個男人的聲音飄來：「外面有狙擊手，不要作這個打算哦。」一個沒有穿戰鬥服而是功能服、戴著飛行員樣式護目鏡的二洲人最後才進來，跟她維持了恰到好處的距離，在這裡她不可能發難脅持他。

「是的，千萬不要以為可以像演戲或演VR一樣，而且我們不想殺死妳，反正妳也殺了我們三個人，董上校。」那個男人說。

董問沒有回應。

「我叫羽田，我是歐盟的救援人。」男人自我介紹。
「甚麼？」
「是有點驚訝吧？我們是自己人，所以不要舉槍，大家放下槍吧，我是外交官，不習慣這種場面。」名叫羽田的男人說，十個蒙面男人聽他的話，放下了槍。羽田親切地微笑，站前了一步：「董上校，妳等待了一百五十天，是嗎？」羽田一邊讀取護目鏡的資料，一邊散發出「我知道了一切」的氣場。

「你有代碼嗎？」她問。
羽田說：「很抱歉要告訴妳，妳的直屬上司約書亞剛剛在美洲戰場戰死，在現實世界的時間大約只是兩日前，但這裡有時差，所以就這樣了。」
「要是這樣，你期望我相信你是部隊的人？」
羽田拉高護目鏡，笑了起來：「妳不用選擇，因為妳沒有選擇，妳看我們已經包圍了這裡，但我們不是來動刀動槍，考慮到長期在VR裡的人可能有一種網絡精神病，他們可能會……抵抗……真實世界的人，所以我們帶備了一些必要防護。一般人就不怕了，但妳是殺人如麻的嘛，所以我們只能如此。」

羽田瞄瞄董問身後的大衛，說道：「這位先生的死，Nothing personal，我相信妳這種軍階的人會理解。這個生化人其實就是這個世界的儲存點守門人，但正如他剛才所說，他產生了自我意識，開始拒絕協助人類進行掃描和『解鎖』，所以這只是剛剛好。我們沒猜到他竟然和妳發生了……感情關係，這真是不幸。」

她過了良久才能回答，她有一種回到戰場的感覺，但卻不是慣常的戰場，她暫且放下了雜念，回道：「所以？」

「所以我們來帶妳回家，上校。」羽田張開雙臂：「真實世界在等著妳呢。」
「但儲存點已經不在了，要重置吧？」她說。
「沒錯，重置是隨機的，但我們已經計算到位置，所以我們現在就走，外面除了狙擊手，還有直升機。」

在飛得似乎接近雲層的直升機上，羽田先生抽著煙，她坐在他對面，沒有碰過咖啡或者煙草，她坐得很畢直，臉上沒有表情。她不喜歡羽田先生，他的嬉皮笑臉像個不確定的小丑幻影，好像一個面具。她的目光拋到機外，夕陽早就消失了，星星隱約地閃動，直升機正向富單那城的外圍廢棄區飛去。這片夜景是美麗的，很難相信這些都是虛假，是電子運算的結果，不過她想到木村拓哉的臉孔和身體，還有他的動作……也許那不是真，但反應卻是真實。即使是真實世界中的人類，痛和喜悅都只是大腦裡的一種化學反應。

她突然問：「你提過的網絡精神病，是甚麼？」羽田答：「一種心理疾病吧，在VR渡過的時間越長，就越可能出現分不清楚，即使回到真實世界是他們的初衷，到後來也會出現抵抗情況。這是從東協深層獲得的情報，可別說出去了。」

「所以你們是不知道，部隊也不知道？」

「我們沒有第一手資料。」羽田說：「VR聯網出現大停電而自我封鎖的個案，0005MK2還是第一次，那是東亞協同體的城市，災難是他們的，但他們也多了很多研究資料，我們只能靠線人提供。現時我們知道，約有七百萬人迷失在0005MK2，在斷電前一刻，系統基於自我保護，切斷外部連線，系統變成內聯網，而絕大部份人的記憶串流也被修改，大部份人失去真實世界的記憶，他們以為這個世界就是真實世界。只有極少數像董上校的，很快就恢復記憶，所以東亞協同體的救援，其實也是遣返政策，因為很多人以為東協派出的救援隊是恐怖份子，他們在這裡樂而忘返，不想『回歸』真實世界呢。」

