SGLT2i 和 GLP-1A：適應症更新 June 30, 2021 Lancet

SGLT2抑製劑(SGLT2i) 和GLP-1受體活化劑(GLP-1A)的更新適應症：

1⃣️SGLT2i是口服藥物，而 GLP-1A是注射劑。semaglutide是第一種可用的 GLP-1A口服劑。

2⃣️SGLT2i和 GLP-1A用於T2DM作為降血糖治療，另具有減輕體重和降低血壓的額外好處。

3⃣️心血管結局試驗的數據強調，這些藥物可以保護已確診的動脈粥樣硬化性之心血管疾病患者免受主要心血管疾病的侵害，降低因心衰竭入院的風險，並降低心血管和死亡率。

4⃣️當用於降血糖時，SGLT2i在eGFR >60 ml/min/1.73 m2時降血糖效果最好。具有糖尿病酮症酸中毒(DKA)風險的情況下，應避免使用。

5⃣️無論血糖控制如何，這些藥物目前是心腎疾的二線，甚至一線之降糖治療。

6⃣️GLP-1A應考慮用於高危險或已患有心血管疾病的患者。SGLT2i則使用在EF較低之心衰竭或慢性腎病（無是否有共伴已確診的心血管疾病）。

7⃣️即使沒有T2DM，這些藥物對一系列其他臨床適應症也有數據證實的益處，包括 GLP-1A在肥胖和超重，與體重相關的合併症。

8⃣️SGLT2i禁用於懷孕（動物研究中的生殖毒性）和母乳喂養（僅來自少數動物研究的數據）。GLP-1A禁用於妊娠和哺乳期（僅基於少數動物研究）以及第二型多發性內分泌腫瘤或甲狀腺髓樣癌的個人或家族史。

9⃣️開始使用 semaglutide (GLP-1A)之前，應先檢查是否有視網膜病變。

🔟SGLT2I和 GLP-1A在不同人群中對心腎的益處，及SGLT2I和 GLP-1A同時併用治療的效果仍持續研究中。

Ref:
SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications.
Lancet June 30, 2021

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00536-

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00536-5/fulltext

圖卡：GLP-1A 心血管作用機轉。Can J Diabetes 44 (2020) 93-102

< 孕前糖尿病 >​
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大家好，​
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我是威廉氏後人-李毅評醫師​
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各位都知道，24-28週要喝糖水進行妊娠糖尿病檢測，​
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但很多人不知道​
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排除孕前就患有糖尿病也是件重要的事！​
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懷孕前就患有糖尿病的孕婦​
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懷孕中出現併發症的比例與嚴重度都比妊娠糖尿病更嚴重​
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因此針對這些懷孕前就已經糖尿病而不自知的產婦​
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目前建議在懷孕初期，也就是第一次產檢時就進行糖尿病測試​
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尤其是這些高危險群：​

▪️ BMI>25​

▪️ 多囊性卵巢（多囊的病理機轉跟糖尿病完全一樣，都是胰島素的抗性升高造成的）​

▪️ 父母兄弟姊妹有糖尿病​

▪️ 父母兄弟姊妹有高血脂​

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妊娠糖尿病並不是單純血糖高那麼簡單​
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它可能會讓孕期出現許多併發症​
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增加不少風險：👉 http://bit.ly/haveababyB017​
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〝在24週喝糖水前，也別忘了孕前糖尿病篩檢喔！〞​
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【#結構治療筆記】

懷孕36周嚴重子癲前症的孕婦Y，因為產檢醫生建議直接剖腹產而來門診找我，問我有沒有可能不開刀。「都到這個份上了，沒有辦法耶…」我無奈地回答。Y的眼淚馬上掉下來。

那是剛開始做溫柔生產的時候，很多孕婦因為諸多原因（價錢、是診所不是醫院的層級、要上助產師的產前教育…）初診後就跑掉了，常常到接近生產時因為產檢醫師的醫療建議跟他們的預期有出入，又跑回來問我第二意見。

37週那天Y在原產檢醫院剖腹產，產後一年血壓才恢復正常。第二胎一懷孕，就來我門診檢查，表明這胎想要嘗試剖腹產之後的陰道產（TOLAC）。通常第一胎有子癲前症，第二胎復發的比例非常高。那時，跟兩傳老師剛開始合作，討論結構治療在產科的運用，老師答應兩周的間隔調整有狀況的孕婦，看看會有什麼發現。Y很幸運地，排上讓老師親手調整的第四人。為了做為對照，調整前我請Y去做子癲前症的篩檢，果然還是高風險。我們討論後決定不吃阿斯匹靈，靠結構調整，看這次懷孕可否平安度過。產家也做了很多「非醫療方式」的努力，例如：用「鎂粉泡腳」。兩傳老師幫Y進行結構治療時，應證了我們對子癲前症的推論，而剖腹產的疤也是需要解開的。之後由潘醫師接手，我們就這麼一起照顧Y，到接近40週血壓都正常。但連續幾天入夜之後的規律宮縮，來產檢時血壓高起來了，隔天因有產兆入院，血壓在入院後節節高升…

