【To save or not to save？】

今天想分享三個早產小Baby的故事

三個小Baby都是23周大的小Baby，媽媽提早穿羊水並作動，子宮收縮，為不能避免的早產。

【Baby A】

小Baby A的媽媽是一位二十歲的年輕單身女士，平時熱愛煙酒和毒品，意外懷孕後找不到小Baby 的爸爸，沒有做過任何產前檢查。在23周3天時媽媽A的羊水突然穿了並作動，緊急送院後，媽媽A要求醫生盡所有辦法去拯救小Baby A。

打了一針的強肺針，小Baby便出生了，但由於還沒到24周，小Baby的器官未能成熟，被送到新生兒深切治療部治療。小Baby一直接駁著呼吸機協助呼吸，總共44天才能拔喉，但仍然需依賴氧氣治療。同時亦患上了Necrotizing enterocolitis（壞死性小腸結腸炎）需腹部開刀把壞死的腸子切除；delayed onset敗血症需抗生素和強心針急救；Grade 3 bilateral的早產兒視網膜病變（Retinopathy of prematurity），即使做了激光治療，視力仍然virtually blind。

小Baby堅強地活了5個月，最後因嚴重敗血症和多重器官衰竭死亡，5個月來沒有離開過醫院，而由於媽媽產後因依賴毒品和酒精而沒有照顧小Baby，小Baby出生後一直由社會福利處照顧。

【Baby B】

小Baby B的媽媽是一位三十多歲的女士，不煙不酒，這一胎雖不是計劃的懷孕，但既然懷了小Baby B倒想好好當媽媽。但在23周4天時便穿羊水和作動，緊急送去醫院後，醫生跟媽媽說小少過24周的Baby成功活下去的機會非常低，而且就算活下去大概也會有種種的後遺症？器官和大腦的發展可能受影響、小Baby B也未必會有好的生活質素。醫生問媽媽希望打強肺針和生產後送去新生兒深切治療部搶救小Baby嗎？

媽媽B最後要求醫生盡所有辦法去拯救小Baby B。打完一針強肺針後小Baby B出生，醫生幫忙插喉協助呼吸，再落藥Surfactant讓小Baby的肺部趕快成熟。不過，24小時後小Baby血壓過低需依靠強心針。在36小時後，小Baby出現大規模的Grade 3腦內出血（Intraventricular hemorrhages）和肺部出血（Pulmonary Hemorrhage），活了40小時後搶救無效便離開了這個世界。

【Baby C】

Baby C的媽媽是一位三十多歲的女士，在23周4天時因為子宮頸incompetence而早產，媽媽跟醫生說要盡所有辦法去拯救小Baby。

打了強肺針後，小Baby便出生，需插喉協助呼吸，插喉12天後換正壓呼吸機，足足用了12個星期，不單有Bronchopulmonary dysplasia，更有Late onset敗血症需抗生素和插喉協助呼吸；Grade 2 腦內出血（Intraventricular Hemorrhage）26天後resolve ；在醫院總共住了122天，成功靠Low flow Oxygen出院。

3年後小Baby發展正常，只有輕微的肌肉Spasticity問題，正常行為認知和智力發展，雖經常受到感染需住院治療，但除此之外尚算健康成長，過著有品質的生活。

【三個23周半的Baby，三個不一樣的結局】

從前少於24周出生的嬰兒基本上是不可能活下去的，但隨著醫學的發展，新生兒深切治療偶然能夠把小Baby從死亡關帶回來。不過，這只是個別的情況，大部分情況下嬰兒要不像Baby A和B一樣，經歷大量的入侵性治療到最後還是闖不過鬼門關，要不便是即使活下去卻有著種種的後遺症和差劣的生活素質。

我們常常都會說「活著就有希望」，聽著Baby C的故事，大家總會希望自己成為Baby C，看著才手掌大的早產嬰兒，任誰也不能輕易說放棄。然而，到底誰應該作這個「To try or not to try」的決定？ 醫生？還是媽媽？

醫學院教我們，醫生的職責不單止是媽媽，腹中Baby的welfare我們也要考慮。如果媽媽希望做的醫療程序是對小Baby有害或無益的時候，醫生並沒有道德責任去應付。小Baby的welfare跟媽媽的意願，到底應如何Balance？

