[ 醫院裡的臨床營養師都在做什麼？ ]

經營營養麵包這麼久了，好像還沒跟麵粉分享過醫院的營養師都在做什麼！到去年四月離開臺大以前，我在臨床工作了七年，不算很長但也不短，對於臨床營養師的工作內容還算熟悉。因為很多人都很好奇臨床營養師在做什麼（我覺得連我爸媽都不知道我到底在醫院做什麼🤣），所以決定今天來為大家講述這個故事。（Will上身！？）（有看過X調查的就會懂）（我好宅）

很多人以為醫院的營養師就只要看門診，其實門診只占醫院營養師工作的一小個部分。當初一個禮拜的五個工作天裡面，我只有兩個門診，星期一上午是自己的營養門診，星期三上午是慢性腎臟病門診。

在臨床占最大工作時間的其實是顧病房。一開始進醫院時因為人力不足，我最高紀錄曾經同時照顧10個病房，總共250床左右，到後來人力比較增加之後，下降到120-150床左右（看留言發現有人誤解，這邊解釋一下，一個病房指的不是一個"房間"，像復健科病房我們統稱為一個病房，但一個復健科病房裡面會有20-25個房間，每個房間裡面有2-4床不等）。

根據我的工作紀錄（當時每天都要寫報表），自己平均一天看15-20個病人，這個數字看起來不多，但是營養師衛教病人的時間通常都是一個人30分鐘起跳（以前常常被病人盧到一個多小時🤣），而且這還不包含查資料的時間。在衛教一個病人之前，需要查好病人的病史、用藥、這次入院的原因等等（還是菜鳥的時候，一個病人的資料查一個小時我都還不敢上去病房面對他🤣），保守估計這七年接觸過的個案至少有2萬個以上。

以門診為例，一個門診就三個小時，我的門診到後期常常掛號到10個以上，一個病患初診要通常30分鐘起跳、複診20分鐘起跳，10個病人跟醫師的門診比起來雖然超少，但就會弄到下午診的營養師都來了還沒離開診間，也沒有時間上廁所。

我照顧過的病房包括：復健科病房、內科ICU、創傷醫學病房、綜合病房、婦科病房（以婦科癌症為主）、產科病房、老年醫學病房等等。因為每一科的專業都不一樣，營養師又不像醫師在訓練過程中就會分科，所以每接到一個新的病房都是一個新的挑戰。

除了臨床之外，也要接觸社區營養。前東家以前有一個很有名的活動叫做午餐的約會，每個月會辦一次，由營養師選定一個主題（比如胃食道逆流），設計一套相關的菜單，邀請專科醫師來擔任講師，在星期六的中午讓報名的民眾可以邊吃營養師設計、師傅做出來的午餐，邊聽醫師以及營養師的演講。

除上述工作之外，還有幫醫師護理師上課、做臨床研究、舉辦各種記者會、帶暑期減重班、出書、帶實習生、拍衛教影片、民眾衛教講座、Case report、Seminar、假日值班等等，我甚至還幫部門設計過商品的包裝...

N年前我還是大學生，在醫院實習的時候，結業式上主任問了一個問題："實習完以後會想來醫院當營養師的請舉手！"我當初是同一梯次裡面把手舉最高的那個🤣🤣🤣

後來很幸運如願進入同一所醫學中心當營養師，每批次的實習生在結業式仍然會被主任問到這個問題。然而隨著一年一年的過去，舉手的學生越來越少，甚至整批學生可能只有1-3個舉手，因為醫院的營養師真的是個工作量跟薪水不成比例的工作。曾經有護理師私下跟我講想考營養師，但聽了我的薪水以後就打消念頭了🤣

其實我至今仍然很喜歡醫院的臨床工作，雖然最後選擇了離開，不過為了寫這篇文章翻找以前的照片時，也勾起我滿滿的回憶。我在醫院認識了非常多優秀的醫療人員，到現在他們也都還用各種方式支持著我，所有的過去都成為了讓我成長的養分，現在支持著我的麵粉也是🥰

現在走入診所，營養麵包仍然會以營養師的身分繼續努力下去。也請麵粉們繼續支持我喔！😘
#臨床營養師在做什麼 #營養麵包 #呂孟凡營養師

[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

#醫勞盟專欄系列
此系列文是我們醫勞盟幾位成員輪流撰寫
歡迎分享

養兵千日用在一時
在台灣的賠錢科別外傷科
屢次於大型公安意外時佔重要地位
八仙氣爆、921、高雄氣爆...
#我小說系列的黑傑克醫師就是外傷科

但越來越多人包含我
都成了外傷科的逃兵

為何？
請看此文

「【醫勞盟專欄之三】

當簡文一入院，下意識裡我大喊：「TTA！」，這表示「外傷小組啟動」，這是在美國外傷中心常用的術語，以召喚一些特定人力搶救嚴重外傷或是大出血休克的患者。

美國的準則會規定，10分鐘內要到達的人員包括：2位外傷醫師、2位急診護理師（1位流動，1位記錄）、1位麻醉醫師、1位麻醉護理師、1位放射科技術員，1位輸血管理技師與急診科的主治醫師與住院醫師形成團隊，來共同搶救這嚴重休克的患者。

但是，在台灣往往只有2、3名人力可以幫忙。

我是當天急診負責的主要醫師，同時也是外傷小組的負責醫師。實際上，這樣在國外這樣是行不通的。在台灣，因為給付制度的問題，醫院往往在節省人力資源的情況之下，把這樣的人力進行雙重的排班，這就跟國家為了節省國防支出，把警察派去當軍人一樣類似的處境。更何況，現今醫療各科分科越來越細、越複雜，影響到許多牽涉各次專科的嚴重外傷病患，如此一來更是沒有辦法處理。」

https://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx…