兒童急診醫療只是兒科醫療體係的一個環節，若背後沒有強大重症單位和各次專科的協助，單一個小兒急診室無法發揮最佳的功效。

日前小兒急診室接受一個轉診案例，約十歲兒童因為反覆不明原因血便兩週，在前一間醫學中心做了一系列的檢查，上、下消化道內視鏡檢查無法找到明確病灶，核子醫學腸胃道出血掃描也無法確認出血點，後來家長要求轉至我們醫院尋求幫助。

看診時，我發現病童雖然臉色略為蒼白，但精神活力食慾尚可，生命跡象 (呼吸、心跳、血壓、體溫) 尚在可接受的範圍，初步抽血報告除了血紅素明顯偏低 (小於 8) 外，其餘皆無異常。隨後會診兒童腸胃科主任，因為擔心病童持續血便引發出血性休克，再聯絡兒童加護病房主任，三方討論後決定先將病人安置在兒童加護病房觀察和安排進一步的檢查。

原本預計要安排小腸鏡或腸胃道膠囊攝影，因屬於侵入性檢查，兒童腸胃科主任決定先安排非侵入性的腹部電腦斷層掃描，雖然不是兒童腸胃道出血的標準檢查流程，但兒童腸胃科主任表示有些罕見腸胃道出血病因可藉由腹部電腦斷層掃描發現。意外地，放射科醫師發現腹部電腦斷層的影像中，出現鮮少在兒童體內存在的門靜脈栓塞 (portal vein thrombosis)，跟成人門靜脈栓塞成因多是腫瘤或肝硬化造成不同，兒童門靜脈栓篩的原因大多是未知 (idiopathic)。血便的成因是因為門靜脈栓塞造成後面的血液鬱積，最後無處可去鬱積的血液從腸道壁血管滲出、形成血便，因為是不定時、不定位的間歇性出血，很難藉由消化道內視鏡檢查或核子醫學腸胃道出血掃描發現。

知道病因後，接下來的治療程序就單純的多，因為我們醫院有大台中地區陣容最完整、治療經驗最豐富的兒童血液腫瘤科團隊。病童轉科至兒童血腫團隊後，經過適當的抗凝血劑治療，血便症狀緩解，目前持續在兒童血腫門診追蹤中。

我最初完全沒有想到腸胃道出血的病因竟然是屬於血液科疾病的門靜脈栓塞，但因為團隊的努力與合作，一步一步找出病因，解決病童的問題。病童入院後經過兒童急診科、兒童腸胃科、兒童重症科、影像醫學科分析鑑別診斷，最後由兒童血腫科確診和治療，總共 5 個醫學專科分工合作，才能在短時間內找出罕見兒童腸胃道出血病因，並施以正確的治療。

因此，不是單一醫師或單一專科單打獨鬥就可以達到最佳的醫療效果，唯有各次專科通力合作，兒童醫療才能發揮最大的綜效！

[好文分享摘要]
以下是研究證實的乳癌危險因子：
● 受女性荷爾蒙變動刺激的時間愈長，就會較容易罹患乳癌，像是：
○ 初經小於十二歲
○ 超過五十五歲才停經
○ 停經後使用荷爾蒙補充劑
○ 未曾生育
○ 超過三十五歲以後才懷頭胎
● 與乳癌相關的生活習慣
○ 作息不規律
○ 體重過重
○ 過量飲酒
○ 抽菸

「分享」破解乳癌八大迷思
如果街坊鄰居，網友網紅曾提到某句沒來由的話，或把事情做了錯誤歸因，雖然沒有醫學證據，而大家人云亦云，聽久了信以為真後，社會上就會出現不少迷思！像有人喜歡說，「我去做健檢後就得了癌症，你們沒事不要亂檢查」這樣的話。其實，這人本來就已經得了癌症而不自知，檢查後才幫他找到癌症，而不是檢查導致了癌症。關於女性發生率最高的癌症–乳癌，也有不少迷思，讓我們今天一齊來看看吧！

