今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho

📢主題：【健康Live直播】流感疫苗安全嗎？ 這個直播邀請到台灣🇹🇼疫苗推動協會的理事長黃玉成醫師和榮譽理事長李秉穎醫師，講解關於最近許多新聞報導有關施打疫苗後所產生的不良事件，如：南韓接連傳出施打流感疫苗後的死亡事件。導致民眾人心惶惶，看完這個直播後，幫大家整理以下重點，讓大家可以安心施打公費疫苗👍

⚠️ ⚠️不良事件≠不良反應⚠️ ⚠️
🌟不良事件：與施打疫苗沒有因果關係，可能跟本身已得的疾病有關，例如：有冠狀動脈疾病的人，施打疫苗後，發生心肌梗塞而猝死或打完疫苗後走路跌倒。
🌟不良反應：與施打疫苗有關係，例如：打完疫苗後立即發生過敏反應（血壓掉、呼吸喘、蕁麻疹等）。
➡️定義「不良反應」需大規模數據分析，確定因果關係後才可以確立，之前南韓傳出施打流感疫苗後的死亡事件，南韓當局目前認定死因和疫苗之間沒有關係，並未暫停接種計畫。

⚠️ ⚠️流感疫苗有甚麼副作用？⚠️ ⚠️
流感疫苗屬於非活性疫苗(沒有活的病毒在內)，是較溫和的疫苗，其中局部及全身反應大部分24小時內會好轉，幾乎不會超過48小時：
🌟局部反應：注射部位紅腫、痠痛。
🌟全身反應：虛弱無力、嗜睡。
🌟極少數嚴重副作用（<百萬分之一）：過敏性反應、多發性神經炎（GBS, Guillain-barré症候群，打完疫苗後約幾天到幾個禮拜發生）。
➡️多發性神經炎（GBS)是甚麼？
致病機轉尚不清楚，常發生在腸胃道或呼吸道感染後約1-2周發生，漸進式地從手腳無力開始往身體發展，嚴重可能會導致呼吸衰竭。
➡️疫苗導致的多發性神經炎機率約只有百萬分之一，但若不打疫苗得到流感而引發多發性神經炎的機率為10倍以上。

⚠️ ⚠️施打疫苗的禁忌有哪些？⚠️ ⚠️
已知對疫苗中成分有嚴重過敏、正在發燒或有急性嚴重疾病、年紀<6個月之嬰兒(尚未有數據支持)、過去施打疫苗曾發生嚴重不良反應、醫師評估不適接種。
➡️雞蛋過敏也可以接種
➡️孕婦若施打流感疫苗在生產後，嬰兒於前6個月可以得到來自媽媽的抗體而有保護力。

⚠️ ⚠️為何每年都要施打流感疫苗？⚠️
🌟流感病毒每年都會突變，因此我們的免疫系統會不認識它。
🌟施打流感疫苗產生的保護力，超過一年後可能會慢慢失效

⚠️ ⚠️流感疫苗的效果如何？⚠️ ⚠️
約有6成的人能產生保護力（兒少：7-8成、成人：8-9成、老人：效果較差），施打完疫苗後，還是有機會得到流感，但症狀會較輕微。例如：原本得流感後可能原本會併發重症而住院治療，但因為有施打疫苗所以症狀較輕微而不用住院。

⚠️ ⚠️甚麼是ADE（Antibody-dependent enhancement，抗體依賴性增強作用）？流感疫苗是否會有這種現象？⚠️ ⚠️
「抗體依賴的增強作用」是指某些病毒（例如：登革熱、呼吸道融合病毒、SARS、新冠病毒）在感染後，會產生一些壞的抗體，無法殺死病毒，反而能跟病毒結合後帶進我們身體的細胞，使感染及症狀更嚴重。
➡️而流感病毒目前是沒有這種狀況的！

⚠️ ⚠️群體免疫是甚麼？大家都得過後，就都有保護力就沒事了？⚠️ ⚠️
群體免疫的定義為，某個族群中產生抗體（可能因自然感染或施打疫苗）而有保護力的人多到一個程度，疾病就不易散播，如：自己沒有施打疫苗，但配偶及小孩都有施打疫苗，可降低自己得到流感的機會。
➡️施打疫苗產生保護力及施行防護措施(如戴口罩)皆可降低流感傳播力。(台灣目前施打疫苗的比例約只有兩成)

連結網址: https://www.youtube.com/watch?v=C4x5BoGmyWk

#2020流感疫苗 #副作用

最近台北又濕又冷，大家是不是很想念陽光呢?缺乏陽光照射的時候，記得要補充維他命D喔！
維他命D(VitD)的主要來源就是陽光直射(UVB)之後再經過體內酵素轉換之後合成的。
最近幾年變成火熱話題，是因為發現VitD除了在小腸可以增加鈣跟磷酸鹽吸收之外，跟非骨骼生理作用也有很大關係，包括可以改善眼睛黃斑部退化，促進免疫細胞分化，改善血糖代謝。
今天先講VitD缺乏症狀跟如何補充，下次再講與皮膚癌及防曬的關係喔!

Q1 : 我有VitD缺乏嗎? 怎麼知道有沒有缺乏呢?
世界普遍存有VitD缺乏的問題，若以美國內分泌學會以血清25(OH)D低於20ng/ml定義，日照較少的北歐VitD缺乏高達91%，而台灣之前資料是22-40%。馬偕健檢納入這項之後，大部分的人都是紅字！
VitD缺乏症狀包括: 肌肉無力痠痛，情緒低落(因為血清素減少)，經常覺得疲憊嗜睡, 慢性疾病。(沒有特異性，很容易被忽略)
Q2:那些族群易缺乏vit D?
嬰兒，幼童，孕婦，老人(血液VitD濃度及活化能力皆降低)，較深膚色人種
Q3: 要怎麼補充VitD?
根據抽血血清25(OH)D結果:
- < 20ng/ml: 缺乏
每週50000IU 給八週，然後每天1000IU (或每個月50000IU)

- 20-29 ng/ml: 不足
若有使用類固醇，骨鬆，慢性腎病，建議補充(方式如上)

- 30-80 ng/ml: 充足
無須補充，繼續使用目前劑量。

- > 150 ng/ml中毒
- 停止服用，驗血鈣。
#維他命D
#紫外線

參考資料:
維生素D: 生命之鑰 by 作者: 楊榮森醫師 (台大醫院骨科部主任)