同時，新生兒深切治療的成本非常高昂，一天的成本大概為15000港紙，普通病房為4000港紙，如果像Baby C一樣住院總共122天的話，大概差不多要100萬港紙。這100萬港紙的醫療資源如果用在其他疾病身上可以拯救更多的生命，在社會資源分配的公義上，集中大量資源在一個小生命上又是否公義呢？

然而，如果我們要為生命的價值draw a line的話，那條線到底要放哪裡？是不是昂貴的治療就不做？那麼癌症病人的最新療法都是以萬作單位的時候，是不是我們也應該放棄他們，讓社會資源用在更有效率的治療身上？

當生命在我們身邊的時候，所謂的公義的社會資源分配並不存在。如果我跟你說你兒子的血癌治療費用可以拯救5個其他疾病的小孩，叫你停藥，你會覺得我發神經。但如果今天角色掉換了，你是那五個小孩的媽媽，又會有何想法？

三個23周半的Baby，三個不一樣的結局。選擇沒有絕對的對與錯，子非魚，你不可能知道小Baby想你幫他活下去還是讓他好好離開這個世界，but we got to live with our choices

Medical ethics是很有趣的topic，愈思考得多愈會發現原來life is not as pretty as it seems

To try or not to try? Where do we draw the line?

Ref: 網絡圖片

***到底應否搶救24周前的初生嬰兒是非常複雜的臨床決定，需由媽媽和醫生溝通商討再作決定，如有疑問請諮詢醫生。

《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。

新北市獸醫臨床醫學會 (招生簡介)
***2020/1/16 12:00 正式公告連結招生***
報名Google表單連結(2020/1/16 12:00公佈)
匯款Google表單連結: (2020/1/16 12:00公佈)
新北市獸醫臨床醫學會
獸醫繼續教育 - 獸醫影像診斷系列 第六屆

課程名稱
實用消化道專題影像學實操課程
課程簡介
小動物消化道疾病為獸醫師日常診療中最常見的病例之一，症狀從反流、嘔吐、腹痛、軟便到下痢都有可能。分辨下一步為內科或外科導向是極為重要的，其中又以阻塞為當下需要立即診斷並快速處治的。這時候除了問診、臨床檢查外，影像診斷也是不可或缺的重要檢查。
影像診斷檢查中，放射線學為基礎且最常使用的影像檢查亦是獸醫院中最普及的診斷儀器，超音波檢查則是隨著醫療進步及精緻化下越來越普及於獸醫院中的另一個影像診斷利器。靈巧運用兩種儀器各自的優勢，相輔相成，將能診斷大部分獸醫日常診療的病例。
本課程專注於消化道的解剖構造、消化道放射線學及超音波學影像的認識、放射線學及超音波學於消化道疾病的適用時機、操作方法、影像特徵及限制(將利用多個實際病例做為舉例)，得以將最熟悉的影像診斷儀器發揮最實務的搭配及應用。
實操部分將”全程以鎮靜麻醉”的方式進行，提供更充足的臨場操作時間及更優質的操作過程，讓獸醫師更精準確實的熟悉超音波之適用時機、掃描技巧、臨床應用及影像判讀。

課程大綱
DAY 1
1. 消化道放射線學
- 檢查前資訊收集及注意事項
- 消化道各個器官的解剖構造所相對應的影像
- 判讀消化道的步驟
- 消化道於不同擺位的影像呈現
- 如何有效區別小腸及大腸

2. 消化道超音波學
- 適用時機：超音波的角色
- 消化道各個器官的限制
- 腹腔消化道各個器官的解剖構造所相對應的影像

3. 消化道疾病放射線學(著重於異物性阻塞)
- 阻塞的定義、影像特徵及判讀
- 造成阻塞的成因
- 消化道於不同擺位的影像應用
- 阻塞的診斷：造影或不造影？造影時要注意的事項

4. 消化道疾病於超音波學的影像特徵(著重於異物性阻塞)
- 阻塞的影像診斷，超音波的介入時機
- 異物的診斷，一般異物的特徵性影像及判讀
- 異物的診斷，線性異物的特徵性影像及判讀

DAY 2
上午正課+實操，下午實操
1. 正課
- 前一堂課重點複習及內容補充
- 病例練習討論
- 完整腹腔消化道超音波的掃描方式、手法及技巧

2. 分組實際操作

DAY 3
1. 胰臟解剖構造對應至放射線學及超音波學的影像
- 放射線學於胰臟的限制
- 超音波學於胰臟的限制及應用

2. 腹腔消化道淋巴結放射線學及超音波學
- 放射線學於腹腔消化道淋巴組織的限制
- 腹腔消化道淋巴組織解剖構造對應至超音波學的影像
- 腹腔消化道淋巴組織於疾病的意義及應用