董問的眼光繼續流連在雲層和星光之中，她想，在真實世界不會看到這些吧？雲層已經被核戰所吹起的輻射層掩蓋。在真實世界要看到星光是奢侈的，就像找到一個有正常生育能力的人類，都不容易。而在這裡，這虛幻的世界卻是充滿生機。

「大停電為何會發生？」她問。

羽田頓了頓，笑容收斂成微笑，然後答：「東亞協同體的官方說法，斷電是因為一宗針對『聖士提反城』的恐怖襲擊，核電廠，妳知道……」

「我在進來之前，記得東協國防軍說要進駐聖士提反城，令她『回歸祖國』，這事和恐怖襲擊有關？」

羽田說：「我們的官方答案是，不知道。當然我們是反對他們單方面改變聖城的現狀，本來我軍也是要反制的，但東協軍動員不久，聖城就發生這種特大災難，所以兩國的軍事對抗就沒有蔓延到那裡。至於是誰做的，我們並不會猜測，反正東協地區不滿政府的聲音也有很多，有分離主義、有恐怖主義、有反對VR發展的真實主義者……當然東協方面也有聲音指是我們策動，但這是七百萬人的屠殺，很大的指控哦。全城的人現在幾乎都假死狀態了，等於消滅了一個城市，當然連同我們派去『工作』的閣下也一樣受到連累。」

「我不認為那是一種病。」董問突然說。
「抱歉，妳說甚麼？」
「不想回歸真實世界。」她說。
「因為他們不知道外頭有一個真實的世界。」
「真實世界卻不一定是好。」

「這是個很老的問題了。」羽田笑說：「妳當然也說得對，外頭也有討論，是否應容他們永久滯留在這裡，不也是一個處置方案嗎？要在0005MK2裡逐個人帶到存儲點救援七百萬，還是繼續供電，就能維護0005MK2的封閉運作，那麼他們就不會死，只是在另一個時空活著。」
「不過他們就不能控制聖士提反城，不能生產，不能交稅，東協不想付再造一個資訊和金融中心的代價。」

「對，妳很懂得這個現實。」羽田說：「所以在這一秒，東協都在救援，主要都是先救他們培育的代理人、政治軍事經濟菁英，這也是他們控制聖城的一種方法。他們大多數人都很想繼續活在這裡，而不是外面。而我們閒得多，只是救援滲透到那裡的極少數人，例如上校妳。所以我私下想問妳一個問題，妳也不想回去嗎？」

她沉默下來，雖然不知道詳情，但有一種奇異的感覺，在此句之前的所有話都不是重點，只有這個「私下」的問題才是重點。直升機開始下降，那是富單那城的垃圾堆填區，只有巨型機械人日夜推填，沒有人煙的地方。不知為何堆填區中心有一間小鐵屋，也許儲存點就在裡面。

他們下去，直升機就馬上離開，只剩下董問、羽田和他的幾個隨從。「董上校，剛才的問題妳有答案嗎？」

「你是說想不想回去？」她問。對方稱是，那些隨從雖然沒有罷出威脅狀，但還是全副武裝，而她還是手無寸鐵。

「回去軍中匯報，那是我的職責，這與我個人想不想沒有關，像你所說，nothing personal。」

羽田望著她的臉問：「但如果是妳個人的想法？」

「我可以理解他們，就像在一個夢中，醒過來是好，但不醒來，不也是個歸處嗎？只是我不知道究竟七百萬人一起反對回歸，能否反過來影響真實世界……他們可以截斷電源，屠殺這七百萬人，但他們會死在夢中，而不是作為一個東協人而死，而是以富單那城的市民身份而死，那對他們來說才是真實。」

