【複雜慎入】

衛教本身是一門很複雜的學問，上一篇分享我自己寫的關於喝水的文章，分享時沒有特別強調水中毒，還是有眼尖的人注意到這件事情，並分享另一篇看似相反的文章 http://twkid.com/p/2599 。(像這樣正面的討論是很好的喔！)

不過如果你從安慰家長的角度來看，楊醫師是寫給怕水中毒的家長看的，我是寫給怕嬰兒不喝水的家長看的，出發點不一樣，最後的結論都是適量沒關係。

而現在轉的這一篇牽涉到較複雜的計算，跟楊醫師稍有不同是在"嬰兒的腎臟將尿液稀釋的能力未成熟，其 Uosm 最稀只能到150-200 msom/kg H2O左右。"

最後回歸到為什麼我的建議上限是體重x30cc呢？因為還要"預防"拉肚子時可能發生的情況(我是小兒腸胃科醫師)，如果嬰兒平常就有在喝水，拉肚子時還繼續喝，那就可能不小心越過紅線。(google "嬰兒 腸胃炎 水中毒" 可查到相關新聞)

國外嬰兒水中毒的發生率高嗎？美國威斯康辛兒童醫院10年調查共27例嬰兒水中毒，而這只是美國眾多兒童醫院之一的報告。(2016-2017年美國最佳兒童醫院的排行榜列了50名，十個專科分開看，共有78家兒童醫院至少有一個專科入榜，總共有幾家兒童醫院我就不知道了)

因此，水中毒的發生率在台灣有可能被低估了，很多是被當成其他問題處理，例如腸胃炎的併發症。美國給嬰兒喝水的建議比我更嚴格，查了很多相關資料，常常只說可以sip一下，也沒說可以sip多少。

#以上講的都是一歲以下
#越接近一歲的腎功能當然越接近大人
#像我這一篇寫這麼複雜就很難在臉書上傳播
#衛教真的要做很多功課

我們都知道嬰兒在4個月開始吃副食品之前，不建議讓寶寶多攝取額外的『純水』；也就是4個月之前不要喝水，喝奶就好。

但是這其中的機轉是什麼？新生兒的腎臟究竟可以代謝多少額外的水分？喝了多少CC以上的水會讓嬰兒『水中毒』呢？

今天我們很幸運的有林口長庚醫院兒童腎臟科曾敏華醫師來幫我們做一個詳細的解說！由於文長我們先提示一下重點以及常見的誤解：

1. 嬰兒盡量不要喝『純水』，純水沒有『溶質』會大量增加嬰兒腎臟的負擔。如果真的不小心餵寶寶喝了水，那只要一天不超過『體重(kg) x75』CC之內的純水還是安全的。

2. 如果嬰兒奶量下降了，千萬不要因為怕他口渴或脫水而給他補充『純水』！應該補奶或是開始補充副食品。

3. 如果嬰兒急性腹瀉拉肚子，此時如果把奶泡稀又讓他喝純水的話會增加腎臟負擔甚至容易造成水中毒！正確的作法是喝母奶、或考慮喝無乳糖配方奶；若開始吃副食品的嬰兒可以吃米糊或喝米湯。

4. 嬰兒體重越重，食量越好時越不容易水中毒。所以4個月大開始食用副食品的寶寶喝水是不至於造成過量的，爸媽們也無須過度恐慌喔。

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【到底嬰兒可以喝水嗎？那喝多少是安全的？】
文／林口長庚兒童腎臟科　曾敏華醫師

這是個常被問的問題，也是個不好回答的問題？怎麼說？

一、喝水後如何排水？

假設我們現在喝1000 cc的水，我們的生理反應是：藉由小便把喝下去的水以尿液的形式排出體內。但排出去的尿終究不是水。水是不含溶質，比重為1.0及滲透壓（osmolality/osm）為0的液體；但尿液是具有溶質及滲透壓的液體，其滲透壓的高低端視腎臟的稀釋及濃縮能力而定。假設喝大量的水，我們身體血液滲透壓會下降，促使腦垂體後葉的抗利尿激素會減少分泌，而排出非常稀釋的尿液（類似水的尿，也就是含最低滲透壓的尿液 Uosm 50 msom/kg H2O：成人的水準），以確保血液的滲透壓維持在285-290 mosm/kg H2O。