迷思一：我家裡沒有人得過乳癌，我應該不會得乳癌吧？！
正解：
這幾乎是門診時最常見的迷思之一！然而，請大家了解事實：「在新診斷的乳癌患者裡，只有不到一成的患者有乳癌的家族史。」也就是說，超過九成以上的乳癌患者其家中並沒有其他親屬曾經罹患乳癌。因為除了基因影響之外，乳癌的形成還與我們的生活環境，和生活習慣有關，並非全部的乳癌發生都來自遺傳！
當然，如果你的媽媽、姊妹、阿姨等人曾經罹患乳癌或卵巢癌，尤其是在小於四十歲的年紀就得到乳癌或卵巢癌的話，那此家族裡女性罹患乳癌的機率真的是會高一些。萬一家族裡曾有男性親屬得到乳癌，也是危險因子之一！至於要不要去驗是否帶有「乳癌基因」突變，您可以看「什麼是乳癌基因檢測？」這篇文章獲取更詳細的資訊！
「我婆婆得乳癌，會讓我遺傳到乳癌嗎？」這是另外一個很常見的錯誤連結。婆婆是老公的媽媽，跟媳婦是沒血緣關係的，沒有血緣關係的話，就不用擔心遺傳的事情了！當然，如果雙方常常有共通的生活習慣或長期生活在同樣的生活環境，還是會有機會擁有類似的生活選擇，像是體重過重、長期抽菸喝酒等，而讓自己罹患乳癌的機會增加喔！

迷思二：穿有鋼圈的內衣會得乳癌！
正解：我們先來想想看，古代的女性很多沒穿過現代人的「有鋼圈的內衣」，難道古代女性就沒有得到乳癌嗎？錯！
相較於小腸、大腸、心臟等藏在腹腔、胸腔內的臟器來說，乳房是很容易觀察到的器官，因此很早以前的人類就會描述乳癌的案例了。在西元十四世紀時，歐洲人稱呼乳癌為「修女癌」，也就是不曾懷孕、哺乳過的女性，會比生育次數多，或較早生育的女性，更容易罹患乳癌。
十八世紀時，還缺乏適當的全身麻醉技巧，能動的手術並不多，但當時就已經發展出切除乳癌的手術囉！所以，許多沒穿過現代版有鋼圈內衣的女性們，也是會得乳癌的。
那現在呢？穿有鋼圈的內衣會不會有什麼影響呢？2014年的大規模實驗結果顯示，有沒有穿內衣，或是內衣的樣式（有鋼圈、無鋼圈）與會不會得乳癌並無關聯。所以大家選擇自己適當、舒服的內衣就好，不用擔心穿有鋼圈的內衣就會得到乳癌。相對來說，也不要相信內衣業者說「穿無鋼圈的內衣就不會得乳癌」的說法。

總結來看，若內衣與乳癌無關，我們進一步應該要了解的是，容易讓女性罹患乳癌的危險因子究竟有哪些？以下是研究證實的乳癌危險因子：
● 受女性荷爾蒙變動刺激的時間愈長，就會較容易罹患乳癌，像是：
○ 初經小於十二歲
○ 超過五十五歲才停經
○ 停經後使用荷爾蒙補充劑
○ 未曾生育
○ 超過三十五歲以後才懷頭胎
● 與乳癌相關的生活習慣
○ 作息不規律
○ 體重過重
○ 過量飲酒
○ 抽菸

迷思三：我沒辦法預防乳癌！
正解：看過以上乳癌的危險因子後，相信大家都發現到，有幾個因子屬於生活習慣，是我們可以避免的，像是：
▲ 體重過重：體重過重（BMI超過25 kg/m2）會提高女性罹患乳癌的機率，尤其是停經後的女性，罹患乳癌的機率會與體重更強的關聯性。不僅如此，得到乳癌，接受治療後，再度乳癌復發的機率也是體重過重的人比較高！因此，控制體重在合理範圍內是有機會預防乳癌的。
▲ 缺乏運動：運動能調節荷爾蒙，每周固定運動一百五十分鐘的人，不管是快走、跑步、游泳、或做其他運動都好，養成規律運動習慣，對調節荷爾蒙有好處，也能控制體重，降低一個人罹患癌症的機會。
▲ 抽菸：抽菸有百百種不好，也會提高女性罹患乳癌的機率，若有抽菸習慣的人，趕快戒菸吧！
▲ 飲酒過量：飲酒過量會影響女性荷爾蒙的濃度，也會破壞細胞的DNA，進而提高乳癌機會。因此想喝的時候，還是不要喝的過頭，適量飲酒就好了！
▲ 長期、不間斷地補充女性荷爾蒙：受女性荷爾蒙變動刺激的時間愈長，就會較容易罹患乳癌，因此在停經之後若繼續長期、不間斷地補充女性荷爾蒙，會增加女性罹患乳癌的機會。面臨更年期的女性最好與醫師充分討論，了解荷爾蒙補充療法的利與弊後，再決定是否要補充女性荷爾蒙！