羽田聽完後深思了一陣，然後說：「謝謝妳，好了，我們往前……」此時有另一架直昇機很快地飛過，那不是直昇擊，那是無人機，它們在黑暗中發出了幾下紅光，羽田手下的頭顱就被甚麼炸開了，在混亂中，羽田看到一個黑暗快速貼近自己，然後突然看到背後的景象：隨從正向無人機射擊，但一個又一個的頭顱被小型炸彈炸開，然後倒下，為甚麼呢？因為他的頭顱被扭轉了180度，然後他眼前一黑，倒在董問的旁邊。她望著這些無人機攻擊完他們之後，就沒有回頭地飛走，沒入無盡的星空之中。「為甚麼……」羽田嚥下最後一口氣之前說了這句話。

「Totally personal，只是因為大衛。」她說，然後便進入了那間小鐵屋，那是一個容量就像網絡體驗館的小個室，裡面有一個穿土色披風、純白東方服飾的十二三歲少年，像個少年的僧侶。這應該就是新的儲存點守門人。

「你是儲存點，是打算送我回去的嗎？」

少年開口說話，是一個聲音未變的少年，語氣卻是成年人的：「儲存點已經由我方重新控制，我只是個嚮導程式，現時駐守在這裡，剛才控制無人機的也是我。妳的事情我們都清楚，而妳不清楚脅持妳的人，他們不是妳的盟友，雖然要說的話，那些人跟我們還親點……離題了，不過我只能說，看到妳最後殺掉那個人，還是挺驚訝。」

董問盤坐下來，就像對方一樣。「先搞清楚。你是哪方的人？程式？」少年說：「我只是個程式，所以妳無法威脅我甚麼，妳不能像殺死那個男人一樣殺掉我。回到妳的問題：我是東協製造的軍事嚮導程式。」

董問點頭，這少年的感覺就像大衛，但少年緊跟自己程序和目標，大衛的人味太多，終於為自己招來殺身之禍。雖然並不是非人類的消滅，究竟算不算是死亡，她不清楚。雖然她流淚，但她不知道那是因為寄托了感情還是因為甚麼。也許大衛看到自己收集的老董相機櫃毀於一旦，也會哭，那是愛嗎？

少年的話精準而沒有多餘，不透露更多。如果他是東協軍的東西，那麼儲存點原先原來不在需要遣反七百萬人的東協軍手上。她進一步問：「為甚麼你要殺掉那些男人？」

少年問：「那為甚麼妳殺掉那個男人？」
「我會回答你，這可以換到你回答我的問題嗎？」她問。
少年說：「可以。」你
「因為那男人殺了我……一個認識的人。」
「所以是復仇，單純的。」少年說，並續道：「回答妳的問題：他們是已經叛變的我軍成員，而上級已下達了格殺令。」

董問沉默下來，這麼下來她也有點搞不懂情況。但她在想如何跟這個應該不會透露過多事情的程式對話。

「剛才的人，是東協軍的叛變成員。」她說。
「沒錯。身份已經通過人面識別確定。」
「他們不是歐盟的人？」她又問。
「不是。」少年說。
「這些東協叛軍為何要假扮歐盟的人？」她問。
少年沉默了一下，說道：「透露這些人的資料，超出了我的權限，透露否決。」

董問知道問不出甚麼，而儲存點亦已不在此處，便轉身離開。在小鐵屋外面，幾具屍體還在原地。她徹底搜了羽田的身，並沒有找到任何身份辯識的東西，於是割了他的皮下晶片，正要回頭的時候，無人機已經包圍了她。少年緩緩地走出來，說道：「根據我國法律，妳是發現的敵軍人員，我要將妳移送上級。」

她問：「我不會抵抗，但我打算交換一下條件，有沒有興趣？」
「先說說。」少年說。
「我希望知道這些叛變軍人的底細，他們有可能知道歐盟軍的事情，我希望你們將這些屍體的分析報告跟我交換，而作為交換，我會將我們在聖士提反城在做甚麼事，告訴你們。」
少年沉默了一陣，問道：「妳是指貴國在聖士提反城的滲透活動。」
「我只可以保證，我自己的那部份。因為我的上級已經陣亡，所以我已經斷線，只有自己的部份。」少年說：「等一等。」他的雙眼轉為腥紅色，眼睛失去了焦點，兩分鐘之後，眼睛轉回正常，他說：「已經溝通過，我們會照樣將妳捉拿，關於間諜網的事情我們還會自己查。」