3. 消化道疾病放射線學及超音波學
- 常見消化道疾病
- 與消化道症狀相關之胰臟疾病
- 與消化道相關的疝氣
- 炎症性及浸潤性腸病
- 非異物性阻塞影像特徵及判讀

4. 放射線學於消化道的特殊應用技術
5. 不可不知的消化道造影

6. 不可忽略的消化道疾病
- 消化道急重症

DAY 4
上午正課+實操，下午實操
1. 正課
- 前一堂課重點複習及內容補充
- 病例練習討論
- 食道、胰臟超音波及腹腔消化道淋巴結的掃描方式、手法及技巧

2. 分組實際操作

課程日期及時間
DAY 1: 2020年5月9日（星期六）正課
DAY 2: 2020年6月13日（星期六）正課+實操
DAY 3: 2020年7月25日（星期六）正課
DAY 4: 2020年 8月15日（星期六）正課+實操
皆為09:00 ~ 18:00，共32小時。
DAY 1 & 3 全天正課及病例討論，DAY 2 & 4上午正課+實操，下午實操。

報名資訊
人數: 24名（四人一組，分六組實際操作）
費用: 含午餐（採登記制）

早鳥價（1/16 – 1/30）
新北臨會員或老學員*：37,000元
非新北臨會員：39,000元
1/30 以後
新北臨會員或老學員*：40,000元
非新北臨會員：42,000元
*參加過新北市獸醫臨床醫學會 獸醫繼續教育 - 獸醫影像診斷系列（講師陳冠升及吳叡璇）之學員

地點及地址：
馥都飯店3樓(板橋區縣民大道一段189號 02-29658003)

繳費方式：
匯款銀行
帳號:玉山銀行. 新板特區分行(代號808) 0587-940-005608
戶名: 新北市獸醫臨床醫學會 蔡志鴻
***請注意..先填報名表單- ->可農曆年後再匯款- ->再填匯款表單***
(報名後可農曆年後再匯款.請詳實附上匯款銀行、帳號後五碼、匯款日期，若是使用現金存入或是代理人轉帳請務必填寫清楚，方便核對資料)

//// 本次課程申請 " 獸醫再教育學分"審查中///

講師、實作講師及麻醉獸醫師簡介

吳叡璇DVM, MS, MANZCVS (Veterinary Radiology)

學經歷
國立中興大學獸醫學系學士 2004-2009
國立中興大學獸醫臨床碩士 2009-2011
國立中興大學獸醫教學醫院 實習醫生 2011-2012
國立中興大學獸醫教學醫院 影像診斷科住院醫師 2012-2015
國立中興大學獸醫教學醫院 影像診斷科總醫師 2015-2018
澳州墨爾本大學獸醫教學醫院影像診斷科研習 2012
中華民國醫用超音波學會 動物超音波研習會 講師 2013, 2014
全國動物醫院院內培訓 影像學 講師 2015
第六屆FASAVA 放射線學、超音波學 口譯 2015
上海頑皮家族動物醫院院內培訓 影像學 講師 2016, 2017
上海寵物醫療學術研討會 超音波學 講師 2016
新北市獸醫臨床醫學會例會 超音波學 講師 2016
新北市獸醫師公會學術研討會 超音波學 講師 2016
台中市獸醫師公會例會 影像學 講師 2016
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會特殊寵物年會 影像學 講師 2016
蘇州市動物診療協會年會 超音波學 講師 2016
第45屆獸醫師節慶祝大會暨國際學術研討會 異寵影像學 講師 2017
中華民國內科獸醫醫學會 影像學 口譯 2017
澳州墨爾本大學獸醫教學醫院影像診斷科研習 2017
澳洲暨紐西蘭獸醫專科學院考試認證合格 獸醫影像診斷學專科 2017-
新北市獸醫臨床醫學會 超音波實作班 講師 2017-
高雄福爾摩沙獸醫臨床醫學會 超音波實作班 講師 2017-
雲林暨嘉義獸醫臨床讀書會 獸醫超音波臨床實操課程 講師 2018
雲林暨嘉義獸醫臨床讀書會例會 影像學 講師 2018
第十屆東西部小動物臨床獸醫師大會 影像診斷學 講師 2018
國立中興大學獸醫教學醫院 影像診斷科主治醫師 2018-
台南市獸醫師公會學術研討會 影像學 講師 2018
台北市獸醫師公會國際學術研討會WSAVA CE 影像學 講師 2018, 2019
中台灣冬季聯合國際學術研討會 影像診斷學 講師 2018
新北市獸醫臨床醫學會 貓咪專題超音波實操課程 講師 2018
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 貓咪專題超音波實操課程 講師 2019
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 貓咪影像學研討會暨會員大會 講師2019
第十屆華南小動物醫師大會 影像診斷學 講師 2019
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 實用消化道專題影像學實操課程 講師 2019

