[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

日前台中永采烘焙坊針對實習生提出59萬的求償爭議，再度暴露出學生參與實習的勞動條件與權益問題，台中市勞動局雖然祭出100萬元的重罰，但這些事後補救都無助於事前制度上的防範，再次反映大專校院的實習課程，缺乏對學生勞動權益的保障，學生在以學習為名的工作現場，成為超時低薪的廉價勞工，還不一定真的能學到一技之長。廉價血汗的學生勞工問題再度浮上檯面。
然而目前整個教育政策的氛圍，都在強調就業導向的前提下，發展出各式各樣與職場媒合和做中學的實習/產學/建教合作制度，而出現了大量的學生勞工，此種制度雖然有助於學生透過實作學習默會知識(tacit knowledge)，但是如果不顧一切只想將學生推向職場，氾濫而且缺乏勞動權利保護的學生勞工，將可能破壞一般勞工的薪資待遇。也因此我認為，就業導向的教育，要確保勞動權益為前提，也該思考對勞動力市場的影響，­而非僅強調將學生送往職場學習。勞動主管機關要有更多的介入空間，強化對廠商的管制與還有媒合機制。另外也要鼓勵工會關注學生勞動制度，要求權益保障和提升技能學習，改善整體勞動力市場中勞工的薪資水準。最後就是整個此種以就業為導向的教育制度，其思維都應該從對學生的義務要求，轉向強調權利保護的面向。
誰是學生勞工？
目前到底有多少做中學的「學生勞工」？如果我們將所有實習/產學/建教合作制度的學生都計入，但不算校內外工讀生，會得到一個複雜、龐大且不清楚的圖像。103年度有19,560人就讀建教合作班。依據教育部產學合作資訊網的統計，104年度參與產學合作的學生實習人次為76,336人，產學合作學生數6,031人，產業學院8,131人。另外大專校院校外實習媒合平台則統計出該平台歷年至今提供9,278個實習機會。研究所以上兼任研究助理也同樣屬於大學建教合作的一環，裡面包含科技部計畫還有其他產學合作計畫，依照教育部統計104年度勞僱型與學習型加總約有10.1萬人。最後還有更多特定行業要求實習的學生，例如醫師、護理師、律師、社工師等等，這些將職場實習納入專業培訓一環的學科有多少實習學生至今仍無明確數字。我們可以看到從高中職、大專到研究所以上，都存在大量強調做中學制度的學生，這些制度的設計，也是為了接合學校與勞動力市場而準備。
上述的「學生勞工」的特色，不僅在於法規或實質認定上，同時具有「勞工」與「學生」兩種身分，而且這兩種身分也經常是彼此扣連的。也就是說這些學生需要進入特定的職場或工作場所，透過做中學的方式，提供勞動力，換取學分以及報酬(或是沒有報酬)。雖然上述做中學的各種模式每種樣態都不一樣，不僅還有許多子分類，而且不同學科也有不同差異，我們很難完全一概而論，但是可以確定的是，對於將學生派至職場的「實習」，至今仍然有廉價勞工剝削的問題。
學生勞工的制度困境
不同於一般在學校的學習，只需要處理學校與學生之間的權力關係，將學生推向職場的各種實習/產學/建教合作課程，使得學生面臨著雙重的權力關係，一邊是學校的學分，另一邊則是工作現場的業者指揮監督。然而正是因為學生被派至工作現場，導致學校與老師無力管制現場業者對學生的指導與監督，有很大的風險失去原本做中學的目的，變成廉價勞動力。同時學生也因為其學生身分，掩蓋了作為勞工貢獻勞動力的事實，為了學分而且缺乏勞動法令保護的前提下，成為血汗勞動的陰暗死角。
