⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

【龔成問答信箱】（Q21961-21980）

Q21961：

龔sir，我與太太同齡44歲，想在60歲時退休。
現時擁有以下股票組合，現金10萬，自住450萬私樓尚欠樓按190萬。

請問：

1）現時股票組合適合我們的年齡嗎？應如何調整？

2）如果每月以$10000投資，想在退休時擁有$800萬為目標，要如何計劃呢？

感謝指點！

0005*1133股
0405*5000 股
0598*5000 股
0939*36000 股
0941*2000 股

2318*1000 股
2628*4000 股
2822*9000 股
2927*1000 股
3988*10000 股

龔成老師︰

1) 你現時持股，都適合你年紀。

但要留意，任何股票、任何行業，我們都不應太過集中，因為一個行業就算更有優勢，也有機會面對行業週期及突發風險，太集中會對你整個財富組合不利。

因此，你要建立一個平衡的投資組合，當中有不同的類別、不同的行業，這是最好的平衡風險方法。相同行業不可佔組合多於30%，而單一企業不要高過15%。

銀行業營運模式較特別，風險會比一般行業為高。必需堅守30%這個準則，如果可控制在20%以內，會更好。

你現時銀行股和建行(0939)，明顯超過這個標準。你最好沽少少，換至以下平穏增長股，去平衡這個風險。

另外，中國外運（0598）、中國人壽(2628)質素較中等，不宜持有太多。(2927，相信你係打錯號碼)

2) 你44歲，我建議你集中用「平穏增長股」 ，去創造一個增值平台。

現在你每月先用5成儲蓄，即$5000做月供。其餘先儲起，用一邊月供一邊儲蓄的策略。

月供方面，你可以選擇投資在平穏增長股︰盈富(2800)、金沙（1928）、恆基（0012）、平安(2318)、中銀（2388）、港鐵（0066）、長建(1038)、粵海(0270)、領展(0823)、希慎(0014)、太古地產(1972)

至於每月餘下一半儲蓄和10萬現金，就等機會，當大市出現一定程度的下跌，就可以動用現金去投資，在平宜價加大力度掃貨，然後長線投資。

以大市過去年平均回報10%計（連股息再投資），你每月投資$10000再加上你現有資金和持股，60歲大約會增值至680萬。

如果要達至你的財務目標，你要加大金額至月$13000，才較有機會達成800萬目標。

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Q21962：

懇請賜教，情況如下：

本人40歲月入13萬, 壓力大和有機會被炒, 每月供養母親$15,000, 未婚及沒有子女，每月支出$15, 000.

自己單名下有一層大約950萬2房單位,還剩350萬按揭,月供2萬，另有600萬單位出租，還剩450萬按揭，每月租金$13500。私人貸款120萬，每月還款71000.。