她嘆氣：「等一下……聽聽另一個提案，我會透露更多的事情：剛才這些人以歐盟軍的名義接觸我，雖然不知是甚麼理由，但他們其實是你們的人，而且還是叛軍，所以外面的幾個人死了之後，他們的伙伴也會調查並且找到我，只要你們等著，就可能接觸甚至抓到他們。所以你們只要不在這裡抓我，就可以找到叛軍的情報。」

少年又運算了一陣，然後答：「上層表示可以，但我們會密切監察，妳逃不掉，0005MK2是我國的伸延領土，所以不要抵抗。妳應該回到自己的住處，等待叛軍的接觸。」談好條件之後，董問離開了鐵屋，搭乘了往返堆填區和城市的維修機械車隊回去。在這裡她沒有家，但在真實世界也似乎沒有。她回到大衛的相機鋪，這家生意不算好的古董店叫作百家姓，大衛曾經跟她說，那是他從一個老人手上頂手的。

她僱用了打掃機械人將三個刺客的屍體扔去機械人墳場，至於大衛則埋在三環區的地下墳場。雖然真實世界的人聲稱這一切都是電子運算的感官結果，但埋葬愛人的感覺似乎也一樣，分不出來，至少她在真實世界沒有埋葬過人。三環區的地下墳場是一個模仿巴黎地下的地方，出來的時候還下起了毛毛雨，天色就像核戰之後的天空那樣灰暗。

等待救援的第二百零五日，富單那城爆發了一場內戰。反對VR發展的群族和支持限制發展的群眾，在立法局前爆發衝突。附近的扯皮條說，雙方都有人進入商業區搶略，鎮壓機器人進入封鎖了現場並進行抓捕。

滿臉毒瘡的扯皮條抽著煙問：「妳怎麼看呢？妳支持還是反對？」董問回應：「是關於VR的嗎？」對方說：「是啦，我的女孩都沉迷和VR男人做愛，都不工作了，我個人是有點反感。」

董問笑道：「你不是也吸毒嗎？」扯皮條假怒，然後又笑起來：「人人都有想要逃避的東西。但我還是養著她們啊。」董問突然說：「如果我跟你說，這個世界才是VR，你只是在這裡沉睡著，沒有事情是真的，你在外面有一個真實的人生，那你還會繼續嗎？」

「他媽的，妳也吸藥太多了嗎？……但怎麼說呢，老子才不管甚麼是真甚麼是假，老子還有一堆帳單要交，有一堆馬子要養，這裡是VR，麻煩的事情還是一樣，畢竟VR還是設定得跟真的一樣吧？」

董問想，的確是一樣的，在真實世界有反對VR的人，因為所有人最終沉迷進去，去找新的世界，就像哥倫布找到真的世界、歐洲人進入美洲一樣。「嘿嘿嘿……」扯皮條笑著問：「如果這些鬼話成立，那麼我也可以說，我才是來自真的世界，妳才是VR中的程式，妳以為是真人，也是設定出來啦，你在真正世界的記憶都是人造的，就像我隨時也可以找人植入一些我自己喜歡的記憶，也可以刪除不喜歡的。」

她的確沒有想過這個問題。她微笑跟他道別：「也有可能的，但你也說得對，我還是要吃飯或做其他事，再見。」

在三環區的一間水泥酒吧，她坐下點了一杯咖啡。最近發現這間酒吧也張貼了支持VR發展的海報，支持的理由似乎是：進入和建立自己的世界，是每個人的自由和人權。明明沒有人進來，但有一個穿休閒黑色西裝、茶色墨鏡的男人進佔了她面前的位置。「我們觀察了很久，妳不能隨意提到這個問題。」

這些人監視她已經一陣子，一開始有點不習慣，但日子久了還是可以習慣。畢竟她是軍人，在一個巨大的監控網絡中生活，在這裡，所謂的0005MK2，即使是被少許人監視著，似乎已經是最接近自由。