迷思四：得乳癌會痛吧！我平時胸部都不會痛，這就沒有問題！
正解：乳癌比較常見的症狀有四個，會讓患者胸部摸到硬塊、在腋下摸到硬塊、乳頭出現異常分泌物，或是乳房皮膚出現凹陷、橘皮、紅疹脫屑等變化，但乳癌通常不會讓患者覺得痛！乳癌通常不會讓患者覺得痛！乳癌通常不會讓患者覺得痛！這很重要所以講三次！很多惡性腫瘤並不會在初期就造成痛的症狀喔！所以不要以為平時乳房都不痛就是沒事喔！
另外，如果你感到胸部痛，多半也跟乳房腫瘤無關。

迷思五：我摸到乳房硬塊！完蛋了！這一定是乳癌！
正解：其實女生乳房裡有硬塊的情況並不少見，而絕大部分的乳房硬塊都是良性腫瘤！像是乳房纖維囊腫，乳房纖維腺瘤都是很常見的。所以，當你摸到乳房硬塊的話，請先不要驚慌，可以看「摸到乳房腫塊，怎麼辦？」這篇與動畫，了解更多！

迷思六：規則做乳房超音波檢查（或乳房攝影檢查），就不會得乳癌吧！
正解：我們應該說，規則檢查並不會完全預防乳癌，畢竟乳癌的形成與一個人的遺傳基因、生活習慣、和生活環境有關。規則接受乳房超音波檢查或乳房攝影檢查的話，並無法改變一個人的基因或習慣，但確實，定期檢查可以帶來好處，可以讓患者疾病較早期就找到乳癌！只要能在乳癌初期時患者就接受治療，其存活率是明顯比已經轉移的乳癌才治療還好的多。有時醫師也會在定期追蹤時，發現患者原有腫瘤開始變化，像是長大速度變快、形狀改變、性質改變，建議患者先切除令人懷疑的乳房腫瘤，或替腫瘤做切片的話，可以在腫瘤還是非典型細胞而非癌細胞時就早一步處理掉。所以，定期檢查會帶來好處！
在這裡提醒大家一下，在做乳房攝影的那天，不要噴止汗劑、體香劑之類的產品，這裡面可能含有鋁，會影響X光影像，看起來會好像有白色的鈣化點。乳房攝影會需要上下夾、左右夾乳房，因此女性朋友們最好不要選在月經快來，乳房又腫又脹的時候去做乳房攝影，會更痛啊！

迷思七：確診乳癌後，我的人生完蛋了！
正解：乳癌是女性好發率最高的癌症，台灣每年的新診斷乳癌患者人數超過一萬人，但整體來說，只要養成定期檢查的習慣，能早一點捉到惡性腫瘤，而乳癌第一期患者的治療效果很好，五年存活率可以達到九成五，十年存活率也都還超過八成，請不要因為懼怕就不接受正規治療，反而讓密醫或來路不明的藥物延誤了病情喔！

迷思八：得了乳癌後，我已經接受完整的手術、電療、化療，沒想到幾年後卻乳癌復發了！這一定是醫師給的藥不夠好！
正解：治療乳癌時，所有治療方式的目的都是要殺死癌細胞，讓它們沒有捲土重來的機會。然而，只要乳癌裡只要有一個癌細胞在治療後仍然存活下來，癌細胞就可能再繼續分裂、發展，甚至轉移到身體其他地方。沒有任何治療方式能夠保證其乳癌復發機率降到零。
乳癌治療可分成兩大部分，局部治療與全身性治療。
局部治療是針對病灶與淋巴結，包含手術以及放射治療。乳癌手術須要處理乳房腫瘤（乳房保留手術或全乳切除手術）和淋巴結。若選擇乳房保留手術，則需追加放射線治療。你可以看「乳癌放射治療，妳該了解的幾件事！」了解更多。
全身性輔助治療則有化學治療、標靶治療與荷爾蒙治療。
化學治療會攻擊所有快速生長的細胞，在殺死癌細胞的同時也會影響患者的毛囊、消化道及造血等多種功能。
標靶治療是針對特定目標攻擊，對正常細胞影響較小，適合用在HER2陽性的患者。
荷爾蒙治療會阻斷荷爾蒙對癌細胞的刺激，適合用在ER、PR陽性的患者。
醫師會做全方位評估，包含腫瘤大小、淋巴轉移、患者的健康狀況、動情激素受體ER、黃體激素受體PR、與人類上皮細胞生長因子受體 HER2，然後選擇合適的治療組合，在術前或術後給予全身性輔助治療。瞭解各種治療，面對乳癌並與醫師密切配合才有機會戰勝乳癌。

