◉「我們是人，卻要做神的決定」：司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化，認為只要患有精神病，犯案都能脫罪，但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
　　
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件，大眾對於司法審判都有自己的期待。然而，瘋狂與理智的分界線到底在哪裡？
　　
在回答這個問題之前，「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故，某甲將某乙推下月台。依據直覺，我們會直接認為某甲就是罪犯。然而，今天如果：
　　
1.某甲是思覺失調症患者，在他心目中，某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者，他認定某乙與自己的太太私通，所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童，在月台玩耍時，一個小孩將另一個推下去。
　　
假如你是法官或未來的國民法官，會怎麼判呢？
　　
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中，司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態，並提供法院相關證據做為參考，就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外，司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務，特別是針對法院要求的強制治療，甚至是出院之後的社區居家治療，希望能夠改善病患的病況，減少因為病情復發，而導致再犯的可能性。
　　
近年來不少人討論的「思覺失調症」，在過去稱為「精神分裂症」，與失智症一樣，許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日，醫師能透過各式檢測與評估，去查驗嫌犯是否裝病。
　　
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查，對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性，地方法院大約75%，高等法院則約71%；精神科醫師針對重症精神疾病的診斷，與法庭的一致性高於測謊器，均可達90%以上。
　　
當然，司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來，每一次的司法精神鑑定團隊，包括醫師、社工師、心理師，會經過三方專業判斷之後，找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察，就會啟動「留置鑑定」，將個案留在醫院觀察一週左右，讓鑑定程序更為完善。
　　
■不是只要有患病，殺人就不用負責
▸只要患有精神病，犯案就都能脫罪嗎？
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查，真正能夠達到法律免刑要件的個案，大約只有4%左右，也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患，就算嫌犯本身有精神問題，也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏，才符合免刑要件。
　　
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問，如果判決之後個案又回到社會，會造成社會安全問題嗎？
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」，屬於強制性治療。以嘉南療養院為例，個案會先被安排到急性病房，給予急性精神症狀的治療，如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案，會轉到精神科的加護病房，待其穩定下來之後，再轉到復健病房。
　　
復健期間，醫師會與個案培養長期的醫病關係，除了重建他的病識感之外，也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中，少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
　　
■不再汙名化，讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計，所有的暴力事件當中，約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件，是由一般健康人所犯。
　　
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導，9,125位思覺失調症患者當中，542人有犯罪行為，若持續使用精神科藥物治療，再犯的比例只有未治療者的65%。
　　
▸也就是說，並不是所有思覺失調症患者都會傷人，而對於有暴力行為的患者，只要能夠接受穩定的治療，是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
　　
■精神病患犯罪率，未高於一般人
針對多起隨機傷人事件，外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出，根據國內外研究統計，接受規則治療的精神病患者，出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人，而缺乏病識感，又沒有規則就醫或中斷治療的病患，確實有較高的危險性。
　　
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調，精神障礙者須接受規則、長期治療，減少急性精神病症狀，如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損，尤其在社會壓力遽增，又缺乏家庭與社會支持的環境時，患者病情容易惡化，更需要及時、有效的精神醫療及社區介入，透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下，是維持病情穩定的唯一方法。
　　
■精神科居家治療，助穩定病情
楊添圍院長呼籲，若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患，親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助，除了常規門診追蹤外，還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式，以增加治療強度。【註2】
　　
■根據統計，有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感，該如何鼓勵他們接受治療？
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議，除了親友的關懷與體諒，或者以健康檢查為由，協助病患就醫，最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
　　
唯有在重視精神健康的環境下，才能讓病友在疾病發作初期，甚至是開始有壓力時，就能尋求專業協助，避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎，希望我們能早日停止對精神疾病的污名化，讓我們的社會多一點同理心與平常心，再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
　　
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目：
〈司法與精神醫學：瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏，現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任，從事司法精神醫療相關業務多年，除了司法精神鑑定（民事、刑事）之外，亦從事司法強制治療（藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等）十餘年，目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾，要對身邊的精障朋友保持平常心，只要他們能夠持續就醫，病情就可以維持穩定，這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
　　
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護：精神病人社區化照護是世界趨勢，也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會（胡海國, 2002, 2003, 2004）。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家，開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，也增聘了社區關懷訪視員，期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
　　
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人，卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療：https://bit.ly/2JoBDfZ
主講：「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
　　
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍？　隨機傷人恐是模仿效應」：https://bit.ly/33t6lvD
　　
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」：https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #心理及口腔健康司 #司法精神醫學 #司法精神鑑定 #精神疾病汙名化 #李俊宏 #思覺失調症 #精神分裂症 #楊添圍
　　
署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