「為甚麼呢？他們才不會相信。你們不是想他們醒來，回到真實世界嗎？」她透露出一點抵抗的意思。
「不是用這種方式。」那男人說：「他們需要在我們的監護下才能回去，否則太多的覺醒只會造成騷動。這裡的人為了是否容納發展VR，已經進入內戰。」很不幸，VR已經封閉運作，裡面的設定都不能更改，只能任由自己獨立地發展，外面的人不能大刀闊斧地改變這裡的人和程式的行為。那個男人脫下墨鏡，她發現對方的雙眼是兩條細細的線，暗黃色，像恐龍或者蛇的眼睛。

她醒來了，才發現自己在百家姓睡著了，瞬間之後，她發現客廳中有人，但不是慣常監視她的人。她從內堂走出去，沒有一個沒有部隊保護的老人，他穿著老式的休閒西裝，高而瘦削，一種像藍球員般的高度，皮膚死灰的，好像患著病。他已經在檯店前的椅子坐下，撐扶著一條手仗，上面鑲著紅寶石和一條銀色的蛇，好像一具來自舊世界的文物，在那個年代，還有真正的金屬和寶石。

「應該是大衛的。」老人看到她的時候說。
「你是客人嗎？」她說：「抱歉，大衛已經過世了。」
老人沉默了一陣，他打開檯燈，將自己沐浴於微光和飛舞的塵埃中。「我不是說這個。我是說羽田先生的事。」
好一陣子，董問才搞得清楚眼下的事情。就像上一次，她望了望窗戶，但上次她是想逃走，但現在她不需要逃走。對方只是一個老人，而且外面也沒有人包圍。但不知為何她有想逃的毛骨悚然的感覺。

「據說妳跟東協的人達成了甚麼協議。」老人說：「但妳殺死羽田，只是純粹因為大衛的事情吧？妳看來是這種單純的女孩。」雖然對方應該是來自己的麻煩，但不知為何她也跟對方說起了幾句真心話：「單純是個褒義詞，我靠著不單純活到今日，我本來會淪為東協的階下囚，但我讓自己成為誘餌。這位不知甚麼先生，你最好快點走，因為東協的人在監視我，他們很快就會找到你。」

老人笑，似乎毫不擔心：「所以……你自由的成為一條誘餌，才能回到江裡自由暢游嗎？我本來有點因為樣子而喜歡妳，現在我更喜歡妳了，因為我們不也是如此嗎？我們來到這裡，才知道甚麼是自由，但我們的生命背後，只是連著一條電線，基本上是這樣。自由很虛無，很愉快，但也很容易斷線。」

董問一時間有點迷惑，說不出話來。

「你認識大衛？」很久之後，她才打破沉默。
「認識，這裡是我送給他的。」
「是你？」她問，忽然記起大衛說過是一個老人。

「大衛是通往真實世界的船夫，也是我來到這裡之後最初認識的一批人。」老人閒話起來：「大衛的職責是做儲存點的守門人，但他最後開始討厭自己的天命。這件事，東協的人就不明白了，但守門人的工作，就是自我消滅，他的工作是淘空這個夢幻世界，但他也是這世界的一份子。如果你知道外頭有一個真實世界，那你現在的生命又算是甚麼呢？你永遠都是那個真實的撲人，那個真實永遠在敵意的包圍你、否定你。而且現實來說，那個世界一點也不好，所以他慢慢就不喜歡這個設定了，之後我就找了這個地方，讓他把自己藏起來。」

「這不也符合你的路線嗎？你們不只反對真實的世界，更不想其他人覺醒。」

「妳認為那算覺醒嗎？在這個世界，也許只有我們這些極少數的人，知道外頭有另一個世界，有誰人比我們更覺醒呢？但外頭的真實世界是甚麼呢？那是一個生態已經超過了毀滅臨界點、全面戰爭、人口越來越少的地方，而且大家都更愛置身於各種的電子夢……但最終人類已經發現，自己從哪裡來並不重要，重要的是我們這一刻在哪裡。在電子的空間，我們保留了人類最繁榮的時光，可以發展各種文明，就像我們現在身處的地方，這裡的設定是全面戰爭之前的世界，那是最好的世界。」