U osm單位為mosm/kg H2O：那麼Uosm 50 mosm/kg H2O 代表的意義為要排1 kg的H2O需要 50 osmoles 的溶質；因此，身體可以把喝下去的水排出來要靠：
A、腎臟的尿液稀釋能力（將Uosm 降到最低的能力）
B、有足夠的溶質可以將水排出

二、嬰兒可以喝水嗎？

因此，決定嬰兒可以喝水與否就要看嬰兒是否有能力將額外涉入的水排出；決定因素為嬰兒的腎臟尿液稀釋的能力以及具備的溶質。很可惜的是嬰兒的腎臟將尿液稀釋的能力未成熟，其 Uosm 最稀只能到150-200 msom/kg H2O左右。再者，嬰兒可以具備的溶質來自每天所吃的奶；一般嬰兒配方奶 osmolality 為380-420 mosm/L (以400計算)，母乳為261-316 mosm/L (以300計算)。若4 kg infant，每天喝奶量為150 ml/kg/day (也就是一天約喝600 cc的水及來自母乳180 msom(0.6 x 300)的溶質或來自配方奶240 msom (0.6 x 400)的溶質)，以母乳為例，此嬰兒一天可以攝取到的溶質為180 msom，搭配其 Usom 最稀為150-180 msom/kgH2O；那麼此嬰兒一天可以排出的水為900-1200 cc (180/150 L=1200 cc or 180/200 L=900 cc)，扣除奶量的600 cc，那麼只要再給超過300-600 cc的『純水』就會水中毒。

三、什麼因素會使嬰兒容易水中毒？

A、當嬰兒奶量減少時，會使攝入的溶質減少，而使得排水能力下降；例如4 kg的嬰兒，如果奶量減少到100ml/kg/day (400 ml/day，由母乳攝取來的osm= 0.4 x 300= 120)，一天可以額外排的水量就會減為200-400 cc (120/150L to 120/200L)。
B、當奶被稀釋時，由奶來的溶質會減少，攝入的水相對溶質是增加，容易水中毒；常見於急性腹瀉又給予稀釋奶及純水的嬰兒。

結論：嬰兒期本身腎臟排水能力有限，若無適當的營養攝入或過多的純水給予就可能造成水中毒，不建議給予額外的純水；若到了添加副食品時期，則純水可以放心增加。

我們都知道嬰兒在4個月開始吃副食品之前，不建議讓寶寶多攝取額外的『純水』；也就是4個月之前不要喝水，喝奶就好。

但是這其中的機轉是什麼？新生兒的腎臟究竟可以代謝多少額外的水分？喝了多少CC以上的水會讓嬰兒『水中毒』呢？

今天我們很幸運的有林口長庚醫院兒童腎臟科曾敏華醫師來幫我們做一個詳細的解說！由於文長我們先提示一下重點以及常見的誤解：

1. 嬰兒盡量不要喝『純水』，純水沒有『溶質』會大量增加嬰兒腎臟的負擔。如果真的不小心餵寶寶喝了水，那只要一天不超過『體重(kg) x75』CC之內的純水還是安全的。

2. 如果嬰兒奶量下降了，千萬不要因為怕他口渴或脫水而給他補充『純水』！應該補奶或是開始補充副食品。

3. 如果嬰兒急性腹瀉拉肚子，此時如果把奶泡稀又讓他喝純水的話會增加腎臟負擔甚至容易造成水中毒！正確的作法是喝母奶、或考慮喝無乳糖配方奶；若開始吃副食品的嬰兒可以吃米糊或喝米湯。

4. 嬰兒體重越重，食量越好時越不容易水中毒。所以4個月大開始食用副食品的寶寶喝水是不至於造成過量的，爸媽們也無須過度恐慌喔。

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【到底嬰兒可以喝水嗎？那喝多少是安全的？】
文／林口長庚兒童腎臟科　曾敏華醫師

