[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

【171116 美商ERA不動產飛鷹計畫-Flying Eagle】

這一次的會議內容感覺比過去充實，主要是學員們自己也有積極進取的心，有漸入佳境......↓

【學員A】

1.看到我之前在臉書po文提到「總裁說房市不好，就是最好的時機？」主動詢問我，不解機會點在哪？

我答：做事要搭配天時、地利、人和，過去房地產景氣一片大好，誰會想要改變？但未來房市呈現常態性低成交量，店頭營運成本明顯吃掉公司利潤，「此刻」人心浮動，就是最好的「天時」，唯有這個時機，最好做招募。

因此，除了業務員原本該做的開發、銷售、房地產知識吸收之外，更應該利用這個時機點，努力做招募，利用美商ERA的合夥人制度，壯大自己的組織，累積被動收入，才能讓自己越做越輕鬆。

2.接觸某位屋主，說要「實拿不含服務費」2300萬，換算單價81萬/坪。

我要求A自己去實價登錄網站做功課，A也在飛鷹計畫開課前認真去查詢，發現附近成交行情連70萬都不到，覺得屋主真的賣太貴。

我順帶提醒A，如果跟屋主在「第一次見面」之前，這個行情功課早已做足，不就更能提升自己在客戶面前的專業度嗎？

3.拜訪屋主時，發現當下總共有3名房仲，其中1家房仲的言行舉止，充滿銅臭味、油條，雙手還交叉在胸前，，A從旁的觀察，發現同行給屋主的感受很糟糕，因此當作借鏡，警惕自己與客戶互動時，要保持適當距離，肢體語言、禮貌也是相當重要的。

4.當時有3家房仲，陪同A的同事，在與同行閒聊時主動提到美商ERA的制度，讓同行有點動搖，想換公司，A也因此學下來，告訴自己「時時刻刻」都可以做招募，遇到同行就可以聊。

5.前幾天，A一度以為簽約用的契具不見了，A想說沒什麼，不見就不見，後來我主動要求去詢問其學長姊，A才知道事情的嚴重性，輕微者頂多罰錢補工本費，中度者要登報遺失，而潛在可能發生的嚴重風險是，萬一有不肖人士拿著你領過的契具（例如斡旋），跑去跟買家收「現金」斡旋金，然後捲款潛逃，那當初誰領那份契具的業務員，就要連帶承擔法律風險了，這也是為什麼我們跟祕書請領契具時，上面都有編號而且都要業務員登記簽名的原因了。

【學員B】

1.開發到一物件，屋主也同意簽委託，但所有權人是女兒，爸爸說女兒沒空，而且爸爸才有實質決定權，所以爸爸出面簽委託即可，問該怎麼處理？

答：
學者理論官方說法派：要求爸爸出示女兒授權給爸爸的「授權書」，爸爸才能代表女兒簽委託，委託合約要一並附上授權書。

經驗實務變通派：萬一爸爸已經嫌簽委託夠麻煩了，還要生出一張授權書，覺得更花時間，因此不想簽了，可以請爸爸在所有權人簽名的地方，「先」簽上女兒的姓名，「再」簽上爸爸自己的姓名，旁邊加個「代」字，不能叫爸爸直接簽女兒的姓名喔！

2.關於屋主的盤算，屋主說，開價1360萬，實拿1300萬，意思就是，服務費抓4%=1354萬=「開價趨近等於底價」，毫無預留殺價空間。

答：這類的屋主，通常的說法是「出價再來喬服務費」，屋主當然也知道買家隨便出價都肯定低於底價，心態就是「想享受到房仲的服務與客源，又怕仲介賺」，因此建議，不管日後是否有客戶，定期與屋主保持聯繫，而在每一次的溝通過程中，尤其是在討論價格時，都必須連同服務費包裹在一起談。（相關的話術就不文字化了，直接在課程上有給予B建議。）

不然屆時準買出現時，成交時只有雙贏，沒有三贏，屋主給仲介服務費只會覺得是「恩賜、施捨」，並不是「應該給付的規費」。

【學員C】

1.因為自己本身就住在淡水《台北灣》社區裡，因此決定當「社區專家」，把台北灣1~6期全面搞懂及深入經營，也有找學員B協助，目前為止已經累積簽了3筆買賣委託合約了。

2.但是，委託合約中，有很多空白處（審閱期、留下家具家電有哪些？售價？是否代收訂金？屋況說明書？服務費%數？.....多處空白），所以，我已要求學員C、B，各自詢問資深的學長姐。而下次分享的題目是：如果屋主事後悔賣，或者惡意要找麻煩，因為當初委託約的哪個部分沒有簽名，所以屋主可以攻擊的點有哪些？可能導致哪些消費糾紛？下周的飛鷹計畫會議裡，要分享給大家聽。

【學員D】

1.之前在戶外OP，因此認識某位買家，沒想到買家在新店華城路也有房子，主動表示想委賣，問D是否願意接？

而D做功課時發現，屋主價格心態過高，加上那邊成交頻率低，且距離自己的經營範圍遠，交通時間都是成本，但又想經營此客戶，不曉得該怎麼做？

答：
a.新店華城路一帶的別墅，其實跟陽明山別墅類似，因為市區、蛋黃區的豪宅推陳出新，導致山區別墅型豪宅成交低迷，過去3~5年來成交筆數非常少，呈現個位數，這樣的資訊可以分享給客戶知道。

b.因為種種考量，賣此案事倍功半，可又想經營這位客戶，建議可以暫時先私下運作，也就是持續跟客戶互動，讓他知道，只要有客戶指名要新店華城路一帶的房子，一定會轉介紹，暫時沒有簽委託，可以減輕沒客人、沒帶看的心理壓力，但仍可定期與客戶聯繫互動，讓他知道，你有在關心他的房子就可以了。