如果是直接派學生至工作場所實際接受業者指揮監督的「學習」，就應該將其貢獻的勞動力計入，將其視為「勞工」，同時具有學生與勞工的雙重重疊身分，接受教育與勞動兩邊法令的權利保護，或是比照勞基法且不低於勞基法標準規範廠商，才有可能確保學生勞工在工作場所的勞動權益獲得保障。然而至今也只有「高級中等學校建教合作實施及建教生權益保障法」對業者的嚴格要求，這部法令要求參與建教合作廠商過去兩年不違反勞動法規，同時建教合作審議委員會也有工會和家長會等其他代表介入，禁止學校與廠商有各種抽佣或回扣等協定，使得高中建教合作班學生近年來的勞動保障比較有改善。
其他高中職到大學以上的各種實習/產學/建教合作制度，並無上述嚴格規範，很難要求廠商和業者能確實符合勞動法令，甚至不能保證學生真的能夠學習到知識和技能，這點我們只要檢視「專科以上學校產學合作實施辦法」，就可以發現除了廠商與學校議定之外，並無規範廠商應落實學生勞動權利的條文，教育單位能採用的治理只有訪視與評鑑，無力真正落實勞基法，這正是造成此次永采爭議的制度問題之一。
除了法律保護外，也應該透過媒合平台來篩選能夠確保勞動權利的建教合作廠商，要達到此點，就必須讓勞動部與工會參與各種實習/產學/建教合作單位審查，只有遵守法令紀錄的良好廠商才能培訓學生勞工。高標準的權利保護雖然可能讓廠商對於培訓勞動力興趣缺缺，而這就必須透過獎勵補助的策略來降低媒合的磨擦問題與訓練成本。然而以教育部目前對廠商的補助與缺乏規範來看，更像是補助廠商進用便宜的學生勞工。
未來的重構：工會與心態
事實上，若要能完全落實學生勞工的勞動權益，除了寄望政府勞動部門介入外，從其他國家的技職教育發展史來看，工會其實扮演了相當重要的角色。在為人稱道學徒制的德國，對於學徒制的管理與決策，主要是在1969年的<職業訓練法>(Berufsbildungsgesetz, BBiG)確立了雇主、工會、商會和政府之間的協議體制，德國的工會聯合會(Deutscher Gewerkschaftsbund, DGB)在不同的行政層次，都能參與技職教育。而工會在與資方的集體談判過程中，除了重視學徒工的收入待遇，避免學徒工變成被過度剝削的廉價勞動力外，也重視培訓的內容與資格認證，確保能勞工在勞動力市場中的薪資與地位。
事實上，學生勞工或學徒工如果成為廉價勞動力，除了自身受到廉價剝削外，也可能會影響勞動力市場中其他勞工的薪資收入，所以對世界各國的工會與雇主組織而言，學徒工的薪資、訓練內容、資格認證也都是勞資鬥爭重要的一環。然而就目前教育部的法規，還有產學合作資訊網的資訊來看，台灣的工會除了在「高級中等學校建教合作實施及建教生權益保障法」的建教合作案審議委員會有位置外，對於實習和產學合作，幾乎都缺乏介入置喙的位置。然而如果有工會能介入有關學生勞工相關的薪資、訓練內容和認證資格，這不僅是對勞工權益的提升，也將會是改善勞動力市場的宏觀戰略方向之一。
最後，我們對於各種「做中學」的教育政策，抱持的態度也應該從「義務論」轉向「權利論」。「能有機會讓你學做工已經不錯了」的心態充斥在許多官員、學校和業界，都將做中學當作是上對下的「贈與與機會」，所以認為學生應該盡「學習義務」的心態，在政策上往往轉變成對基本權利的漠視。然而學習需要的應該是更多實質的經濟支持、閒暇還有權利保護，義務論的後果就是產生缺乏勞動保護的職場生態。為了創造對年輕人更加友善有機會的學習與職場環境，主政者規劃政策的心態，該是放棄傳統義務論轉向權利論的時候了。

年輕，真好，
真棒，護理新血，加油!

「縱使醫療崩壞過勞濫訴疾風起，
熱血初心關懷生命護理不言棄!」

醫療，護理，器捐，安寧，倫理，法律...
年少，不識，愁滋味，
熱血，不捨，護理心。

原來，不只可以跑超級馬拉松近9小時，還可以...
連續兩天，開口演講，都是超過8小時!

08:00- 21:00...

《專科護理師之執業倫理與法律》
《器官捐贈移植之倫理與法律》
《醫糾關懷調解之輔導與104評鑑條文》
《醫療溝通調解之國際比較與本土趨勢》.....