【他們不是自願生病的】：台灣大學法律學系-李茂生教授直言：「精神疾病現在已經被汙名化，台灣民眾普遍將精神疾病患者當成異類看待」
　　
因為不夠了解他們，所以懷有恐懼與嫌惡之情，每當出現精神病患犯罪案件，就會引發社會排斥情緒，希望透過司法手段一次性解決所有問題，將他們驅逐到社會邊緣，終身監禁或任其自生自滅，缺乏協助病患重回社會的意識。
　　
■李茂生教授：精神疾病汙名化，協助回歸社會才是根本
李茂生教授說明，精神疾病分為「急性」、「亞急性」、「慢性」、「復原期」等種類。如先前犯下鐵路殺警案的鄭嫌，就屬於少數「急性」案件，應透過短期、高強度的醫療監護有效控制病情，使其恢復到「亞急性」、「慢性」等較穩定階段，再輔以社區監控和專人照護，追蹤病患狀況，讓個案擁有病識感且維持一定的社交生活，日後協助監護處分個案回歸社會，才是根本解決之道。
　　
■「他們不是自願生病的」
為穩定監護處分個案病況、幫助他們回歸社會，李茂生教授指出，除了透過現行的監護處分制度，還須落實症狀分級制度，輔以專人照護，也可將精神衛生納入社會安全網中，強化體系。
　　
社會安全網目的在於集結社會力量，建立社區和家庭為基礎的防護體系，李茂生教授認為，若將精神衛生納入安全網體系中，能在精神疾病患者發病時強制其住院治療。而當精神疾病患者在監護處分期滿，回歸社會時，政府也能透過社會安全網，持續對個案進行後續追縱、了解個案病況，達到有效治療的效果。
　　
然而，李茂生教授坦言，監護處分個案常因外界的漠視，得不到良好的照護，陷入惡性循環。如同台劇《我們與惡的距離》中，人權律師試圖找出精神疾病患者的犯罪動機，卻飽受民怨，認為罪犯無權得到社會的幫助與諒解。
　　
■李茂生教授期盼外界能多一些同理、換位思考
放下成見來幫助這群需要被照顧的人，在監護處分個案發病時，根據症狀落實分級戒護制度，派遣專人照護，並結合社會安全網的力量，持續追蹤個案狀況，讓個案在完善的社會照護機制下逐漸穩定，獲得重歸社會的可能。(資料來源：【註1】)
　　
■衛福部擬修法開罰「報導不當扣連精神病與犯罪」
專家指出，將「精神疾病」和「犯罪行為」扣連是常見的污名化，對精神病人及家屬帶來負面影響。衛福部擬修法增訂罰則，媒體在未經法院判決前，不得報導當事人疾病或障礙狀況。
　　
「衛生福利部心理及口腔健康司-諶立中 司長」接受記者訪談時表示，現行精神衛生法雖已規定，傳播媒體報導不得使用與精神疾病有關的歧視性稱呼或描述，並不得有與事實不符或誤導閱聽眾對病人產生歧視的報導。
　　
賴德仁教授受訪時也說，媒體針對精神疾病者的報導常有偏頗，如曾有一患者出現暴力行為傷害人，媒體去採訪公司，公司就說此人有「思覺失調症」。但事實是這名患者過去曾有藥癮，大腦才因此受損，媒體「未審先判」。
　　
另一種例子是，當重大社會案件發生，媒體常採訪精神科醫師「分析」加害人；但賴德仁教授說，精神科醫師不可能僅從案件型態及片斷資訊「隔空看診」。就算加害人曾有精神科就醫紀錄，也是個人隱私，不應該被揭露。
　　
賴德仁教授說：「衛福部的修法可能宣示性意義大於實質，但重點是希望營造友善社會，當病人都願意接受規律的治療，家庭又能接納，有好的社會支持，降低病人疾病惡化的風險，也可以減輕社會負擔。」 (資料來源：【註2】)
　　
■精神病人社區照顧需求探討及評估
世界衛生組織(WHO)建議精神病人最理想的治療環境為「最少束縛且為病人最熟悉的環境」，因此，政府及相關單位致力推動社區復健工作。為精神病人推展醫療、復健、長期照護等連續性服務，期待能符合讓病人回歸社會的理念，乃衛生福利部當前施政之重要課題。
　　
過去臺灣地區長期以來，對精神病人的醫療過於強調住院治療。因此，精神病人經長期住院後，容易造成與社區隔絕、社會功能退化及日常生活處理能力降低，亟需藉由社區復健相關配套措施，來協助病人早日回歸社區。
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：
(新聞人 NewsPeople)「精神疾病遭汙名　學界盼落實分級戒護助回歸社會」：http://www.newspeople.com.tw/npro-200913-03/

