【科普文分享】【科學 Fact-Check 系列】陳雲博士「銀離子凝膠」ㅤ兼教如何評讀文獻／No Stake 醫學生

／／主旨寫係開頭：唔識唔緊要，但唔該唔好侮辱科學、侮辱醫學。

早前陳雲博士喺 Facebook 推廣發售一隻「銀離子超長效洗手凝膠」，指有「強大消毒效力」，可以「消毒手部，形成防護膜」、「直接噴於口罩」、「抑制病菌滋生」。而 K Kwong 則質疑呢個嘢嘅效用同安全性，而今日再有 Facebook Page「學民苦主大聯盟」發文引用多篇論文去支持返 Dr. Wan Chin 嘅產品。我今日先見到有單咁嘅事，姑且同大家一齊審閱一下相關證據，分析下「銀離子超長效洗手凝膠」係咪真係有 Dr. Wan Chin 所講嘅「強大消毒功能」。

TLDR：乖啦，用返酒精搓手液啦。

「大聯盟」Page 引用咗十篇文獻。喺實證醫學中，我地要去評讀一份文獻係咪真係佐證到呢個 treatment 或者 intervention 係真係「有用」，要睇幾樣嘢：Relevancy、Reliability、Validity、Applicability。

長話短說，「大聯盟」Page 所引用嘅文獻，全部都唔 relevant，同要探討嘅問題根本無關係。第一關都過唔到，所以絕不能用嚟佐證陳雲博士嘅「銀離子超長效洗手凝膠」真係有用。點樣先叫 Relevant？有所謂嘅 PICO question，要比較文獻中嘅研究入面四樣嘢係咪我地想探討緊嘅問題中嗰四樣嘢：

1) P for population：研究對象、目標對象
2) I for intervention：研究中嘅措施/治療/藥物/做法
3) C for comparison：我地用呢個 intervention 相對咩其他選擇去比較
4) O for outcome：我地想透過呢個 intervention 達到咩效果

我諗我地應該有嘅 PICO 係如下：

Population：陳雲博士冇講明「洗手凝膠」係針對比邊種人用，我當係任何人男女老幼都用得，都納入 population 中啦。
Intervention：佢發售緊嗰隻「銀離子超長效洗手凝膠」
Comparison：相比起唔用任何「搓手液產品」或者普遍酒精搓手液，效用為何。
Outcome：有冇「強大消毒效能」。我相信而家做呢啲產品促銷，重點都係要對抗武漢肺炎，所以必不可少除咗消滅細菌嘅能力，更加要 assess 埋佢消滅病毒嘅能力啦。

幾篇文獻：

一）“Trial of Silver Nitrate ... for the Prevention of Conjunctivitis Among Newborns”

P: 啱啱出世嘅 newborn 嬰兒，太狹窄，唔 relevant。
I: Topical Silver Nitrate Eyedrop，研究緊攞嚟滴眼嘅硝酸銀溶液，同「搓手凝膠」完全係兩回事，錯。
C: comparing with erythromycin，研究中係同抗生素 Erythromycin 比較，你會唔會用抗生素搓手先，又錯。
O: 研究中討論出現眼睛結膜炎、同鼻淚管阻塞嘅頻率，我想問又同「搓手凝膠」有咩關係呀？？？

二）“Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers”

問題大同小異，你用含銀敷料對促進隻腳部潰瘍癒合嘅文獻，去討論「搓手凝膠」喺完整皮膚上面嘅消毒能力，兩件事係完！全！唔！關！事！呀！

三）“Silver: water disinfection and toxicity”

