『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

前幾天先生在台北門診看了一個 74歲男性無慢性病史👨🏻‍🦳
主訴右側喉嚨痛兩天，甚至無法好好進食～
就診當天開始上段頸部疼痛，聲音像含滷蛋講話

理學檢查發現「右側扁桃腺腫大合併軟顎紅腫鼓起及懸雍垂偏移至左側」
內視鏡則可看到「咽壁腫脹範圍從口咽至下咽」
因為擔心是 #右側扁桃周圍膿瘍合併潛在上呼吸道阻塞😰
擔心病人可能因為疾病快速的進展導致呼吸困難而有生命危險⚠️
趕緊轉診病人至鄰近醫中做後續處理(因先生一周只有支援台北分院一天門診無法收病人住院)
病人一開始還以為自己只是感冒，拒絕接受轉診
經過勸說後終於願意接受，後續追蹤病人，發現短短不到幾小時病人已經是‘’插完管準備要手術了‼‘’️所幸後來手術完順利出院~

喉嚨痛大部分的人可能都以為是小感冒忍一忍就過了，但其實魔鬼藏在細節裡喔～尤其疫情期間很多時候大家都去藥局買個止痛藥忍一忍就過去了～但其實止痛藥治標不治本，甚至常常會影響到醫師的判斷～
今天來聊聊✨#扁桃腺周圍膿瘍(ℙ𝕖𝕣𝕚𝕥𝕠𝕟𝕤𝕚𝕝𝕝𝕒𝕣 𝕒𝕓𝕤𝕔𝕖𝕤𝕤) ✨
👉🏻定義：因為扁桃腺炎有續發性的細菌感染而產生的併發症，常見細菌為Ａ型鏈球菌、金黃色葡萄球菌或口腔內的厭氧菌…等等。

👉🏻症狀：
🔹扁桃腺腫脹、懸雍垂偏移
🔹發燒或寒顫
🔹牙關緊閉、無法完全將嘴巴張開
🔹吞嚥困難
🔹說話時含糊不清含滷蛋（Hot potato voice）
🔹可能合併單側耳朵痛
🔹口臭
🔹臉、嘴或頸部發紅腫脹
🔹頸部淋巴結壓痛且腫大
⚠️也可能有嚴重的併發症：
🔺呼吸道阻塞
🔺深頸部感染
🔺後咽膿瘍（尤其超過3-4歲的小孩要小心）
🔺Ludwig's 咽峽炎
🔺敗血症
🔺縱膈腔炎。

👉🏻怎樣的人是高風險？
✔️牙周病
✔️牙齦炎
✔️慢性扁桃腺炎
✔️抽菸
✔️慢性淋巴性白血病
✔️扁桃腺鈣化或結石

👉🏻診斷：
✔️理學檢查
✔️鼻咽內視鏡
✔️血液檢查
✔️X光檢查
✔️電腦斷層掃描

👉🏻治療：
▫️抗生素（口服或靜脈注射、看病人嚴重度）
▫️膿瘍抽吸（抗生素合併膿瘍引流效果較佳）
▫️手術清創（若合併深頸部感染）、或是扁桃腺切除手術～

平常如何保健可以減少扁桃腺膿瘍的發生呢？
🔸請不要抽菸
🔸保持口腔清潔
🔸避免刺激性食物
🔸充分休息

所以有時候不要輕忽一些小病痛，基本上還是要給醫生親自診視後較為準確喔☺️

(以下圖片取自Advanced Family Dentistry )
#佳鴻診所

“醫師的內心世界”作者是Danielle Ofri。她是紐約貝爾維醫院的醫師。

這本書內容以作者親身經驗為主，搭配她與其他醫師的訪談，主題是行醫過程醫師所經歷的情緒。

作者回憶在自己大三時，在腫瘤醫學部見習。看一位研修醫師(Fellow)，幫一位血癌患者施打化療藥物。桌上有兩瓶藥物，一個是靜脈注射，一個是脊髓腔內注射。該醫師先處理後者。

