【孩子不會表達喜怒哀樂，必有大事】
　
在 來講兒科急診的543-吳昌騰醫師 看到一篇文章，內容是吳醫師講述他近日在急診診斷一名第1型糖尿病孩子的經驗，讓我想起過去的一段往事。
　
那時，我是兒科住院醫師，剛進入兒科領域第二年，正在兒科急診接受主治醫生的指導，由於醫院位於市區，診所林立，白天來急診的病人並不多。
　
某個如常的平日白班，接近中午，一位爸爸帶著他三歲孩子來，說孩子好幾天沒大號了，想治療孩子的便秘。
　
「便祕為什麼要來急診呢？」
　
一問之下，才發現孩子便秘已經兩個禮拜了，孩子的父母甚至還遠赴外地尋求知名腸胃專家的意見，但便秘依然不見起色。
　
我看了一眼孩子。
　
孩子安穩的睡在父親的懷裡，對於一個三歲的孩子來說，玩累了就睡，是很常見的事情，眼前這副畫面，看多了，也就習慣了。
　
等等......
　
「他從早上到現在，有沒有醒來過？」我問。
　
「有啊，但是醒來一下又繼續睡了。」
　
「所以起床之後有沒有玩？有沒有哭？有沒有吵著要什麼東西不要什麼東西？要抱抱？要看巧虎或Dora？」
　
「都沒有耶。」
　
「早上到現在也都沒有吃東西？」
　
「沒有，這幾天一直都這樣，很愛睡......」
　
我倒抽了一口氣。
　
「護理師阿姨，再幫我 Check 一次 Vital signs，備 IV，準備上針，抽 CBC、生化、驗一下指尖血糖，快！還有......再幫我備 Gas管，抽 Gas！」
　
我們很快幫孩子打上了點滴。
　
其實，我當下不知道為什麼要抽 Gas （血液氣體分析，可得知血中氧氣、二氧化碳濃度、酸鹼值等狀況），只依稀記得前輩曾分享過：「覺得病人怪怪的，抽個 Gas 就對了！」
　
「黃醫師，血糖機 show high！」護理師說。
　
沒隔多久，護理師桌上的電話響起。
　
「黃醫師，檢驗科報危值，孩子的血糖 600 mg/dL，Gas 很酸，報告已經發了。」
　
血糖高加上酸中毒，糖尿病酮酸血症！
　
「點滴先換成 N/S，run 20 mＬ/kg，然後，再請檢驗科驗一下 Ketone 吧，我來聯絡加護病房。」我說。
　
忙亂了一陣，我才有時間跟爸爸好好解釋。
　
孩子可能是第1型糖尿病患者剛發病，以酮酸血症來表現，需要住進加護病房。
　
爸爸第一時間無法接受，我在急診也只能初步解釋，剩下的，就要靠病房的內分泌專家了。
　
※
　
「精神、活動力」與「食慾」，是評估一個孩子病況最重要的指標。
　
但是，這個詞彙真的相當籠統，父母感覺的「精神、活動力」與「食慾」，和醫生會感到擔心的「精神、活動力」與「食慾」其實並不完全一樣。兩者之間仍有些落差。
　
當然，兒科醫生也有更客觀的評估方式：小兒評估三角（Pediatric assessment triangle），透過孩子的表現（Appearance），呼吸功（Work of breath），和膚色（Circulation），來判斷孩子是否正陷入危機。
　
其中Appearance，包含了肌肉張力、與人的互動、能否被安撫、眼神、以及哭聲。
　
「但是，這些細節，父母哪記得住啊⋯⋯」
　
後來，我想到一個更實用的判斷的方法：
　
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂，或各種慾望，大多沒有嚴重的問題。」
　
或許這也就是為什麼我看見孩子大哭、生氣、吵鬧，反而會覺得安心的原因吧。
　
要抱抱、生氣氣、哇哇大哭、要看巧虎、看到醫生會害怕，都是「活動力」還不錯的表現。
　
反之，一個孩子沒有情緒，沒有慾望，任人擺佈，那就真的要小心了，這個時候不要拖，盡快找到醫生評估才好。
　
每次帶醫學生巡診，我一定會跟他們分享。記下這句話，一輩子受用無窮。
　　
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂，或各種慾望，大多沒有嚴重的問題。」
　　
※
　
我還記得那一天，身為新任主治醫師的我，準備接手前輩交給我的門診病人，一一整理病歷，想好好了解，每一個孩子的故事。
　
我在電腦上，叫出你的病歷，找到你發病的那一天。
　
「當時，是誰幫你診斷的呢？」
　
我點開你來急診時的第一筆醫囑。
　
螢幕上顯示的是，我的名字。
　
我腦海裡浮現出你癱軟在爸爸懷裡樣子。
　
我看到了我當時寫的每一筆記錄，我開的每一條醫囑。
　
想起多年前的意外，第1型糖尿病讓你們全家猝不及防。
　
震驚、恐懼、無法接受。
　
後來，從門診的記錄發現，你回診的頻率漸漸拉長，從一個月一次，到穩定的三個月一次。
　
面對、理解、與之共處。
　
當一個兒科醫師，有時候我也很不能理解，
　
為什麼老天爺要讓孩子生這種病，
　
有時候，也不知道老天爺到底做了什麼安排，
　
也不知道，你會不會有印象，我就是當年在急診的那個住院醫生？