這是個常被問的問題，也是個不好回答的問題？怎麼說？

一、喝水後如何排水？

假設我們現在喝1000 cc的水，我們的生理反應是：藉由小便把喝下去的水以尿液的形式排出體內。但排出去的尿終究不是水。水是不含溶質，比重為1.0及滲透壓（osmolality/osm）為0的液體；但尿液是具有溶質及滲透壓的液體，其滲透壓的高低端視腎臟的稀釋及濃縮能力而定。假設喝大量的水，我們身體血液滲透壓會下降，促使腦垂體後葉的抗利尿激素會減少分泌，而排出非常稀釋的尿液（類似水的尿，也就是含最低滲透壓的尿液 Uosm 50 msom/kg H2O：成人的水準），以確保血液的滲透壓維持在285-290 mosm/kg H2O。

U osm單位為mosm/kg H2O：那麼Uosm 50 mosm/kg H2O 代表的意義為要排1 kg的H2O需要 50 osmoles 的溶質；因此，身體可以把喝下去的水排出來要靠：
A、腎臟的尿液稀釋能力（將Uosm 降到最低的能力）
B、有足夠的溶質可以將水排出

二、嬰兒可以喝水嗎？

因此，決定嬰兒可以喝水與否就要看嬰兒是否有能力將額外涉入的水排出；決定因素為嬰兒的腎臟尿液稀釋的能力以及具備的溶質。很可惜的是嬰兒的腎臟將尿液稀釋的能力未成熟，其 Uosm 最稀只能到150-200 msom/kg H2O左右。再者，嬰兒可以具備的溶質來自每天所吃的奶；一般嬰兒配方奶 osmolality 為380-420 mosm/L (以400計算)，母乳為261-316 mosm/L (以300計算)。若4 kg infant，每天喝奶量為150 ml/kg/day (也就是一天約喝600 cc的水及來自母乳180 msom(0.6 x 300)的溶質或來自配方奶240 msom (0.6 x 400)的溶質)，以母乳為例，此嬰兒一天可以攝取到的溶質為180 msom，搭配其 Usom 最稀為150-180 msom/kgH2O；那麼此嬰兒一天可以排出的水為900-1200 cc (180/150 L=1200 cc or 180/200 L=900 cc)，扣除奶量的600 cc，那麼只要再給超過300-600 cc的『純水』就會水中毒。

三、什麼因素會使嬰兒容易水中毒？

A、當嬰兒奶量減少時，會使攝入的溶質減少，而使得排水能力下降；例如4 kg的嬰兒，如果奶量減少到100ml/kg/day (400 ml/day，由母乳攝取來的osm= 0.4 x 300= 120)，一天可以額外排的水量就會減為200-400 cc (120/150L to 120/200L)。
B、當奶被稀釋時，由奶來的溶質會減少，攝入的水相對溶質是增加，容易水中毒；常見於急性腹瀉又給予稀釋奶及純水的嬰兒。

