譚新強：如何重開經濟 是全球最重要決定
全球Covid疫情仍然嚴峻，確診個案衝破200萬宗，死亡人數超過13萬，但增速已有點放緩（但要小心南半球）。意大利和西班牙等西歐重災區，這一浪的峰頂已過；第一大災區美國亦已進入高峰期，每日新增個案逾2萬宗，死亡人數高達2500！

為了抗疫，全球各國採取了前所未見的封鎖政策，國際旅遊完全停頓（旅遊業佔全球GDP約10%）。全球約三分之一人口面對某程度的社交隔離，石油需求大跌30%，油價暴跌是意料中事，即使OPEC跟俄國達成減產協議，仍未必能解決問題。

最熱門話題，不再是疫情，已轉為如何重開經濟。中國和韓國已逐步開始恢復內部經濟，幸而仍能嚴控第二浪疫情。歐洲小心翼翼，亦已開始計劃重開。最焦急的特朗普，當然想盡快解封，自稱有重開全國經濟的絕對權力，但各州長同意嗎？他承認這是他一生中最重要決定。何止他，這亦是全球最重要決定。

美死亡率最高是低收入黑人

不少人認為為了疫情，全球作出了過於巨大的經濟犧牲，死亡人數只「區區」十多萬，根本不值得數萬億（美元‧下同）的GDP損失，股債市的損失更高達數十萬億。美國更有政客，說寧願犧牲多些人命，也必須盡快重開經濟。得州共和黨副州長Dan Patrick （白人，70歲）「偉大」地說，他們這一代人，為了拯救國家經濟和下一代的未來，「樂意」犧牲自己性命！聽起來有點感動，但他仍是在慷他人之慨，大部分受害者確是長者，但死亡率最高的是低收入黑人，高白人兩倍有多。

即使不從道德批評這論調，也須先弄清楚問題的邏輯。最嚴重謬誤是以死亡人數來計算經濟代價，正確方法當然是以因抗疫措施而避免了的估計死亡人數來計算是否值得付出的經濟代價。以美國為例，現在最新的估計死亡人數約6萬，證明過去一個月，遲來的隔離措施，尚算成功。如特朗普堅持己見，拒絕採取任何封鎖措施，估計死亡人數可高達200萬至300萬！若以類似環保的成本/好處分析來計算，防止這死亡人數的價值，高達10萬億至15萬億，即GDP的45%至60%！有些較冷血的人，爭論有多少為所謂「excessive deaths」，意思是部分人即使不死於Covid，在同期間也將死於心臟病、 癌症或其他原因，有多少是額外的？沒有準確答案，但即使額外死亡人數只約100萬，價值也有5萬億，約25%的GDP。

共識估計美國第二季GDP大跌30%以上，但全年僅將下跌5%至10%，所以到現時為止採取的措施，絕對值得，簡直有賺！當然每個國家都不一樣，較窮國家就未必能負擔長期社會封鎖。

講到環保，無可否認，今年空氣汚染大大減少，不止香港藍天白雲，洛杉磯霧霾也大大改善，PM2.5跌40%，印度北部城市Jalandhar，30年來首次能看見200公里外的喜瑪拉雅山脈！每年全球因空氣污染而死亡人數高達460萬，今年將減低多少，又值多少錢？我曾以全球暖化比喻為地球發熱，撫心自問到底人類跟Covid，誰是病毒，誰是白血球？貼切？

社會封鎖也有健康和生命代價。長期困在家中加上經濟問題，可導致精神病、酗酒、濫藥、家暴、自殺，甚至謀殺上升。但美國有研究顯示，失業率上升1%，確導致自殺率上升1.3%，但交通意外死亡率則大跌3%，整體死亡率反輕微下跌0.5%！跟醫生朋友傾談，他們指出今年一方面，因為大部分人都注重個人衛生和社交距離，其他呼吸管道病症大減，但所有擇期手術亦被推遲，恐怕因此而死亡的人數將上升。

什麼情况下，才可安全重開經濟？首先必須明白一點，在可見將來，不可能真正「回復正常」，我們只可走向一個「新（不）正常」！旅遊仍將困難，球賽和音樂會等大型聚集仍不適宜，簡單至上餐館，都仍需保持社交距離。

重開經濟必須按部就班，有周詳計劃。前設是必須疫情受控，新增個案很低，不容許因重開就馬上導致第二浪大爆發。美國看來即使到5月初，每日新增個案仍必過千宗，實在懷疑是否適合重開。即使局部重開都很困難，因為極難限制州與州之間的人口流動。邏輯上，其實應先重開感染率已很高，有點群體免疫力的地區如紐約，但政策上極可能背道而行，先重開感染率較低的地區，或是更危險的錯誤。如出現第二浪疫症爆發，又會否如香港和新加坡般，願意再度實施更嚴厲措施？