∎【註2】：
(中央社新聞粉絲團)「報導不當扣連精神病與犯罪 衛福部擬修法開罰」：https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201904130040.aspx

∎【註3】：
(國家衛生研究院-論壇)出版品【精神病人社區照顧需求探討及評估】：https://forum.nhri.org.tw/outcome/publications/book-108-5/

➤➤照片
∎(中央社)【我們與惡的距離推向日本】：https://bit.ly/35Ye5rA

∎(高雄市立凱旋醫院)「精神醫療、社區照護及長照服 務之挑戰與展望」：https://ksph.kcg.gov.tw/psychiatric/d4.pdf

∎【註3】

∎(中央社)「思覺失調患者的世界怎麼了？在虛幻與現實中拔河」：https://project.cna.com.tw/cards/20200508-Schizophrenia/
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署
#衛生福利部心理及口腔健康司 #台灣精神醫學會
　　
#精神病 #社區照顧 #精神疾病汙名化 #精神衛生 #社會安全網 #賴德仁
　　
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【降低危機處理風險 保障警察醫護安全！】

今天是警察節，除了對所有警務人員表達感謝之外，我想就最近的精神病患攻擊傷害事件，提出一點看法。對於此類個案，我們最常遇到的，是警察很煩惱、家屬更煩惱、鄰居也很煩惱。那我們到底可以怎麼辦？


#別讓第一線人員不知所措
上週高雄市楠梓分局加昌所員警，遭受精神病患持刀攻擊，嫌犯經過送醫治療後，已收押進入司法流程。此一案件，以及勇警李承翰殉職事件，都讓我們了解第一線警察、社工人員承受的壓力。


這邊還是要強調，單純罹患精神疾病的病患，經治療後，其暴力風險，與一般族群無異。然而，若合併酒、毒等物質濫用、又沒有接受規律治療，其暴力風險才會高於精神病患以及常人，要找出高風險族群，防止暴力危害，我們上週已經強調，重點是前期投資健康促進、社區篩檢等措施。


但實務上，警方還是常常會要面對高暴力風險的精神疾病患者，這類族群仍有與一般罪犯不同之處，因為生病關係，讓其知覺反應可能會超出一般警務執勤時的預想，所以在處理上需要特別訓練。


比如美國國家精神健康聯盟（National Alliance on Mental Health，簡稱NAMI）推動的 危機介入小組（Crisis Intervention Team，簡稱CIT）計畫，就是著眼於強化警方處理社區精神醫療危機事件的能力。這類計畫方案，需要執法單位、精神醫學專家，和個案家屬的密切配合。所以計劃針對的不僅僅是執法人員，還包括了社工、相關單位人員、官員，以及患者與患者家屬，是全面性的規劃。