2.另外，D過去這一陣子都針對「慶城街」的案子守現場，因此累積了不少附近需求的買家名單，決定深耕，針對累積的買家資源，會著手開始介紹、開發附近的案子，努力做到點→線→面。

3.學員D因為經驗不過才幾個月，因此也不自我設限，也對商辦、店面有興趣，剛好我們公司有定期的商仲交流會議，D也決定開始要參加了。

【學員E】

新加入的夥伴，新人，剛考到證照，第一次參與會議，表明因為家住土城，所以區域深耕應該就是以土城為主，準備開始從各大房仲網站、售、租、開發、銷售、實價登錄資訊、社區介紹等等，展開最初步的認識、蒐集行動。

【我】

有一名新同事提出一個問題，關於591，不論租售，刊登者皆有3種身分：房東、仲介、代理人。同事問：「既然代理人也可以賣房、招租，代理人也可以收服務費，我們幹嘛要當房仲？還要上課、考證照，那麼麻煩？」

答：代理人當然可以收所謂的「紅包、介紹費」，但不能收「服務費」，名詞定義有所不同，而房仲是屋主「委託」之人，代理則是屋主的「延伸」，定位也不一樣，通常代理人會跟屋主收「介紹費/紅包」，但如果對承租方、買家，如果在一開始沒有清楚表明要收費，成交後才說要收，消費者是可以拒絕的。

另外，仲介需要考營業員證照，收取費用，有稅的問題，要開發票，而代理人並沒有，因此，如果偶爾為之，算是遊走法律邊緣，但如果是「職業級代理人」的話，就有涉嫌逃漏稅的嫌疑了。

更詳細深入的解說，也可以參考白法務的文章→https://timeline.line.me/post/_dR6rGbTu_INcf7EvB3Oh91DggGSV52mwY9AfLGk/1149211090404024031

以上 報告完畢

部落格網址→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2017/11/171116-era-flying-eagl.html

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韓國瑜提問第十題：

Q：陳其邁委員，我知道你對長照這個非常的重視。你在美濃的時候甚至講，你希望一通電話護士就到家裡。你說我的政見天馬行空，我覺得你在美濃的講話才是天馬行空。現在，公立醫院跟私立醫院缺多少護士。你怎麼能當了高雄市長之後，一通電話護士就會到家？我覺得這不好意思講這是在吹牛，絕無可能做到，而且這是很多護士在反彈，我覺得你不了解狀況。雖然你口口聲聲說是醫師出身，你顯然希望老人把票投給你，你怎麼可能一通電話，護士就會到家裡？這個不是天馬行空，甚麼才是天馬行空？所以我希望陳其邁委員，針對美濃這個長照怎麼做到每一家都能有一位護士，或是一通電話護士就能到家。你如何落實這個政見，我強烈懷疑這有騙選票的嫌疑。


A：韓國瑜主委，你問這個問題，難怪你之前會把重症醫療還有觀光醫療搞混，你常說甚麼乳癌還是什麼其他癌症你要掛牌價，這是非常好笑的事情。你問這個長照的問題，你剛好問對了人。你知道高雄市現在就有1966的專線嗎？我們很多的長輩到醫院看病都有無縫接軌的服務。當然也有一些漏網之魚，這些就回到我們社區以後，他可以到打1966的服務專線。當然這不是一通電話醫師就來，這是針對失能的老人，他沒有辦法出門，所以我們現在有居家醫療，我們有照顧專員，結合我們整個長照的服務，不管是我們現在的居家醫療，照顧服務，整合型的服務現在在做。但是資源有限，所以我們要怎麼要支持，我們要增加預算來照顧我們的這些長輩的事情。所以我會提高我們醫療服務的交通費，因為我們現在就有醫療的補助費，這個你可能不是很清楚，你可以回去問陳宜民委員，你如果想知道，他一定會告訴你答案。所以我們這些長照的建構，我作為醫師，我最清楚長照需要甚麼。我對未來的長照據點會怎麼想像，我未來會做254個長照據點關懷據點，擴張到500個。這些當然不是只有失能老人到我們社區的長照據點，未來我們還要提供定期的健康檢查，衛生教育，減緩他失能的速度，讓我們的老人可以過得更健康。這就是我們在講的社區醫學也好，社區長照也好，最重要的地方。這些韓主委可能不是那麼清楚。

我們現在面臨的挑戰是甚麼？我們現在長照人力不足。我們現在衛生局勞工局，一年訓練1000多個投入長照市場太少，增加的速度不夠快。所以我們要增加長照的給付，讓我們這些長照的科系，護理系，長照的年輕學子投入長照市場，他覺得有機會，他有工作機會。讓我們這些社區，一來有資源，二來有人力，三來有能夠整合建構成我們完整溫暖的長照體系。這才是我們全面性的照顧長輩，我們今天不是只有解決老人的問題，還有解決年輕人的負擔。我們這些年輕人在家鄉會很擔心自己的長輩，到底有沒有人能夠照顧好。他一方面要擔心工作，一方面要擔心長照，難道你要我們這些長輩在有困難的時候，讓我們這些年輕的勞工，在外地工作還要擔心長輩嗎？所以照顧長輩的問題交給我，這是我作為醫師市長的一個承擔。我並不會像你那麼在意摩鐵摩天輪，或是太平島挖石油，你回來美濃關心我們的長輩吧。