或許是緣分吧，在急診的那天，你遇到了我，我遇到了你，
　
多年以後，你又遇到了我，這次，是在我的門診

看著你活蹦亂跳的樣子，我想

無論如何，我會繼續照顧你，
　
今後，也會陪著你
　
好好長大。
　
#剛好說故事

今天幾乎一整天都在講話

中午在淡水馬偕
幫醫學生和住院醫師上課
分享在馬偕兒科的工作心得以及
兒科醫師一定要學會的小兒評估三角

上完課，馬不停蹄，搭交通車回台北馬偕
下了車，吞了幾口飯，繼續
跟兒童內分泌科總醫師、住院醫師們討論
關於一個下週即將入院進行檢查的患者
不僅要教學
也要安排好每個住院醫師的工作和人力配置
確保流程順利

結束後，喝口水
因為我擔任指導醫師的關係
去新生兒病房跟另一個學弟
討論下下一週晨會的報告
分享一些投影片製作技巧

每次跟學弟妹們分享，不知為何
我都講得很興奮......

後來仔細想想
我似乎是個很雞婆+搞威（台語:多話）的人

每次講著講著，就會想到：
「啊！如果以前有人告訴我這些，那該有多好啊！」
然後我就不小心越講越多......

看來應該要提醒自己
把握「剛剛好」的原則
講的剛剛好就好

希望學弟妹們不會嫌我太囉嗦~

【超級大推，救護技術員 (EMS) 指引 - 台灣版 (iPhone/iPad )】

嗚...我沒有iPhone...先恨一下...

這款醫療App一定要推，雖然他違反本專頁推App的基本原則 (就是免費)，但真的值得～

除全繁體中文外，內容根據初級、中級救護技術員訓練教科書，以及內政部消防署公告之技術規範...

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空中救護適應症
C 級防護衣加隔離衣穿 / 脫
大量傷患檢傷 START 分類法（START Triage）
專業展示
頸椎傷害機轉
加拿大頸椎守則（Canadian C-spine Rules）
傳統式喉頭罩呼吸道適用規格（iLMA suite）
氣管內管適用規格（Endo suite）
氧氣殘壓時間估算
病史詢問（Hx）
辛辛那提腦中風指標（CPSS）
洛杉磯到院前腦中風評量表（LAPSS）
格拉斯哥昏迷指數（GCS）
小兒格拉斯哥昏迷指數（PGCS）
小兒評估三角（PAT）
兒童創傷指數（PTS）
愛普格新生兒評分（Apgar Score）
燒傷深度
燒傷總體表面積（TBSA）
帕克蘭燒傷輸液公式（Parkland Formula）
危急判斷（ALS）
二度評估 - 理學檢查 / 身體評估（Secondary survey）
意識改變的鑑別診斷（Conscious Change）
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雖說”人在江湖飄，哪有不摔倒”，在小孩成長過程中，難免會有跌跌撞撞的時期，遇到小朋友頭部外傷，照顧者總是既心疼又緊張，什麼時候需要緊急給醫師評估？一定要照電腦斷層嗎？在家觀察時要注意什麼情況？想更進一步超前部署來預防，家裡環境與出門在外要注意哪些事情呢？今天我們請到 #淡水馬偕 #小兒神經科 #林宜潔醫師，來跟大家一起避免小兒頭部外傷～