現金有180萬，早年投資期指、期油、期金及股票失利，損失700萬。想55歲退休，應該如何計劃？

龔成老師︰

首先，你要睇翻自已私人貸款120萬，是否一些較高息的貸款。如是，我建議你先還後，再投資會較好。

我地財富組合除左要有增長力和質素外，平衡性都好重要。你現時資產明顯係偏重於物業類，長線你應加入一些優質股，以免過於集中個別資產類別，而產生風險。

因此，你新資金建議優先投入股市，去令成個組合更平衡。

投資方面，我見你過往損失都幾多。睇你投資的項目，我估計你都係短炒為主。

記住，我地投資股票，其實等同投資一間企業。希望透過其自然增長，以達至財富增值的目的。

所以，我地投資一定係長線，而唔係短期炒賣，去賺差價。你要先改變這個投資概念，對你長線會較有利。

你現時40歲，可以投資一些「平穩增值股」+「潛力股」，去為退休作準備。你可以先用每月儲倒的一半資金作月供股票，另一半就儲起。

大市現處於合理水平，那180萬資金，你可以先用一半，以"分注"形式慢慢入貨。餘下一半和每月儲蓄，就等大跌市機會出現，才大力度掃貨，並長線投資。

但由於你有失業風險，係開始所有投資計劃前，必先儲起半年開支，作應急用，這個較穏當。

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Q21963：

老師，因我有住屋，所以不需買物業先。

那麼我想請教下應該什麼時候才考慮買物業？因為眼見之前樓價升幅十分之高，雖然之後未必未必會這樣，但好像買樓投資會有一定保障。謝謝

龔成老師︰

中國人傳統覺得買磚頭，拿住係手，永遠都係最穏陣。

但從財務增值角度，就係另一回事。物業的確有佢投資價值，但成個財富增值策略，其中一樣好最重要的事，就係「平衡性」。

組合中，長線必需包含不同優質資產，好似優質股、物業等。

我地投資，唔可以太偏重係單一資產類。單一資產類，唔好佔成個財富組合8成以上。到你較年長，更不應超過6成比重。

再加上，現時樓市投資值博率不高，如果你本身有樓，就唔需要太急增加物業。你最好用優質股累積到一定金額，同時間租金回報率升至一個較合理水平，你才考慮。

當然，你此期間遇到優質旬盤，你都可以不理這個標準，去先把握這個機會。但必須係好優質，才可以這樣做。

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Q21964：

老師你好，最近男朋友向我求婚了，1-2年內會結婚+買樓/租樓，需要多啲現金揸手。想問我應該如何步處放減啲股票？放邊隻先同埋邊隻留係手好啲？

手持現值59萬股票及19萬現金

盈富基金$24.68@8000 {41.4%
太古地產$20.6@1800 {7.8%
領展$68@600 {8.6%
完美醫療$3.66@12000 {9.2%
中國生物製藥$7.25@7000 {10.6%
阿里巴巴$245.8@300 {15.4%
安碩恒生科技$16.45@2000 {6.9%

我哋每月可儲2萬5，二人月入共6萬，男朋友有現金80萬

預計會買500-600萬內樓 結婚消費20萬以內

龔成老師︰

先恭喜你，人生將進入新一頁。

你未來1,2年內，會有較多大型開支會用。由於時間不長，這部份資金，你最好另外儲起備用。

若你要套現增加現金，你可以先完美醫療(1830)，因為佢現價偏貴，長線值博率較低。其餘股票，你可以按比例去沽，咁就可以。

但你這些股票，都係有質素，唔建議盡沽任何一隻(包括1830)，至少持有部份，去保持增值。

如果要再減，可考慮阿里，因為你持有佢的比例都算較多，而盈利減少少都可以。

長線計，當你們資金較鬆動，就記住重新開始投資計劃，再儲有增長力的優質股，去提升自己財富。

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Q21965：

你好，我今年19歲，依家讀緊大學2年級，我深知愈早投資愈好，因為需要承受風險低，年輕真好～現在part time工作可以月儲$3500

雖然不多，但我仍然希望學習投資，及早滾存。

想請教龔sir我應該如何安排自己的投資組合？

另外，我亦有留意2382及龔sir你一直建議的潛力股，請問我木不多時應如何分配呢？

（我知道自己只要儲12個月，已經有超過4萬，相信比同齡同學仔有優勢）

但因為2382入場費較高，仍然認緊應該如何是好

另外，想請問若我投資潛力股時，提否應短期持有/當股價上升至某價位時放出？

從而快速增長本金？

現時可動資金=$4萬

龔成老師：

對，年輕是一個好大好大的優勢，你要好好把握這段時間，提高你的投資實力，到你日後有更大收入及本金時，就可以有更強的複息作用。

當我地進行人生財富累積，會運用「先增值，後現金流」作方法，年輕人應投資較多增值類資產，而較年長的，則應投資較多保守類項目，因為年輕人的財富系統未成形，同時負擔較少，可承受的風險度較高，所以會著重增值為先。

例如初期投資較有潛力的股票，令財富較快增值，當增值到一定金額後，可開始將財富分配至平穩增值型股票，然後到年紀漸長或已累積了相當財富後，才漸漸轉成收息型股票。

所以，你現時應該集中在「增值」。

如果有一定的投資實力及承受風險能力，可以投資較多在潛力股類別。

潛力股可考慮：安碩恆生科技ETF（3067）、阿里（9988）、騰訊（0700）、港交所（0388）、舜宇光學（2382）、小米（1810）、ＧＸ中國電車基金（2845）、中生製藥（1177），但就要明白波動性比上述會高左，同時風險大左，你要自己平衡。部分要等回少少先入。