潘醫師又跑了一趟「結構治療急診」。

潘醫師說，Y若需要剖腹，他會「捶心肝」，都調到這樣了。我說，Y的血壓若繼續高，我會先中風，要顧媽媽還是顧寶寶，有時無法兩全。潘醫師調整結構之前，血壓是179/107 mmHg，調整後為139/88mmHg，因宮縮而緊成一圈的下腹組織，也在調整加針灸之後鬆開來了，加上之前已經開始服用順產膏的作用，原本內診發現緊而扁的骨盆，開始變鬆而潤滑，形狀也開始改變，胎頭開始下降。我們很開心地各自回家，期待可以陰道產的好消息，沒想到半夜12點接到醫院的電話「陳醫師，血壓194/119 mmHg，產婦開始喊頭痛了。」「準備剖腹產！」再怎麼捶心肝也是得開了啊！

為何血壓又高起來？皮膚劃開後遇到的第一層筋膜很厚很硬，開進去各層肌肉筋膜之間很多地方要用刀多劃幾下才拉得開。若是第一次剖腹，我都盡量徒手撕不用刀，Y的疤痕組織又硬又緊撕不開。生產過程是動態的，結構調好之後是怎樣的機轉又拉回去？如兩傳老師說的要很多的「撕裂」嗎？包著子宮那層腹膜往左側黏，所以子宮拉歪一邊（伴隨扭轉），術中可以拉開去掉的沾黏盡量做。期待術後潘醫師再感覺看看，這次組織會不會長得不一樣。

Y的血壓術後馬上恢復正常，第一胎術後可是花了一年才恢復呀！雖然還是剖腹產了，但我們的努力並沒有白費。

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節錄老師發表於《中華黃庭醫學會會刊》的〈溫柔生產〉

五，剖腹產後的陰道產
自然生產，對母親胎兒都比較好，有些媽媽第一胎剖腹產後，第二胎想要自然產，常常婦產科醫師是不贊同的，因為會面臨子宮破裂的危險，但是我想這是因為不知道如何評估風險而來。
跟上面的結構想法是一致，子宮會破裂，是因為子宮的上一次開刀傷口跟體壁黏連了，子宮的收縮的過程中，被體壁的疤痕扯住，才會造成破裂。如果把體壁跟子宮之間的疤痕黏連解開，第二胎要自然產是沒有什麼風險。
至於檢查的辦法，就是在體壁上搖動、拉扯疤痕組織，這個疤痕組織如果可以自在移動，沒有跟下方的結構黏在一起，那子宮收縮的時候就不會被體壁牽扯著了。

六，妊娠高血壓，糖尿病，蛋白尿，水腫
上面四種症狀，都是懷孕到一段時間後才會出現，然後生產完後慢慢就又消失掉。有的產婦不會有的會，應該也跟結構有關。
血壓會高，一定是身體某些地方缺血回饋造成的。子宮慢慢變大，佔據了整個筋膜原有系統的空間，使整個系統張力增加，而且脊椎的前後曲度也增加，因此主動脈搏出的動能就會受到某種程度的抑制，如果抑制的程度過大，會造成某些內臟或肢體末梢的缺血，這時血壓就會上升，以保證組織有足夠的供血量。
所以高血壓的孕婦，可以在坐著的時候，推動病人的背檢查脊椎的可動性，如果脊椎的可動性很不好，表示內在的筋膜張力也很大，就中醫的脈象來說，脈的底部會有搏動不起來的感覺。
如果是壓到內臟，引起內臟供血不足，則會出現相應的症狀。如果壓到胰臟，會出現消化不良脹氣的現象，而且可能還會伴隨著血糖過高。如果壓迫到腎臟，則會出現蛋白尿，及全身性的水腫。如果只是壓迫到鼠蹊兩側的股動脈，則只會有水腫而不會有蛋白尿的現象。
這些內臟的壓迫，可以從脈象上局部相應的變化得知，也可以做局部觸診，從整個筋膜系統的可動性檢查。

林兩傳2019.04.18桃園

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全新出爐阿萍醫師講解順勢生產影片看這裡
https://youtu.be/MAVIBHof9mQ

影片 好孕動態開箱
攝影 黃約農 Dumas

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