現職
國立中興大學獸醫教學醫院 影像診斷科主治醫師
台灣特殊寵物暨野生動物醫學會 常務理事


陳冠升DVM, MVS, PhD, MANZCVS (Veterinary Radiology)

學經歷
國立中興大學獸醫學系學士 1999
澳洲墨爾本大學獸醫影像學碩士 2003
澳洲墨爾本大學獸醫系博士 2009
澳洲暨紐西蘭獸醫專科學院考試認證合格 獸醫影像診斷學專科 2010-
國立中興大學獸醫學系助理教授 2011-2018
國立中興大學獸醫教學醫院 影像診斷科主任 2011-
台灣大學獸醫系友會小動物超音波工作營 超音波學 講師 2012
中華民國醫用超音波學會 動物超音波研習會 講師 2013, 2014
台灣獸醫外科專科醫學會(TCVS) 進階影像學 講師 2014, 2015
第六屆 FASAVA電腦斷層影像學 講師 2015
拜耳臨床獸醫學院 影像學 講師 2016
新北市獸醫臨床醫學會 超音波實作班 講師 2017-
高雄福爾摩沙獸醫臨床醫學會 超音波實作班 講師 2017-
第三屆 高雄福爾摩沙獸醫年會 影像學 講師 2017
國立中興大學獸醫學系副教授 2018-
雲林暨嘉義獸醫臨床讀書會 獸醫超音波臨床實操課程講師 2018
中台灣春季聯合國際學術研討會 影像學 講師 2018
新北市獸醫臨床醫學會 貓咪專題超音波實操課程講師 2018
國際獸醫影像學會(IVRA)暨美國獸醫影像專科學院(ACVR)共同年會 口頭論文發表及台上即席影像判讀講員 2018
國際獸醫影像學會(IVRA)年會 最佳口頭論文報告獎 2018
國際獸醫影像學會(IVRA)年會 伯恩斯坦論文發表獎學金 2018
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 貓咪專題超音波實操課程講師 2019
歐洲獸醫影像年會(EVDI) 口頭論文發表 2019
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 實用消化道專題影像學實操課程 講師 2019
財團法人李崇道博士基金會台灣獸醫菁英獎 教學研究獎 2019

現職
國立中興大學獸醫系 副教授
國立中興大學獸醫教學醫院 影像診斷科主任


黃欣瑜DVM, MS

學經歷
私立中國醫藥大學護理系學士 1999-2003
國立中興大學獸醫系學士 2005-2010
國立中興大學獸醫臨床碩士 2016-2018
台中永昌動物醫院 獸醫師 2011-2012　
中興大學獸醫教學醫院 麻醉暨重症加護科住院獸醫師　2012-2015
中興大學獸醫教學醫院 麻醉暨重症加護科總獸醫師　2015-
雙鏡聯合微創手術課程研討會實作課程 專任麻醉獸醫師　2015
第九屆上海寵物醫療學術研討會 麻醉學講師　2016
新北市獸醫師公會學術研討會 麻醉學講師　2016
新北市獸醫臨床醫學會 麻醉學講師　2017
新北市獸醫臨床醫學會 貓咪專題超音波實操課程 麻醉實操助教 2018
中華民國小動物臨床研究會 麻醉學講師 2019
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 貓咪專題超音波實操課程 麻醉實操助教 2019
新北市獸醫臨床醫學會 超音波實作班 專任麻醉獸醫師 2019
高雄市福爾摩沙獸醫臨床醫學會 實用消化道專題影像學實操課程 專任麻醉獸醫師 2019

現職
國立中興大學獸醫教學醫院 麻醉暨重症加護科總獸醫師