建議你小注投資3067先。

至於舜宇光學，絕對是優質股，你可以考慮月供，或耐心等佢大跌先一手手模式買入。

當我地投資潛力股後，要長線持有，你想想，如果當年你好平買入騰訊（0700）、港交所（0388），如果太短視，升少少就賣，就會錯過之後升100倍的財富增長。

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Q21966：

早晨，老師。

（3918）金界控股可以長線嗎？

（178）莎莎國際可以長線嗎？

龔成老師︰

金界控股（3918）都有質素的，但始終新興市場，因此點都有風險。

佢會因全球的疫情，而影響左生意，但這只是中短期。

長遠計，佢仍然正面，佢之前有項目獲當地政府批准發展5幢建築面積共逾580萬平方呎的物業，包括提供共4700個房間的酒店群、娛樂場所及公寓等。我相信長遠對佢仍正面。

這股股價較為波動，不過都有長線投資的價值。現價合理，可以分注投資。另外由於市場新興，在注碼上不能投資得過多。

莎莎（0178）仍有質素，但佢已經無過往年代般的賺錢能力，同時香港的零售市道有風險，都令這股近年的表現較一般。

這企業本身在行業有一定的地位，賺錢能力不差，但就會受經濟及零售市道影響，令股價較為波動。

其實股票班我都有講這股的估值，在過往10年，自由行較為黃金年代過左，所以從估值上，無之前咁高。

佢在行業的優勢仍在，但整體行業及零售市道，無過往咁強。長遠仍有質素，這刻處合理區，但投資注碼不能太大注，亦要有耐心先有收成。

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Q21967：

老師，還有一個問題想問，如果月供到某一個地步，假設個市大跌，會否把月供嘅股票全部放出，之後放哂入一隻增長比較多嘅股票入面？

咁嘅做法會唔會太高風險？

龔成老師：

如果大市大跌，股價便宜，而原有的股票有質素，就應該買入，不是賣出。

如果本身你想高增長，就應該一開始月供該高增長股。

除非到大跌市一刻，某一隻高增長股跌到好平，比你持股更平，就值得賣出原有部分股，轉到該高增長股。

不過，始終唔建議太過集中在單一股票，最好建立一個平衡的組合。

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Q21968：

你好 一直有留意你。2年前左右初哥 不懂買股票 短炒aia、小米、2832等。

結果一買就小股災。就急不及待放左佢。就冇再睇。最近睇返 發現其實當時自己選擇的股票。都升左好多。才知道自己目光短淺。

因為我心血小，想問現在開始重新購買。應投資哪些股票較好？（有廿萬現金左右，月薪2萬5，供樓7000，預計最多一個月2000左右）

龔成老師︰

記住，我地投資係想透過持有一些優質企業，讓其慢慢自然增值，以達至財富增值的效果。

所以，一定係長線持有，唔會係做短炒。而且，唔好比「買入價」影響倒你，只要係優質股，我地應該長線持有。

我建議你，先用「平穩增值股」+「收息股」作組合。這個組合增長力唔會太高，但勝在股價波動無你以往買的股票咁大。

「平穩增值股」主要係有一定增長力 + 小量股息。而「收息股」增長力好弱，主要係產出穏定股息，風險會較「平穩增值股」為低。

你可以因應自己風險承受能力，去作出配置。

以你的投資情況，你可以考慮做月供股票，能將買入價有效平均，減少風險，相信是較適合你的。由於你每月可以資金太少，建議你集中月供$1500盈富（2800），餘下$500就儲起。未來你能再加大月供金額時，可以去供其他股票。

現時大市只是合理區，你現有20萬資金可以先投入一半，用"分注"形式，慢慢買貨。餘下10萬和每月所儲倒的$500，就等大市出現一定程度的下跌，才大力度掃貨，然後長線投資。

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Q21969：

老師你好,我55歲。如果我想買收息股,請問而家548, 270邊隻可入？抑或有其他更好？

龔成老師︰

深圳高速公路股份（0548）有質素的，這股持有不少有質素的資產，現金流穩定，不過增長力不強。

這股有長線投資價值，收息可以。

粵海投資（0270）正面的，這企業有多個業務，同時都處於賺錢的狀態，整體不錯。加上最大的水務部分，更是香港東江水，即是不斷賺香港人錢。

佢係供港東江水部份，賺錢能力已經比以往弱左。係疫情下，內地工商用水需求會下跌，影響收入。而且，集團收入除了水資源外，還有其他好似物業投資、酒店、百貨等，在疫情下難免會受影響。