美股表現暗示絕不再封經濟

其實美股表現，已間接給出了答案。近日強力反彈，收復超過一半失地。聯儲局無限QE，連垃圾債都買，財政上，數萬億且陸續有來的拯救計劃，向企業派錢，變相MMT和UBI都出齊。加上美國投資者非常愛國，每晚多看CNBC就會明白。除此，美股表現正告訴大家，今次史無前例的經濟停擺，可一而不可再。即使有第二、第三浪感染爆發，也誓不會再度封鎖經濟！

當然不至於什麼也不做，必會嘗試模仿香港、韓國等地，企圖保持某些社交隔離措施，增加測試，對病人採取家居隔離（無效反連累家人，Chris Cuomo和Boris Johnson是例證）。蘋果和Google在研發「接觸者跟蹤」技術，但仍未知成效。

按倫敦帝國學院報告，第一浪疫情時控得愈嚴，即使有效壓扁感染曲線，反愈未能形成群體免疫，當一放鬆措施時，將出現更嚴重的第二浪感染。香港和新加坡正是這情形。香港第二浪感染個案，是第一浪的9倍，新加坡更慘，30倍！美國第一浪採取較鬆措施，群體免疫可能高一點，但仍不足，第二浪應不至於是第一浪的10倍，但相信也不可能控制得如中國和韓國般好。可能第二浪跟第一浪差不多，但已可帶來數十萬宗新病案。帝國學院建議，最理想是按ICU容量，靈活toggle（撥動）紓緩政策，當預見到緊張情况，就重新加強隔離措施。華府會否願意這樣做，不得而知。估計加州和紐約州等民主黨地區將願意，但特朗普和共和黨州份則必然抗拒，到時又必有一番爭議。

測試方面，歐美想法比我落後兩個月，但終於明白隨機抗體測試的重要性，有多樣好處。首先可知道感染率水平，是否已接近HIT（群體免疫臨界點）。其次如感染率已很高，亦即是IFR遠低於高達6.5%的CFR，最少心理上好過點。有人更幻想可用抗體測試作為復工標準，有抗體證明書才可上班。

這如意算盤未必打得響。德國Heinsberg進行隨機抗體測試，發現15%人口有抗體，以此計算IFR只0.37%，傳媒馬上慶祝，說只略高於流感。看似好消息，但想清楚就明白沒這麼簡單。德國CFR較低，約2.7%，但如把德國的0.37%IFR放到CFR高達13%的意大利，即使假設感染率是更高的20%，IFR仍必高於1%。跟流感比較亦不公平，經常提到的0.03%至0.1%應為CFR，其實IFR可能同樣低90%，只有0.003%至0.01%。事實是Covid的IFR可能比流感高100至300倍！即使對比SARS，所謂9.5%死亡率也是CFR，IFR應低很多，最後跟Covid相若。

以抗體測試作復工標準不可靠

Covid出現不到半年，此病毒非常陰險狡猾，危險性一直被人低估。病理上很多疑團，絕不是一個簡單的氣管道病，且不停出現基因突變。初時專家都認為Covid比SARS毒性輕很多，湖北以外CFR只約0.3%，他們充滿信心預測隨着發現更多輕症病例，CFR必逐漸下跌。這猜測完全錯誤，全球個案急升，但竟然CFR不止未被分母急增拉低，反而攀升至6.5%，且仍未遏止！這亦非全因醫療系統過度負荷，連準備頗充足的瑞典、比利時和荷蘭等，死亡率都升至10%以上。另一修訂是R0，原來估計是1.4至2.5，最近美國CDC把中位R0估計提升至5！

Covid有點不尋常，本來傳染度極高的疫症，一般死亡率會較低。現在逐看清Covid（SARS2）的真面目，傳染度極高，比SARS1高一倍以上，同時CFR也直追SARS1！這駭人結合下，再講什麼群體免疫已沒意義。中位R0高達5，即HIT需高達80%，跟全體感染無大分別。死亡率太高的疫症，亦不會有人願意出席疫症派對！

以抗體測試作復工標準亦不太可行。假如發現只約5%至10%的人有抗體，怎辦？另一建議是只容許較年輕的人上班（45歲以下），其他人就需要隔離（人權何在？） 但現在發現較年輕的也極受影響，50歲以下佔住院人數35%以上，死亡人數也不斷上升。傷風感冒無所謂，但誰願為群體免疫而住院或甚至捐軀？

最近更有令人擔心的新醫學發現。近日發現少數核酸測試呈陰性康復者，一段時間後再測試呈陽性。可能是測試不準，亦可能是病毒未完全清除。但亦有人懷疑這些Covid康復者未能產生足夠長期免疫力，所以再受感染。如復元病人未必能產生免疫力，將打擊群體免疫論，甚至對疫苗研發都有影響。

無症狀者播毒 小心如愛滋

相關而令人更擔心的是「asymptomatic carriers」（無症狀帶病毒者），從4月初中國開始分類報道，現約有7000人。英國醫學刊物BMJ，估計高達78%的Covid病例屬無症狀，傳媒又誤解為好消息，代表更低IFR和更接近HIT。