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兒科急診的小故事

「故事從ㄧ包血便開始」

故事是這樣～

今天是星期二，主角是2歲多的妹妹

上星期某天，我上兒科急診班，傍晚6點多，有位媽媽帶來一位2歲多的小妹妹。

我ㄧ眼看到這位媽媽急急忙忙地帶妹妹進來診間，ㄧ進診間，媽媽焦急的說：「妹妹自下午2點起，開始解血便」，她馬上拿一包血便給我看（圖1），媽媽說這已經是第三包的血便。

我看了一下尿布上的血便（雖然當急診醫師多年，大風大浪也見過不少），還是嚇了一跳，因爲真的血量還不少。此時心中霎時浮現幾年前（bleeding to death)的慘痛病例。

於是我先問媽媽為何現在才帶來，因為已經是第三包了，媽媽跟我詳細說明原因後，我稍可理解。但我還是先跟媽媽說，這血便是嚴重的。妹妹需要「住院、備血、輸血、查原因、甚至需要手術。有些嚴重的病例，是會有生命危險的。」

媽媽聽完後，眼睛泛出淚水，直說：「希望醫師能救救妹妹」。嗨！這也是職業婦女的共同問題，#妹妹只能等媽媽下班才能帶來就醫。當然，我們小兒急診醫師盡我們所能做的，都幫妹妹做了。收住院、備血、治療、安排檢查等等⋯⋯

#淺談血便

血便或便血的定義是解出帶血的大便，或只解出血而沒有糞便，

小兒科醫師，不管在醫院的急診或門診，應該都會有一樣的經驗，看到心急如焚的爸爸媽媽，帶著小孩及一包的尿布來到我們面前說：「醫師，你看這尿布裡的大便混著好多血，我小孩會不會有生命的危險啊？」小孩子血便的原因其實有很多。

#圖2 說明不同年齡的小朋友，常見血便的原因不盡相同。對於家中孩童有疑慮或不放心的症狀時，建議還是要由醫師來進行診斷及安排進一步的檢查。

兒童血便的處理
　 請爸爸媽媽按照下面的建議行動，才能幫助寶寶接受正確的治療：

1. 小朋友的生命徵象是否穩定？
　　如果小朋友出現心跳過快、呼吸困難、臉色蒼白、冒冷汗，及四肢冰冷等症狀，代表小孩處於休克或是失血過多的狀況

2. 小朋友吃過了那些東西？有那些症狀？
　　有許多食物或藥物，可能會造成血便的假象，而不同的症狀或表現，也指向不同的診斷。

3. 針對血便的原因，爸爸媽媽配合醫師診察，積極治療。
　　不同的血便原因，檢查及治療方式都不相同， 故有解出血便的小朋友，儘管活動力食慾都很正常，還是建議儘快就醫，找出背後的原因 。

大部分解出血便的小朋友，只要有正確的診斷，在接受適當的治療後，都能夠恢復健康。 解鮮紅的血便大都是由小腸下半段及大腸、肛門的病變而來，尤其是直腸，肛門的毛病為主，但也有例外。

治療方面，對出血嚴重者首先要保持生命跡象的穩定(包括血壓、脈搏、呼吸)，必要時可給予點滴輸液或輸血治療。同時並進行出血部位的尋找和可能的止血步驟，包括胃鏡、大腸鏡等內視鏡止血法，鼻胃管的生理食鹽水沖洗治療，血管攝影等。大部份經內科治療後都可止血，但少數仍需小兒外科手術才能止血。