至於增加資本開支投入建設，如果能提升現有效能，就會對佢盈利有正面影響。整體而言，集團業務依然係算穩定，預期維持平穏發展，故有長遠投資價值。

若以現時股息率計，深圳高速公路股份（0548）值博率會較高。但佢主要收息，你唔好預會有明顯增長。

而粵海投資（0270）雖然股息率較低，但有平穏增長能力。

以你55歲年紀，其實2隻都適合你。你可以因應自己投資取態，去作決定。

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Q21970：

龔sir，你有冇研究美股？巴菲特最近大手買入的Verizon （美股代號：VZ）點睇？Tks

龔成老師︰

Verizon Communications Inc.(VZ.NYSE)通過其子公司向消費者、企業及政府機構提供通訊、信息及娛樂產品及服務。

其業務包括提供無線和有線通信服務和產品、視頻和數據服務、公司網絡解決方案、安全和託管網絡服務、本地和長途語音服務以及網絡訪問各種物聯網（IoT）的服務和產品

我無好深入研究這間企業，佢規模已經好大，過往收入都算平穏。整體增長力唔算好高，主要係平穏增長，再加一定股息。

此股初步睇，都有投資價值。

巴菲特買入Verizon，相信佢覺得此企業有質素之餘，現價都有投資價值，所以才出手。

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Q21971：

龔成老師，想請教你一個問題，新聞不斷說全球通脹危機將至，到時股票估值是否會大跌呢？

因銀紙越來越不值錢，我哋應該點可以及早準備呢？是否就是這個原因要用資產 1-3% 去買黃金呢？

（我有睇晒你啲書百萬富翁給財務自由行系列講銀紙只是借據及主人的系統, 所以有點基本知識), 謝謝老師。

龔成老師：

現金不斷發行，即是每一張的現金價值會持續減少，手持現金是輸家，打工仔是輸家。

優質股、物業會升值，因此，你可以持有優質股，因為企業價值會向上，但一般股及劣質股則會下跌。至於黃金，你可買1%-3%。

只要你建立一個「真正財富的組合」，就能對抗通賬。

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Q21972：

阿sir , 真係想請教下，電單車位值唔值得投資
因為本人資金不多，車位未能應付，但眼見電單車位金額價格相對較細，是否值得投資？

龔成老師：

投資價值都有，但最重要是睇「租金回報率」，如果回報率太低，反映你買入價唔吸引。

你要多做功課，比較現時各電單車位的回報是否吸引，尋找較高回報率的。

如果以一般的車位及電動車位，我相信現價算是合理區頂位。

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Q21973：

龔成你好呀, 我一直有睇你既page同專欄, 好讚成你所講, 股票係應該要睇長遠, 加上近期短炒蝕過錢, 更加同意你的觀點。

因為都踏入中年, 加上疫情期間工作大受影響, 所以都好希望可以盡快學識投資,

近期自己心目中都mark定左兩隻, 希望可以請教一下你的意見 (唔知可唔可以咁樣PM你問, 如果唔得都唔緊要的。)

唔知可否請教以下幾隻股, 可長揸嗎?

- 中遠海控 (見佢升咁多一直冇買, 但前景幾好咁)
- 國泰航空 (一直在7蚊左右持有左好耐, 希望等到疫情完後)
- 醫思健康 (有新世界入股, 加上是醫美行業, 自己比較熟悉, 覺得前景不俗, 但之前又係升左好多, 一直未敢入)

多謝指教

龔成老師︰

你有投資理財上問題，可以係度PM問我。

我想你先明白一些投資概念，我地做財富增值，就係尋找優質企業，用一個合理，甚至平宜的價錢，去買入，並長線持有。讓其自然增值，以達至財富增值目的。

成件事，重點係「優質」之餘，買入價格都要係「合理」。

中遠海控（1919）主要從事提供集裝箱航運、集裝箱碼頭管理與經營服務。

整體的質素算是不過不失，雖然在行業有一定的規模與優勢，但行業整體的賺錢能力無過往咁強。

經濟好轉會對佢有利，因為始終是對經濟較敏感的行業，現時的股價已反映相關利好因素。股價大升後，其後之後較難有高增長，因為已反映了利好因素，反而預佢之後轉為平穩增長。