其實是壞消息。最直接憂慮是無症狀但如仍能播毒，更防不勝防。除此，無症狀但核酸測試呈陽性，更令人費解。我推測有三個解釋。第一是部分病人仍在潛伏期，過一段時間仍將發病。第二，在康復中，殘餘病毒暫未完全清除，日後將會。

最差可能性是部分Covid個案，可如HIV（愛滋）、HPV（導致子宮頸癌病毒）、HSV（皰疹）和HBV（乙型肝炎）等病毒，長期潛伏在人體內（viral latency），成功避開免疫系統，甚至藏於免疫或神經系統內！Covid除主要襲擊上下氣管道和肺，亦會襲擊其他主要器官包括心、肝、 腎、腦和神經系統，甚至引發免疫系統過度反應。最新發現Covid也可像HIV般，反而襲擊免疫系統的T-cell白血球！萬幸的是暫時研究顯示Covid不會如HIV般，利用T-cell複製自己。HIV至今仍未有疫苗，患者需要終生服藥。香港醫生常用Lopinavir和Ritonavir兩種HIV藥來醫治Covid，很有效，巧合？

我希望這猜測完全錯誤，無症狀潛伏期只屬短暫，而非終生。Covid傳染度已這麼高，經飛沫、按鈕都可感染到，毒性這麼強，CFR已接近SARS，如不幸證明可像HIV般成為長期病患，就實在太恐怖了！即使經濟重開，誰敢出外消費？經濟又如何復蘇？

（中環資產持有蘋果的財務權益）

中環資產投資行政總裁

[譚新強 中環新譚]

【預防醫學】什麼是有效的癌症篩檢
　
上一篇說了以腫瘤指標篩檢癌症
並非實務上有效的做法
那什麼才有效呢？
　
其實大部分器官的癌症
都無法做早期偵測
例如肺癌，胰臟癌，卵巢癌
發現的時候已經晚期是常有的事
　
所以，少數能夠早期發現的癌症
才更值得把握
他們是口腔癌，大腸癌，和子宮頸癌
除了盛行率夠高
他們都有夠長且能夠被偵測的＂癌症前期＂
有＂癌症前期＂的癌症才有早期治療的空間
　
大腸癌的前期是大腸息肉
息肉或癌症早期都可能因脆弱的血管出血
而被糞便潛血檢查偵測到
針對潛血陽性的族群做大腸鏡
有息肉者可直接切除，有腫瘤者可早期手術
對象是50至未滿75歲民眾，每2年1次
　　
口腔癌的前期是白斑與紅斑
以黏膜視診與觸診即可發現　
對象是30歲以上有嚼檳榔（含已戒檳榔）或吸菸者
原住民18歲以上有嚼檳榔（含已戒檳榔）
每2年1次
　
乳癌沒有顯著的前期病變
但X光乳房攝影的影像變化(BI-RADS)
能協助判斷良性與惡性的可能病灶
對象是45-69歲婦女
40-44歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女
每2年1次
　
子宮頸癌的前期是上皮內不典型增生(CIN)
經由子宮頸抹片可發現異常細胞
有病變者再以切片確認
對象是30歲以上婦女
每1年1次
　
以上都是國民健康局公費補助的篩檢
目前肺癌在國內並沒有公費篩檢
但國外有建議吸菸與高風險族群
可接受低劑量電腦斷層的篩檢
適合在國內接受篩檢的族群，目前仍在凝聚共識中
　　
我的門診最近診斷了一個直腸癌第三期
同時驗出的糞便潛血，高到無法計測
如果患者在更早期
就利用有效的篩檢方法早期發現
一定會使治療更加順遂的

今天的第二刀是子宮頸癌的根治性大手術(Radical hysterectomy)。
患者是71歲的婦女，兩週前帶著另一家醫學中心的子宮頸圓錐切片病理報告和CT報告來，希望我幫她開刀。
我判斷是極早期的1B1期，手術後不必追加化放療的機率很高。同時她也沒有任何慢性疾病，健康狀況適合手術。
當時我以為陪同就醫的卅五歲左右女子是她女兒或媳婦，不料卻是鄰居。原來子女工作忙碌，即使媽媽已確診癌症，他們也沒空陪媽媽看病！
原安排上週手術，卻爽約了，過兩天再來門診排刀，原來子女以為手術需要花半個月住院，再休養半年。為生活奔波的一子一女苦惱如何安排，才能兼顧工作。
病人160公分，體重只有42公斤，令人心疼是否長期營養不良。
由於幾乎沒有皮下脂肪，血液供應也不豊富，這刀很好開，只花2.5小時便完成，比正常速度快了1-1.5小時，出血量只有不到300CC。
估計術後3-5天便可出院，由於是外觀看不見腫塊的侵襲性子宮頸癌(early 1B1)，切緣及淋巴結都沒癌細胞的可能性很高，因此預後極佳。
人生孝敬父母的時間有限且寶貴，為人子女者千萬不要為了工作而耽誤了父母的健康，以及陪伴父母的機會！

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