呢篇係討論緊用銀作水源消毒，特別係飲用水嘅消毒，又係唔關事。

醫學、科學係好嚴謹嘅一件事，呢個係點解我地係「專業」嘅原因。我地唔係「差不多先生」你唔好嘗試去同我拗「減低鼻淚管阻塞」、「促進腳部潰瘍癒合」、「飲用水消毒」，同「潔手效能」差唔多，唔好嘗試用 Topical silver nitrate 去證實嗰隻「銀離子超長效洗手凝膠」有用。我地做醫學研究嘅，就係差之毫釐，謬以千里。藥理學上，同一隻藥，經唔同 dosage route 去比（口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射）可以有完全唔同嘅效能，藥份濃度稍稍唔同，喺人體上嘅反應都係可以有好大分別。箇中科學理論，你行外人唔明唔緊要，但唔該唔好班門弄斧，攞啲完全唔關事嘅論文出嚟講。唔好侮辱醫學、侮辱科學。

再者，所引用嘅文獻係咪真係講到銀咁有用？

一）“Conjunctivitis” 論文：“However, the effect was modest and against microorganisms of low virulence. The results suggest that parental choice of a prophylaxis agent including no prophylaxis is reasonable...” 成效只係 modest（唔太多），而主要只係針對比較致病力低嘅微生物（low virulence），所以結論係就算唔用呢隻 eyedrop 都係合理選擇（no prophylaxis is reasonable）。題外話，最新證據 silver nitrate eyedrop as prophylaxis for neonatal conjunctivitis 容易引致 chemical conjunctivitis（化學性結膜炎），所以已經好少人用嚟做 prophylaxis 你又知唔知？

二）“Dressing” 論文：“Silver dressings may increase the probability of venous leg ulcer healing”，“However, ... we cannot be very confident about any conclusion” 睇清楚啲，係 may，「可能」促進癒合，係唔能夠有任何確切結論呀。

三）“Silver: water disinfection and toxicity”：“The efficacy of silver, especially in terms of drinking-water disinfection, is currently a long way from convincing.” 又一次，現時證據不足，亦提及大部份研究只聚焦係細菌、甚至只係大腸桿菌，唔夠全面。

再一次重申：科學證據係好、好、好嚴謹嘅一門學問，唔該唔好喺一篇論文見到一兩個個別數字符合你嘅主張就斷章取義攞出嚟講。唔係一個數字大過另一個就係嗰樣嘢有效啲，我地要睇統計學、要睇各種影響因素，先有結論。以上我 quote 呢三段都係文獻中嘅 conclusion 部份所落嘅最後結論，而唔係斷章取義。

寫咗兩個半鐘去睇返啲文獻再寫咗二千字，我都覺得自己嘥時間，但我寫係因為我真係接受唔到有人打住「科學」嘅名號，去侮辱科學，侮辱我地嘅專業。我地用咁多年嘅時間去認真鑽研點樣 appraise 一份 evidence，點樣去做好研究。好似早前我啲同學整酒精搓手液派街坊都用哂專業化學儀器，將成份計到一分一毫都絕對準確，就係因為我地嚴謹嘅精神，知道關乎大家健康嘅事我地唔會輕率看待。我喺呢個 page 鬧過元秋蒸口罩，評論過朱凱廸布口罩效用欠佳，到今次一樣，係唔想見到人得到錯嘅資訊。

我接受唔到人隨便攞支「銀離子超長效洗手凝膠」，quote 幾篇唔關事嘅論文，就用嚟同無知婦儒去佐證呢支嘢真係某程度上代替到洗手或者酒精搓手液嘅功效。比人呃錢事少，影響到健康事大。

宗教團體就做返宗教團體嘅事，你地相信開壇作法可以請到大鵬鳥嚟抗疫我唔理你，我亦都唔會嘗試反駁，因為呢啲係你地嘅專長。但更加希望大家學識尊重科學、尊重醫學，呢個係我地嘅專業，唔好平時就大講陰謀論鬧人「醫學霸權」，想賺錢時又亂用醫學研究斷章取義。再講多次，我唔會接受人咁樣侮辱我地，我再嘥時間我都會打咁樣一篇文反駁。