#建立應對作業模式
在此計畫中，警方需要事先編組成立CIT小組，接受一定時數的完整訓練，與衛生單位聯合演練，並且建立起一套從行前會報到偵查、安撫、攻堅等標準作業訓練方式。比如基本的說話、說服技巧（talk down）、集體行動原則、到非致命性武器（包含電擊槍等）的配發使用，這些都是需要規劃演練的。當然，小組成員也需要給予特別的加給與出勤獎勵。


其實，從楠梓傷警案中我們就看到，面對處於急性發病期，人高馬大又持有武器的患者，突然衝過來，警察根本沒有拔槍時間，這邊要去說檢討用槍時機其實沒有多大意義，甚至在發病期間，也有感覺與思考機制完全混亂，不怕槍枝，或是被擊中仍繼續攻擊的患者。


要做的是收到社區通報後，事先從家屬等管道收集資訊，了解環境，沙盤推演，維持安全距離，考慮提早使用非致命壓制武器，並做好精神急症治療與生理急救的後送準備，才能降低傷亡。


在本團隊上週發文後，我也從嘉南療養院李俊宏醫師的賜教、以及好幾位精神醫學界的友人那邊，學習到許多有關一線人員風險的理論與實務經驗，我們希望，不論是警政或醫療端這些意見，都能被彙整起來，透過與實務經驗的結合，加入警務單位的教育訓練中。


#社區照護很重要

即便美國積極推動CIT等危機處理計畫，但許多研究都說明了，良好社區照護的成本最低，建立社區安全網是應對此類案件的最佳解。


當我們想到精神病患發病，輿論往往會希望趕快強制送去醫院就醫，然而，對於，若我們有良好的社區精神醫療制度，建立社區精神醫療團隊（Community Mental Health Team, CMHT ），那麼對於長期追蹤，風險較低的病人，在實證上，諸如危機處理居所（Crisis residence）、同儕危機服務（Peer-delivered crisis service，由康復病患服務的居所）、到宅風險介入與精神病症狀處理（In-home crisis intervention and psychosis management，由專業人員指導照服員等補助人力）等治療模式，不但能降低住院率，減少醫療開銷，也可加速病人復健與康復，並給他們更好的生活品質。


在加拿大、丹麥、澳大利亞，更有政府支持的早期介入小組（Early Intervention team），透過類似ACT的專業人員組成方式，對高風險病患密集追蹤，降低其發病、住院頻率，同時也能減少暴力事件的可能。


然而，以台灣目前對社區精神醫療的重視而言，醫護的給付偏低，更有著一些奇怪限制，譬如醫師一次看超過四位病人以上給付會降低等等，嚴重降低醫護人員進行社區照護的意願。而目前社區關懷訪視人員的人手很缺乏，現行健保給付限制不少，錢都已經少了，還暴露在風險中，種種狀況都並沒有足夠誘因讓人願意投入這個行業，要能建構社會安全網可說相當困難。


我們常接到陳情，家屬面對自己家人有這類狀況，不知道該怎麼辦，心裡壓力很大，而鄰居也很緊張，常用異樣眼光提防，地區警察接到報案，也沒有什麼專業技巧能判斷處理。


如果這個時候，我們能有覆蓋率高的社區醫療團隊，讓精神醫療專業人員，進到社區裡，這些個案就比較能夠被承接起來，不只患者能得到協助，家屬也能得到支持，這就是社會安全網對精神障礙暴力的第一個攔截點（攔截點0）。


而社區醫療團隊提供的篩檢和衛教機能，也有助於辨識高風險個案，並讓社區醫療團隊與CIT小組在危險發生時及時啟動，把精神障礙暴力攔截在攔截點1-2，不要讓憾事發生。


把一般的社區病人顧好，才是減少高危險暴力病人的基礎方式，政府對社區精神醫療缺乏重視，不論在預防或復健資源仍然不足，這才是需要改革的問題！

#疼惜警察更應要建立社區安全網