「所以你們才不想回去？」她問。
「他們叫我們走私者。」老人說著說著，自己也笑了起來，輕藐的：「但在我看來，他們才是走私進這裡的人。他們叫我們做恐怖份子，但他們對這個世界來說才是恐怖份子。」
「這位先生，你的肉身在哪裡？」她問。
「我叫史力克。」老人補充。
「S-N-A-K-E，蛇先生。」她試著激怒他，不知為何董問覺得對方應該是敵對者，她覺得自己已經失去了平日的冷靜。

「有些人這樣叫我，我也挺喜歡。」史力克老人說：「總而言之，這裡已經自我封鎖起來，有入無出，但就像天堂一樣。大衛是後門唯一設定的儲存點，東協和歐盟的人都滲透進來，我們是第一批滲透者，但發現這裡才是我們的應許之地。這兩班人都想爭奪他啊，東協想借助他，救回自己在聖士提反城的代理人權貴，歐盟則想殺死他，讓系統重置，拉長聖士提反城東協勢力的復興過程。但我們更厲害，我們將大衛藏起來，這也是他的意願。」

「但你們殺了大衛。」
「因為東協最終找到了他，所以我們只能退而求其次。因為妳只知道富單那城是0005MK2的存儲點所在，所以妳來到這裡等待救援，卻不知道大衛就是存儲點，大衛則為了你而留下來，不聽我們的勸告定期轉換場所，也許這就是東協找到他的原因之一。」
「你說得很像為了自己開脫，把事情說成是我的關係。」董問說。
「沒有，這是戰爭，就像妳也殺人，為了自己，為了國家。」史力克說：「我是最尊重自由意志的，即使大衛只是活於這個系統，並不是真實的東西，就像鬼魂……但他的意志，我們沒有不當一回事，包括我現在對妳那麼好，都是因為他請求。本來妳殺了羽田，我應該做點甚麼報復才對。」

董問記得在直昇機上，羽田問了她是否想回去「真實世界」，那似乎是蛇先生的意思。

「羽田說自己是歐盟的救援，其實不是。」董問說：「但我知道歐盟不會派人來救我，所以我知道羽田一定是其他人。」
「妳很清楚自己為甚麼人效力嘛。」老人敲了敲手仗：「現時妳還想回去嗎？」

她搖頭。「我不是認同你們的理念，我是回不了去。歐盟知道我跟東協合作，不會對我太好；而你們是甚麼，你們是前東協軍，也好不上多少，總之，我滯留在這裡了，情況是這樣吧？」

老人補充：「是永久滯留。不過，真實世界的人不也永久滯留在真實世界嗎？我不知道我們跟他們有甚麼分別。他們看輕我們，總是要否定我們，但我們也可以用同一個理由否定他。在我們以外的人都是虛幻。聽起來有點傲慢？但自由的感覺不錯就是了。」

老人只是說了很長的話，並且以「大衛想妳過得好」強行留下了一個通訊代碼，就徑自離開，沒有戰鬥，沒有人傷亡。自那天起監視她的人，好像就消失了，之後她發現蛇先生的人有參與在富單那城的示威之中，一群用蛇來做文宣吉祥物的人在電視上、網絡上吸引了她的注意，她總是覺得那是蛇先生隱秘地顯露自己。他們是反對VR發展的，這有點諷刺，但在現實政治也不太奇怪，好像革命的人在成功之後會反對革命。如果在這個世界發展VR，這裡也會出現另一個客人比主人大的情況，然後另一個蛇先生就會出現。

有一次董問也參加了抗爭，也受了傷，但不是因為她反對VR，只是因為想嘗試一下受傷。她真的這樣直言，以致那些在現場認識的人，因此認為她是個有情緒病想自毀的女孩。但在那場抗爭中，很多人某程度上也是在自毀，但那也是超級真實的東西。受了傷，會痛楚。

董問不知道究竟東協的監視者消失，是蛇先生動的手腳，還是因為要應付這個世界的政治紛爭、人力資源不足所致，但最終她安全地離開了富單那城，在出境成功的時候，她感到一種在這個非常真實的世界裡的一種不真實感。在離開的路上，董問造了個夢，夢到蛇先生，他在夢中問：「如果路易十六不死，那革命算是甚麼呢？」沒頭沒尾的。