Podcast收聽｜Youtube觀看：https://taplink.cc/doctor16543

在家觀察到那些症狀需要進一步就醫
►意識逐漸不清醒或不容易叫醒
►劇烈頭痛，或禁食後仍然持續嘔吐
►身體出現抽筋，或手腳一側比較軟弱無力
►嬰幼童出現前囟門鼓起，或安撫後仍不停哭鬧

居家如何預防會造成頭部外傷的意外
►地面鋪 #防滑墊 或較厚的安全軟墊，避免放置會滑動的地墊，以避免兒童滑倒。
►當孩子開始會翻身時，絕對不要只留孩子單獨一人，#嬰兒床 需加裝圍欄較為安全。
►在樓梯口加裝 #防護柵欄，以防止嬰幼兒跌落受傷。
►家具有尖銳突出的部分，最好貼上 #防撞條，降低孩子碰撞造成傷害的機會。
►避免使用 #螃蟹車。

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上週我們聊到新生兒的常見問題時，聊到一點點”#要不要割包皮”這個萬年議題，所以這個禮拜就立馬邀請現在人數珍貴的小兒外科醫師 #魏晉弘醫師 從外科的觀點來聊聊到底應不應該割這個”男人最痛的一刀”

【術前該評估的 #好處 與 #風險】
首先，真的應該要想一下”為什麼想要幫小朋友割包皮”這件事，以下這些都有人講，我們一項一項來說分明：
減少：包皮龜頭炎？
減少：泌尿道感染？
預防：女性子宮頸癌？
預防：陰莖癌？
預防：性病、愛滋病？
建議：越早割越不痛？

雖然割包皮已經是很安全的手術，但是可能的風險也應該了解，像是：包皮環狀狹窄、龜頭炎、尿道口發炎、尿道口狹窄、出血、感染、沾黏…等等狀況，還是需要審慎評估。

【除了手術之外還有什麼選擇】
現在大約八成到九成的包莖，醫師開類固醇藥膏擦幾個禮拜大概都會打開、比較鬆，不一定需要動刀。但如果真的要動刀，這一刀怎麼動、動完之後要怎麼照顧，很值得聽聽 (#泰德錄這集的時候腳都夾緊緊XD)

兒童青春期的發育也是家長頭大的事情，好擔心孩子長不高！本集我們邀請到希望所有事情都「剛剛好」的 - 淡水馬偕兒童內分泌科的黃世綱醫師來幫大家解惑。

【#性早熟的定義】會"年紀"與"第二性徵"來判斷
女生：小於8歲 + 乳暈底下疼痛小硬塊
男生：小於9歲 + 睪丸變大

【#好擔心身高】爸爸媽媽都擔心會不會影響孩子的身高，不過醫生擔心的是如果太早開始發育，會不會身體有甚麼地方在亂製造生長相關的賀爾蒙，會先從這邊開始檢查。

【#為什麼會性早熟】黃醫師也聊到聊到營養過剩，跟性早熟是有正相關的。所以營養的補充充足就好，但不要過度造成兒童肥胖喔。

【#性早熟也會影響兒童心理】兒童的內心在面對自己身體的變化的時候，以及同學的相處，如何去調適也是需要家長的引導與支持。

兒童若出現性早熟徵兆，建議儘早尋求小兒內分泌科醫師專業評估～

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#性早熟 #青春期 #發育 #醫生