把藥物推送完，該醫師看向桌面時，頓時臉色發白。他打錯了。把靜脈內藥物打進脊髓腔內。後果嚴重。

後來作者在醫院遇到這位醫師時，他似乎一直被沉重的罪惡感壓得頭低低的。

罪惡感與愧疚感，是犯錯後的情緒。也因為對人造成重大傷害的可能，行醫的過程往往會伴隨著恐懼。醫師害怕自己做錯了。

作者回憶自己第一次主導急救過程的手足無措，腦中一片混亂，無法下達指令。就是恐懼達到極致時的麻痺作用。後來是比較資深的醫師伸出援手，化解危機。

醫療行為會影響患者的健康，有點適度的恐懼是合理的，也是小心謹慎的反應。假如一位醫師都不怕任何併發症，也完全不認為自己有判斷錯誤的可能，反而是可怕的事情。

醫師的養成過程涉及大量的學習。醫學生學理論知識。開始見習與實習時，每天都看到不同的疾病與程序，每樣都很新奇有趣。

在完成住院醫師訓練與主治醫師前面幾年後，醫師已經熟悉這個科別常見的問題與處理方式。學習與進步的快樂大幅減少，日常生活變成比較是不斷重覆已知技巧，完成工作的過程。

而且，醫師會看到許多對自己健康完全沒有責任感的人。

喝的爛醉，跟人打架，不斷進出急診的酒精成癮者。難以配合就算了。你要為他診治，還要小心不要被打。有糖尿病卻大吃甜食，造成血糖過高的患者。

這些人似乎可以把自己的健康搞壞，然後醫師就要負責把他治好。

日復一日的高壓工作、醫師開始發現，有些患者現代醫療幫助有限，也不是所有患者都值得救助。於是，開始產生職業倦怠，甚至物質濫用。

書中舉了一個醫師的例子。她在壓力下，如何一步步陷入酒癮與她重新出發後的職涯。

她的新工作有個優點，就是”每天都能上床睡覺”。

對於一般上班者而言，每天晚上可以睡覺似乎本該如此。但對許多醫師來說，譬如需要輪大夜班的婦產科醫師、急診科醫師，值病房班的內科醫師，與有急診刀要開的外科醫師，晚上能好好睡個覺是莫大的幸福。

許多醫師在值班時，會變得過度敏感。深怕自己漏掉呼叫器或手機的來電。往往自己在洗澡淋浴時，會覺得嘩啦啦的水聲中似乎有鈴聲。於是關掉水龍頭，仔細的聽。這個現象甚至會持續到不需要值班的時候，一聽到來電，人馬上跳起來，進入戒備狀況。

這些會讓醫師壓力過大，表現不好的情緒因素，我們如何處理呢?

傳統方法是不處理。

“你要當醫師，你就要撐得過去。”
“撐過去才是抗壓性夠強，能獨當一面的醫師。”
“大家都是這樣走過來的。”

這就是傳統做法。

書中提到，美國有醫院已經注意到這個問題，推出身心安適(Wellness)計畫。除了要替醫療人員帶來身心健康，也要讓他們感覺到生活中的快樂豐足。

看到這裡我不禁想問，有多少台灣的醫療從業人員可以說自己的生活是”快樂豐足”的呢?

這本書每一章以實際案例解說一個行醫過程會遇到的情緒，從中帶出現代醫療環境與訓練過程會遇到的問題。

每章最後，是一位來自瓜地馬拉的三十幾歲非法移民，胡莉亞的故事。一章又一章，她的心臟衰竭症狀愈發明顯。這個沒有美國籍的人，能否排上心臟移植名單，最後結果如何?未知結局帶來一種看小說般的緊湊感，讓讀者一章又一章讀下去。