講完，以下開放你地鬧我。：）／／

第一次參加競賽時，對於 EBM、文章搜尋、評讀的方法，通通都是門外漢。
　
▍實證醫學需要注意時間性！ ▍
　
每年約莫在 6 月下旬或 7 月上旬，會進行一年一度的實證醫學競賽。隨著實證醫學的蓬勃發展，全國參加競賽的醫療團隊也越來越多，估計約有 100 支隊伍參加，這次的文獻查證組，更分為新人、用藥、臨床、菁英四小組，舉辦規模越來越盛大。
　
報名時，三位參加者組成一個團隊，在限時 2.5 小時內，完成設定 PICO、文章評讀，進一步討論臨床運用的可行性，且需要在時間內完成 PowerPoint 製作。
　
早上文獻查證完成後，下午每小組進行 10 分鐘的口頭報告。結束後，評審老師們會決定當天競賽的名次。
　
▍要獲獎，投影片要先想！ ▍
　
唯有不斷的賽前練習，及事先設定好投影片風格，才有辦法在短短 2.5 小時內完成這些不可能的任務。
　
我們團隊在 15 屆獲得文獻查證臨床組銀獎，及 16 屆文獻查證菁英組銅獎，成績還算可以。
　
▍準備實證醫學，也順手帶來了 2 篇 paper！ ▍
　
經過第一次參加實證醫學競賽的磨練後，我學會捕魚的技巧，過了 7 個月後完成人生中第一篇 Systemic Review and Meta-analysis 文獻發表，算是參加競賽的最大收穫，今年參加比賽完之後，馬上又有動力著手撰寫第二篇 Meta-analysis 文獻，目前已經投稿出去，等待審閱中。
　
結論是，這看似吃力不討好的實證醫學競賽，我花了很多時間準備，搞懂這遊戲規則，獲得比賽勝利，同時又完成 2 篇 Meta-analysis 文獻，好處多多，在此跟大家分享。
　
▍那些參加比賽的簡報技巧！ ▍
　
表格如何強化？
- 表格處理，怎麼讓人覺得你真的對自己的研究很有掌控力？
- 如何用排版與設計，給觀眾「我很專業」的印象？
　
數據圖怎麼優化？
- 直方圖、折線圖、Kaplan-Meier survival curve 怎麼處理？
　
醫學影像如何呈現？
- 病灶相片、X 光、CT、MR、核醫、手術圖、病理，如何強化？
- 人的眼睛怎麼看這張圖，而我們又如何引導觀眾真正看懂？
　
所有的技巧，都在協助您「讓觀眾秒懂」您的專業。當觀眾用越短的時間，理解你在說什麼，他們就有越長的時間，覺得你很厲害！
　
這些讓評審、觀眾瞬間秒懂，並覺得你很厲害的技巧，我們都會在《醫學簡報與電子壁報工作坊》毫不藏私的告訴你。
　
12/25 (日)，名額僅剩 3 席！
http://grsp2013.innovarad.tw/event

加護病房查房日誌20140708
很抱歉，昨天因為臨時被派到線上支援，所以沒有查房，也就先給大家休假一天。今天早上在全家買早餐的時候，前面一個阿姨，突然間問我，你要不要喝咖啡，可以買一送一，一杯請你喝。老師當場傻眼，也不好意思的說不用了沒關係。真的很好玩。
好了好了，今天老師要分享的是上星期六去北醫參加醫策會實證醫學比賽得金獎的報告分享。
有幾個重點提醒大家:
1. 盡量保持當時的分享，但是很有可能老師會有講錯或做錯的地方，也歡迎各位同學提醒。
2. PICO的P要盡量清楚的呈現，但是此病人到底為細菌性or 黴菌or滴蟲可能需要再討論清楚。
3. 嚴格評讀的部分，評審有建議:若找到的meta analysis的異質性很高，或研究很少，一兩篇，就算樣本數大，在臨床應用的時候都要特別小心，此外若meta analysis中的paper只有一篇，建議要再拿出來讀。
4. 應用的部分，別忘了要結合目前的實證，臨床專業和病人價值觀，最重要的是要能回答病人問題。
最後，這個分享，也會放在youtube 和share side上面。
希望對大家有所幫助。