這股係有投資價值，但現價略貴，未係投資時機，要等佢回2、3成會合理翻d，我地才可以考慮。

而國泰（0293），坦白講質素只是一般。

其中一個風險，是油價，睇翻佢過往多年，油價對佢成本影響好大，令佢盈利十分波動，就算佢利用對沖，都唔係好成功，反而試過因對沖而蝕大錢。

另外，航空業對經濟週期較敏感，收入不穩，同時唔算係一個好賺錢的行業，因此這股的質素只是一般。

就算佢重組，得到新資金，只是比佢「捱過這一關」，並不是賺錢能力方面有改善。

若你持貨較多，建議等疫情過去，經濟好轉時，佢反彈就減持部份，去平衡風險。如果只係小注，你照長線持有都可以。

香港醫思醫療集團（2138）主要以ＤＲ　ＲＥＢＯＲＮ品牌提供醫學美容服務。企業都有質素的。

（１）醫療服務：包括整形外科手術、微整形療程及由集團醫生操作的能量儀器療程及一般診症服務，以及牙科（ＯＮＥ　ＤＥＮＴＡＬ及ＯＮＥ　ＤＥＮＴＡＬ　ＰＬＵＳ品牌）、中醫及眼科服務。

（２）準醫療服務：包括由已接受培訓的治療師操作的能量儀器療程，該等治療師已完成集團醫生主導的內部
強制性培訓。

（３）傳統美容服務：包括面部護理、按摩以及其他無創療程。

（４）護膚及美容產品：主要為集團的自家品牌寶特曼娜及瑞研雅。

業務發展不差，長遠有增長力，不過業務中短期會有少少波動。現價合理區頂至略貴。如果你資金較為充裕，現階段先入一小注，係可以。

否則等佢回多1成才入貨，值博率會較高。

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Q21974：

你好！我想同家人合力買樓，因為6-8年後有自住需要。今或明年買，打算先放租。已準備首期50%

我睇唔清樓市會向上/向下/平穩。請問你可以提供一些意見嗎？

龔成老師︰

我認為香港樓，長期會向上。

首先，我用身邊的朋友去分析（因為佢地都是適婚年齡的），我見到一個現象，唔少朋友結婚後，買唔到樓，要同父母用住，這幾年都係咁，而且人數不斷增長。

佢地正在儲錢，正在等樓價跌，只要在適當時機，就會搬出去住，你知道這是甚麼？這就是潛在的購買力，而且不斷累積！

香港樓長期供應不足，需求正不斷累積，這將會令樓價保持向上，跌少少，又會升過。

但若果你問題重點，是今年和明年樓價的變動，我就答你唔倒。

因為，我唔會太預測中短期的樓市，根本唔會有人知。至於長期，因為需求大，供應仍然不足。因此長遠仍會向上的。

我投資樓市，唔好以「預期」的模式進行，只要你資金足夠，堅守「供得起」原則，而樓市唔太貴，已可以買入。

香港樓現價合理區頂至略貴，投資價值的確較少，但自住價值仍在，你唔需要擔心買入後樓價的升跌，因為你買入後，影響的是供款。

現時比合理價，貴左少少，唔算太多。

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Q21975：

老師！想問3300同1762

我見1762有同小米合作

龔成老師︰

中國玻璃（3300）主要從事生產、營銷及分銷玻璃與玻璃製品；設計及安裝藥用玻璃生產線。

佢的產品包括無色玻璃、有色玻璃、鍍膜玻璃、節能及新能源玻璃產品（如超白玻璃、低輻射鍍膜玻璃及光伏電池模塊產品）。

這股不算，但又未到好高質。整體發展正面，但盈利有點不穩。現價合理，都有長線投資價值，但就要留意股價較為波動。

萬咖壹聯（1762）不過不失。

佢幫助企業與中國智能手機用戶建立聯繫，向尋求移動廣告、網絡視頻產品分發及遊戲聯運服務的行業客戶提供安卓內容分發服務。

集團專有的平台，設有數據挖掘、數據分析及場景分析等技術，以定位於智能手機用戶，並通過智能手機製造商自帶移動應用程序及用戶界面發佈行業客戶的個性化、實時及基於場景的內容。