結論：嬰兒期本身腎臟排水能力有限，若無適當的營養攝入或過多的純水給予就可能造成水中毒，不建議給予額外的純水；若到了添加副食品時期，則純水可以放心增加。

4月份回覆留言內容：美國汙染嚴重自製副食品也不安全該怎麼辦、乳頭白點破掉餵奶後放灼燒疼痛正常嗎、早產寶寶吸吮力不夠親餵吃不飽怎麼辦/滿月後還能追奶嗎、男寶寶包皮需要翻開洗嗎、吃-玩-睡或吃-睡-玩哪個更正確、高風險族群寶寶不能喝奶粉嗎/如何判斷水溫70度、寶寶幾個月可以吃海鮮、乳頭尺寸小只能靠乳盾嗎、如何定義連續三天成功陪睡、奶睡會否讓寶寶的腸胃無法休息/奶睡吐奶會否影響健康、寶寶吸奶嘴三分鐘後入睡還需要睡眠訓練嗎、滿月的寶寶每次吃完奶護理後又餓了哄不睡怎麼辦、安撫寶寶的抱法會造成吐奶嗎、寶寶胃食道逆流後需要右側臥拍背和清理口腔嗎、8個月寶寶放入嬰兒床一起翻身扶站是否還未想睡、配方奶寶寶厭奶更換奶粉品牌有無幫助、3個月混合餵養寶寶開始抗拒奶瓶後使用控速瓶餵會否重新愛上奶瓶、50天混合餵養是否有機會實現全母乳、請問影片裡的奶嘴品牌、5個半月寶寶只會匍匐前進不會高跪爬有關係嗎、哺乳媽媽何時可以噴香水、乳頭有小水泡是小白點嗎、嬰兒期寶寶除了陪玩該怎麼開發智力、早產20天再加上乳頭扁平無法latch該怎麼辦、預防尿布疹藥膏可以一直用嗎/能否改用凡士林、防曬油會否影響維他命D吸收/每天上太陽15-20分鐘會否曬黑/一定要直曬太陽嗎、7個月寶寶一直吃書怎麼引導、寶寶自己吃東西食物卡在上顎怎麼辦、給寶寶坐Jumper有壞處嗎、國外流行的sensory play必要嗎、懷二胎奶量下降如何追奶或該退奶、孕期媽媽日夜顛倒會否影響寶寶出生後的作息、4個半月寶寶一到人多的環境就容易哭該怎麼鍛鍊、Sunny老師是否贊成杯餵、剖腹產建議幾周生產、寶寶衣物可以跟大人同用一台洗衣機嗎、salmon/cod重金屬含量高嗎、寶寶發展到什麼程度才需要穿鞋、寶寶喜歡抓大人眼鏡怎麼辦、喝水沒營養會把胃喝涼嗎、母乳寶寶的第一口奶粉需要選適度水解嗎、媽媽喝冰的母奶會變冷嗎、早產寶寶還不會吸吮適合控速瓶餵嗎、1個半月寶寶長牙母乳瓶餵需要刷牙嗎、玩具要一次給一種還是全部一起給、4個多月寶寶吃手又長牙該讓他吃手還是給磨牙玩具、二寶出生後是否需要戒斷大寶親餵以免寶寶造成依賴、寶寶容易溢奶且吃吐出來的奶渣平躺是否容易SIDS/為什麼CPR建議通暢呼吸要側躺跟寶寶嗆奶建議平躺互相矛盾、寶寶只會往後爬不會往前爬算達標嗎、11個月寶寶什麼東西都放嘴巴是否可以塗苦味避免他吃、親餵追奶餵完奶後是否要再排空、寶寶吃了奶粉後大便都是水便正常嗎、6個半月寶寶任何玩具放嘴裡咬一下就大哭大叫怎麼辦、母乳裡面的鐵質是否跟維他命D一樣的方式補充、混合餵養寶寶喝完配方奶後是否要給水、後躺餵會否壓到寶寶肚子導致不舒服或溢奶、可以用沖奶粉機器泡奶嗎、寶寶清醒時一直跟寶寶講話唱歌會否導致寶寶過度疲勞、7個月寶寶能否一餐BLW一餐湯匙餵、40歲二胎的母乳產量會否隨著年紀越少、混合餵養想轉全親餵是否要先power pumping追上奶量再親餵、1歲之後可否用全脂牛奶代替配方奶、可以用60度溫奶器溫奶嗎、可以親餵和奶瓶交替使用嗎、吃玩睡的順序和作息時間是否可以彈性調整、半夜擠出來的奶可以放3-5小時再喝嗎、7個月寶寶喝水會吐出來/該怎麼讓寶寶喜歡喝水、母奶超過6個月後是否營養就不夠了、聽說躺著餵奶會導致孩子地包天是真的嗎、親餵奶陣時不滴奶代表奶少嗎/二胎奶量上不來和剖腹產有關嗎、6個月寶寶有吃手習慣該怎麼幫寶寶洗手/要多頻繁清洗?📢 快來訂閱我的頻道：http://bit.ly/2kttyum