她醒來之後，忽然覺得也許真實世界對於他們來說，也是必需死的存在，不然他們在這裡就成了次等的生命。這也許就是革命的理由。

在路上，出於好奇，董問向那個通訊代碼發了一個訊息：「之後我應該做甚麼呢？」一天之後，她收到回信：

「做甚麼都行。」

那是董問不需要等待救援的第一天。(完)

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這次的影片由大麻煩翻譯組
& 栗奇 & Sophie 共同製作
還有暖男Baboo最後的最後校正陪同支援

封面是也栗奇大大做的喔！

栗奇的個人頁面:
https://www.facebook.com/ricky.furry.908

好長的一集
而且這次剪輯是我XD 好累


註解區：
3:12
我們之所以用Foxy, Roxie，而不是單純把Moxxie的M改成Foxxie, Roxxie
是因為這裡說的是很多咖啡店都會做的，店員在客人的外帶杯上寫下他們要求的名字
通常是透過用講的去寫，所以難免會遇到聽錯寫錯的狀況
同樣的發音之下Foxy和Roxie是比較常見的名字，所以字幕才會這樣上

4:17
這邊的梗用英文會更完整
What are you? 你是什麼? 這句可以拿來問很多東西
像是職位啊（你是什麼工作）或是究竟何方神聖，還有這邊的星座等等
所以Moxxie前面說的很像是他們怎麼沒問他們究竟是什麼種族，或到底是什麼來頭
等女幹員問What are you?，Moxxie又故意解讀成問星座的去回答星座

4:49
你媽超胖的玩笑在國外也很盛行
而這句本來應該是類似thanking for her fun time或 bed time之類的
就是那種，跟你媽滾床單很爽的玩笑

7:40
從敘述非常明顯在講經典音樂劇「貓」XD

8:31
那個光那個氣氛，那個階梯跟那個唱詞
充滿了音樂劇的味道XD
而且也能從Blitzo的語氣跟外型看出「歌劇魅影」的痕跡

8:38
"It's a bad trip." 並不是在說旅行的事喔
這可以用來指吸毒完很不舒服的狀態或是吸到很爛的毒很不舒服之類的

9:37
加了個Satan撒旦的plain English
說穿了就是我只是平凡的在講話而已，類似中文說強調我在講白話文，在講很平常很簡單的話而已

14:30
感覺作者真的很喜歡「追殺比爾」欸XD
像這個橋段，穿西裝的人成群出來包圍主角，然後又都拿著近戰兵器類的武器
致敬的非常明顯

17:40
真的很鬧XD 即使畫面已經補充了還是想再提一次，我第一次看就注意到的地方
最後一道門鎖是廁所的門XDDD

18:43 ~ 18:48
官方的細節做的很棒
另外被附身，聲音改變，口吐黑色液體等等的橋段也是在致敬1973年的經典恐怖電影「大法師」

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3:20 shot少加s
6:10 them打錯then
18:22 我在戳，我自己最初聽錯，校正字幕沒改到，應該是impish plaything才對
所以應該是「小惡魔玩物」
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【當旅遊YTB宅在家】影片企劃串連第二發，快去看看其他人的影片對答案吧！
（排列照抽籤順序，建議可以連著看喔！）

1. 屠潔˙一起迷路旅行：https://youtu.be/O_f9wU14azw
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►影片時間軸：
👉屠潔的旅遊十件事 00:57
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在阿拉斯加工作的日子：https://youtu.be/0BAskBeS5pQ

3. 在美國打工時被同事邀請一起吸毒 06:16

4. 曾在洛杉磯街頭被黑人騙了50元美金 06:43

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7. 在泰國按摩時被按摩師偷吃豆腐 08:55

8. 入境北韓時被海關抓著肩膀拉到旁邊問話 09:59
入境北韓差點被海關抓?! 高麗航空神正空姐！ https://youtu.be/kd4qX61o5CA

9. 眼睜睜看著回程船班在我眼前開走，然後就被困在島上三天了 11:39
被困在七美島三天(上集)：https://youtu.be/gPlkkdenOEM
被困在七美島三天(下集)：https://youtu.be/gPlkkdenOEM

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