不過，業務就較為波動，過往雖然有增長，但近年的中期業績出現生意與盈利下跌的情況。業務波動。

萬咖壹聯（1762）子公司玩咖歡聚，跟小米(1810)合作，係利好。但有多大程度，影響母公司層面，要再觀察。

這類股有危有機，可能有潛力，但只能小注投資。這刻的投資值博率，只可以話屬中等。

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Q21976：

老師你好，又一次請教你！上次跟你提及過我的移民大計，以及相關的財務安排。但現在疫情關係，移民申請尚未批出，最終是否移民，可能會成為一個未知之數。

但追求財務自由，跟老師，以及老師的學生一樣，這個初衷從未改變！

言歸正傳，小弟手持14000股地鐵(66)，買入價是29元，現在是43元，其實現在升幅已很不錯，但是，在股息收入方面，每年只得一萬元多，所以我有以下想法，想聽聽老師意見。

1. 將全部地鐵賣掉，套現大約60萬左右，然後將60萬買入一些高利息的股票，其中心水有兩隻：3988， 808，假設兩隻股票的股息是六厘，每年股息應該有36000元的。

2. 因為每年地鐵的股息只有萬多元，如果我賣掉地鐵的話，套現60萬，其中20萬買3988，現行利息是八厘多，即是每年收到16000元利息，和地鐵帶來的利息差不多，

之後我用剩餘的40萬來還樓債。(因爲我在吉隆坡已買樓，樓價是200萬左右，根據指定的期數定價繳款，要在2024年之前付清，現在已付了70萬。)

對於上述兩個方案，老師點睇呢？還是有第三個更好的方案。

龔成老師︰

首先，如果你係最終留係香港，投資策略未必一樣。

所以，我集中用你會移民的方向，去分析這件事。你現時主要考慮，主要係當地物業房貸和移居後的每月生活開支。

地鐵(0066)係有質素，派息唔多，但有一定增長潛力。以你情況，就未必太適合。你可以慢慢沽出，套現現金。

至於用方法1定2，就要睇你本身貸款利率和現時匯價而定。若利率較高，但有4-5%，我建議用方法2，清還部份貨款。

若匯價低水，馬紙變相平左，你都可以考慮用方法2, 去減低貸款成本。

否則，你應該用方法1，去主力為自己創造現金流。

中行(3988)和泓富產業信託（0808）都係可以，但泓富主要係商用物業，較受經濟週期影響，會有少少風險。

同時間，我都唔建議你只集中係2隻股票，以免太集中，而造成風險。

以下係一些有質素的收息股，供你參考︰

收息股︰港燈（2638）、香港電訊（6823）、工行（1398）、恆生（0011）、置富（0778）、陽光（0435）、深高速（0548)。收息基金(3110)，都可以。

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Q21977：

龔老師 ，想請教下你，我和先生已經44歲，有一個兒子8歲，先生一直經營一間小食店，因為疫情， 這一年多已經把積蓄賠進去，

今年新年過後已經倒閉， 我先生到現在也未走出低谷。 我係一間貿易公司經理，公司上年生意唔好，今年年初全公司需要減人工三分一，

我人工只剩下二萬五千元， 一家人嘅擔子落到我身上，想請問一下老師，有什麼理財建議？

我每月還可用2-3千元左右做投資， 如有需要，之前有幾份儲蓄保險， 可以攞返十多萬，謝謝指導!

龔成老師︰

我地投資股票，其實等同投資一間企業。希望透過其自然增長，以達至財富增值的目的。

因此，成個投資計劃，一定係長線。你唔好預期投資，係可以解決你短期財務上問題。

你們現時重點，係應該先放係日常生活上。我建議你先儲起半年開支，作為應急之用，才開始投資計劃。

儲蓄保險部份，唔建議動用來投資，先留著，用來作為支持你家庭開支的後盾。

之後，若你家庭收入回復穏定，可以月供一些「平穏增長股」 作增值。每月用5成儲蓄做月供。其餘先儲起，用一邊月供一邊儲蓄的策略。

平穏增長股︰盈富(2800)、金沙（1928）、恆基（0012）、平安(2318)、中銀（2388）、港鐵（0066）、長建(1038)、粵海(0270)、領展(0823)、希慎(0014)、太古地產(1972)