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#Sunny回覆留言

3月份回覆留言內容：寶寶提早醒來該餵奶接覺或不管他、左邊乳房冷敷後奶量下降該如何追奶、媽媽乳汁充沛但寶寶每晚喝奶大哭該怎麼辦、寶寶剪完指甲還是刮花臉怎麼辦、如何更明確判斷寶寶是否餓了、用小花杯收集母奶是否會影響寶寶喝到的奶量、親餵後不排空如何刺激大腦製造更多奶水、使用擠奶器後還能手擠出奶是否是擠奶器力道不夠或其他原因/長期無法排空對媽媽有無影響、一部影片提到BLW一定要滿6個月而另一部影片說4-6個月何者為對/BLW是否會錯過減少過敏反應和對食物的興趣、should hand express painful with or without plugged ducts、3個月寶寶長牙也要用含氟牙膏嗎、when to start sleep routine、母奶冷凍後只能冷藏24小時是從完全解凍後或冷藏時開始計算、寶寶快6個月晚上瓶餵用吸管杯或奶瓶、電動擠奶器不如手擠是否只能用手擠、寶寶7.5個月會用手抓食物但不會用湯匙該怎麼辦、寶寶2.5個月含乳嘴巴沒有張大需要矯正嘴型嗎、懷孕可以繼續餵母乳嗎/會否對寶寶們不好、有辦法把乳頭的出乳孔變大嗎、跟寶寶遊戲時一定要跟寶寶面對面嗎、乳腺炎打抗生素後奶量大減該如何追奶、小白點破開流出乳汁但還沒消失該怎麼處理、產後二個月雙邊擠奶50ml還能追奶嗎、母乳媽媽可以吃海鮮嗎、哺乳期可以隨意用護膚品和毛髮增長液嗎、do you do tummy time on harder or softer surface、可以用大人手指頭取代奶嘴給寶寶吸嗎、剛出生的嬰兒可以用”安撫哭鬧不停寶寶”影片裡的姿勢抱嗎、全母乳寶寶吃不胖是媽媽體質導致奶水不滋養嗎、懷孕24周乳房按摩手擠奶有透明液體可以持續練習嗎、親餵多久後開始瓶餵才不會乳頭混淆、4個月寶寶可以吃大人的含糖燕麥嗎、可以邊用擠奶器邊按摩胸部增加出奶量嗎、不是母乳也可以控速瓶餵嗎、寶寶腸絞痛只含乳頭拒絕奶嘴該如何訓練、沖泡配方奶的搖晃方式是否會導致寶寶不同程度脹氣、出生後第三天母乳性黃疸/喝奶有吞嚥聲音/不包包巾對寶寶有何負面影響、高於70度水溫會破壞配方奶成分嗎、水溫70度會否會導致益生菌失活、水奶已滅菌是否過期還可以喝、如何單次沖泡一天的配方奶量並保存於冰箱中、可否提前半小時至一小時先把配方奶泡好降溫後放置於保溫器內待用、側躺餵母乳從鼻孔流出來會否導致寶寶窒息、可否將電熱水器的水降到室之後泡奶馬上飲用、奶瓶消毒烘乾後是否能收納在桌面上等開放空間裡、Sunny給寶寶吃的滴雞精品牌為何、可否先加入一半的70度熱水沖泡奶粉後再加入另一半滾沸後降溫的室溫水混合、如何清洗不能放進洗衣機的玩具、矽膠Silicone材質的奶瓶可以放入UV紫外線機消毒嗎、沖泡好的配方奶可以放在溫奶器保存多久、懷孕中持續哺乳會否影響初乳量、可以把母奶和配方奶混合一起餵嗎、在月子中心是否該要求遮光罩幫助寶寶睡眠、寶寶體重落在15%生長曲線比其他85%寶寶還差怎麼辦、6個月寶寶只願意喝0-3個月流速奶嘴會否有不好的影響、寶寶厭奶期吃玩睡節奏亂了該怎麼辦、寶寶不厭奶是正常的嗎、親餵厭奶是否改瓶餵比較穩定、平時媽媽補充維他命D讓增加母奶維D，寶寶厭奶期是否需要額外給予滴劑、Is it too late to train baby latch at day 6、陰唇側殘留氧化鋅乳膏該如何清潔、減少擠奶次數只維持每日兩次power pumping及夜間親餵能否維持奶量、寶寶不接受冷凍母奶的原因和處理方式、瓶餵轉親餵長期使用乳盾會否導致奶量下降、先用湯匙餵等寶寶可以吃軟塊狀再轉BLW可以嗎、為何兒醫學會不建議寶寶吃花生/花生醬、平時醒著和半夜dream feed補餵之後寶寶拒絕刷牙該怎麼辦、6個月寶寶吃輔食之後不愛喝奶是否該改為先餵奶、寶寶在還沒預設的起床時間喝奶導致循環變成”護理-吃跑-哄睡”該怎麼辦、補餵dream feed需要減少嗎清醒哄不睡需要改睡前補dream feed嗎。📢 快來訂閱我的頻道：http://bit.ly/2kttyum

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