至於餘下的現金，就等機會，當大市出現一定程度的下跌，就可以動用現金去投資，在平宜價加大力度掃貨，然後長線投資。

現時這個艱難時期，相信之係中短期，長遠經濟會重回正軌。你先生要明白，疫情出現，無一個行業能幸免，這個是非戰之罪。

同時建議你先生，試下找工作，令個人有動力，以及提供家庭的基本收入，在這段時間，任何工作都要做，不要介意任何類別工作，日後先慢慢重新出發。

現時應努力重新起步，盡力提升翻自己動力，為現時生活和將來復甦作準備。

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Q21978：

老師好,想問以下股票現在值得入貨嗎？

1109,1038,2628,1997,0386

謝謝

龔成老師︰

華潤置地(1109)、長建(1038)、中國人壽(2628)、九龍倉置業（1997）都是平穏增長股，若你係年青至中年人士，都係適合。

現時股價都在合理區，可以分注入貨。但中國人壽(2628)近年賺錢能力弱左，質素只係中等，不宜大注。

而中石化（0386），質素算是不差，但又未到好好，始終這只是商品企業，沒有一些太大的優勢。

石油是商品，當中沒有差異性，佢地要將石油賣出，只能跟國際油價，這令佢地處於被動狀態。沒有價格自主的能力，這令佢地的獨特性有限。這類商品企業，都可投資，但就要明白不是最高質的企業。

生意近5年只是上上落落，無乜增長力，這是受油價等因素影響，反映佢處於一個被動的狀態。收息是可以的，但增長力唔算強。

此股較適合接近或已退休人士，現價合理，可以分注。

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Q21979：

成老師，本人32歲，同女友一樣打緊政府工，總收入大約6萬，結婚之後可以申請宿舍，現在有大約30萬投資美股，15萬現金。

TSLA 28%
QYLD 18%
BB 10%
TRVG 10%

TSM 7%
VIPS 5%
CLNE9%
QS 2%

想問老師：

1）想15年內財富自由，有冇可能？

2）經常聽說美股將大跌調整，是否應調整組合?

3）有打算購入物業收租，現時入樓市是否明智？

感謝

龔成老師︰

先講你持股，黑莓(BB)、Clean Energy Fuel (CLNE)、Trivago NV (TRVG)質素較一般，而The Global X Nasdaq 100 Covered Call ETF (QYLD) 操作模式風險都高。

這幾隻股票，不建議投資太大注。

另外，個別股票就算質素再好，都不宜佔組合15%以上，否則會有過度集中性風險。你TESLA明顯有這個問題，建議你慢慢調翻個比重，會較好。

你32歲，雖然應以增值為主。但你組合都幾偏向潛力型股票。佢地增長潛力係強，但同樣風險都高，所以唔可以持有過多。

建議你加入一些較平穏增長的股票，或者VOO ETF去平衡一下風險。

1)至於財務自由，每個人定義都好唔同。基本上，你被動收入，足以支付你日常支出，就算得上財務自由。

你可以先用優質股，去累積一筆資產。到足夠時，就換成收息資產，為自己財務自由生活，去創造現金流。

假設你希望15年後每月有2萬蚊現金流，以股息率6%計，你就需要累積400萬本金，才可以滿足財務自由目標的需要。

2) 我地係唔會去估個市點走，只會用平貴，去制定買賣策略。

現時大市在合理區上部，並不平宜，因此股票和現金比重，最好大約50:50。以你現時狀況，就不要再進行加注。

3) 物業都係一種資產，長線都應該加入組合。

但現時香港租金回報率一般，相比投資香港股市，值博率會較弱。加上你資金不多，建議你總資產累積到一個較高數量，才考慮放租物業。

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Q21980：

呀Sir，你好！我上緊你股票班，感受到你用心用力教學，我本身理解數字上較弱，但上堂大部份都跟到，謝謝。睇住把聲。

想就住股票組合請教你意見：［現時27歲，月可儲11K，16萬現金，初接觸投資唔夠一年］

月供：
2800 盈富$3000
0012 恆基 $2000
9988 阿里巴巴 $2000

另外：
175 吉利 1000股@$20
788 中國鐵塔 6000@$1.13
1177 中生製藥 4000股@$7.38
1448 福壽園 2000股@$7.84
1810 小米 200股@$25.22
3718 北控城市資源 8000股@$2.10
6993 藍月亮 500@$17.47
共值16萬左右

大部份股票係未上堂前入，比較疑惑係3718同6993係咪一早就需要止蝕，而唔係Hold等佢升返。

多謝呀Sir！

龔成老師︰

課堂上，如果真係有問題，有地方跟唔到。可以中間休息時間出來問我，或者INBOX問我都可以。

你要先明白一個概念，我地持有一隻股票與否，關鍵位是企業質素、前景，不要被買入價影響。買入價只是一個心理因素，如果企業核心因素未被影響，我地係唔需要理會。

北控城市資源(3718)和藍月亮(6993)不是無質素，你長線持有就可以，但唔好加注。

較大問題係你持股中，太偏重左係潛力股，佢地雖然有增長潛力，同時風險都較高，不宜持有過多。

你算年青，潛力股可佔約5成，餘下應用以下平穏增長股。但由於你投資經驗較淺，潛力股比重，要再調至3成以下。到你學到一定投資知識，才慢慢調高。

但你唔洗沽貨去調整，只要再投資時，加大翻平穏增長股部份，就可以。

平穏增長股：盈富(2800)、金沙（1928）、恆基（0012）、港鐵（0066）、平安（2318）、粵海（0270）、領展（0823）、希慎（0014）、太古地產（1972）、長建(1038)

月供配置係可以，餘下現金就等有明顯回調，才出手入平貨。

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若你有問題想向本人發問，可在龔成的fb專頁中（www.facebook.com/80shing）inbox龔成，但要注意如無特別聲明，有可能將問答放上網，當然，會將發問者的身份，以及有關個人資料的部分刪去。

另外，我所給予的各種意見，只是供大家參考，當中無任何銷售及推介，不涉及任何利益，其實大家應該要有獨立分析的能力，我只是給予一些方向及純參考模式。

由於提問人數眾多，見諒無法即日回覆，如果是普通的提問，預起碼要7天以上才能回覆，若然是較複雜的提問，起碼要10天才能回覆，希望各位能諒解。

今天的醫療保健單元，邀請關渡醫院院長 陳亮恭醫師來到空中，帶大家導讀新書《解鎖無齡：高齡醫學權威陳亮恭的奇幻旅程 20年的思索、研究與前瞻的科學解方》/ 天下生活

終於告別2020，卻揮不走「人口從2020年開始呈現負成長」這項事實。國發會推估台灣將在2025成為超高齡社會，已在不遠處，退無可退。大家都準備好了嗎？你又如何看待「老」呢？《解鎖無齡》是一本記錄陳亮恭醫師近乎二十年旅程的著作。其中包含了他領軍的團隊研究成果，以及他對國內外高齡議題的前瞻思維與反思，論理清晰、觀點獨具，發人深省。

📻聽重播按這裡！https://youtu.be/w-U9Eq4VfHQ

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◎節目介紹：
終於告別2020，卻揮不走「人口從2020年開始呈現負成長」這項事實。國發會推估台灣將在2025成為超高齡社會，已在不遠處，退無可退。大家都準備好了嗎？你又如何看待「老」呢？

面對人類歷史首見的長壽現象，陳亮恭醫師在本書裡顛覆大眾對「老」的刻板觀念，從理論面、應用面與科技面切入，賦予老後「健康」更高的意義，完整揭示長壽社會的理想樣貌。

《解鎖無齡》是一本記錄陳亮恭醫師近乎二十年旅程的著作。其中包含了他領軍的團隊研究成果，以及他對國內外高齡議題的前瞻思維與反思，論理清晰、觀點獨具，發人深省。他形容，這趟解鎖旅程不輸雲霄飛車，翻騰迴旋。在高齡醫學還沒成為當紅顯學之前，陳亮恭醫師已全力投入。足跡從診間、研究室而起，飛往英國牛津進修，吸納歐美國家精髓後，返回台灣帶領高齡醫學團隊南征北討，結合臨床治療與研究，將論述化為實踐，建置符合台灣本土需求的高齡照護模式，試圖解決一些高齡長壽或老化科學的未解之謎。

循著閱讀軌跡，彷彿也跟著他笑與淚，走過二十年青春歲月。如果你也關切老化議題、想避免失智失能，嚮往高齡長壽，不妨一起來體會這場奇幻之旅。

◎來賓介紹：陳亮恭
老化是個持續的過程，雖無法逆轉但可調控對於生活的影響。陳亮恭認為超高齡社會的解方需要結合生醫研究、多元科技發展與生活智慧，透過宏觀視野的創新策略因應人類歷史首見的長壽現象。

【現任】
關渡醫院院長
臺北榮總高齡醫學中心醫師
國立陽明大學醫學系教授兼高齡與健康研究中心主任
國立交通大學智慧醫療推動中心副主任
亞洲衰弱症與肌少症學會理事長