對於本身從事醫療工作，或者對醫療人員心理狀況有興趣的讀者，“醫師的內心世界”會是一本精彩的讀物。

本集主題：「兒科好醫師最新營養功能醫學：預防、治療、照護：兒童異位性皮膚炎、過動、自閉、尿床、身材矮小、體重過輕、糖尿病、白血病」介紹

訪問作者：胡文龍 醫師

內容簡介：
孩子長不高、瘦巴巴、尿床、自閉或過動，
難治的異位性皮膚炎、兒童糖尿病及白血病，
正規現代醫療＋營養功能醫學！

　　孩子長不高、乾巴巴，只好花大錢買轉骨或開脾胃配方、……；孩子過動、自閉而難教養，網路爬文後卻相信錯誤資訊，耽擱最佳治療黃金期……；心疼孩子奇癢無比抓到體無完膚，父母自責遺傳到自己的過敏體質……；生氣孩子尿床多年，原來是生病了……；甚至，還有少數孩子必須終身施打胰島素、面對死亡威脅如癌症等重大疾病……，在現代社會變得越來越多了。

　　治好孩子的關鍵，父母的影響力遠遠超越醫師。這是寫給父母親的兒童營養功能醫學實用書，種種案例與見證都是胡文龍醫師的小病人與病魔奮戰的真實故事，相信能夠讓有健康意識的父母，以及有相同境遇的大小朋友，從作者提供的這些兒童常見疾病的病情分析、診斷方式、整體療法建議等掌握到核心健康知識，最棒的是書中還整理分享了醫學實證過的不用藥對症營養素，幫助為人父母在生活和飲食上懂得聰明地趨吉避凶……。

　　▌撼動兒科醫生的父母提問，２０年後終於可以回答了！
　　▌正規醫療之外，兒童營養功能醫學可以助一臂之力

　　「我應該給小孩特別吃什麼，才會對他的病情有幫助呢？」20年前那一晚病童母親揪心的提問，一時之間把兒科醫師胡文龍給難倒了，只能含糊其詞地回答：「正常吃就好……。」現在，胡文龍醫師終於可以自信滿滿地告訴那位母親答案了。

　　2千5百年前，西方醫學之父希波克拉底曾說過：疾病不是天譴或超自然力量所導致，居住環境、生活習慣及飲食營養才是造成疾病的主因，但現代醫學卻慢慢忘了初衷……。所幸1993年的美籍傑佛瑞‧布蘭德（Jeffery Bland）博士觀察到當前現代醫學的偏剖，於是首創功能醫學的觀念，指出疾病源頭是現代人種種不當行為造成……。

　　這本書是醫者父母心對於病童深厚關愛之作，作者胡文龍醫師將兒科專業與營養功能醫學兩者優點結合，並將看診時苦口婆心分享日常生活等衛教注意事項化為文字，教會家長幫助孩子做自己健康的主人，他知道唯有化解父母種種情緒上的衝擊、給予心理上的支持、教導生活上的典範轉移，才可以幫助孩子大病不復發、難病順利治癒、小病輕鬆化無……。

　　▌長不高或養不胖、尿床、自閉或過動…，問題可大可小
　　▌難治的異位性皮膚炎、兒童糖尿病及兒癌…，永不再復發

　　氣餒孩子體重瘦小總養不胖、苦惱孩子為什麼長不高？……如果不慎吃到含性激素的轉骨成分，容易因性早熟跡象造成骨齡提早成熟，導致生長板提前關閉，將使得長高停滯。

　　注射生長激素並非孩子長高的唯一選擇，書中許多案例都從生活和飲食型態改善做起，長高變壯的成果斐然。例如當改善偏食毛病，多運動且留意飲食內容……；補充孩子缺乏的營養素也很重要，補足鎂離子讓晚上睡得好，有助於身體自產生長激素每晚出現四、五次，當然容易長得高；又例如醫學證實，補充鋅可使瘦小兒童增加身高和體重等等……。

　　孩子皮膚乾粗紅癢的異位性皮膚炎，很容易會因為特定食物、吸入過敏原、溫濕度改變、感染，甚至心理壓力，造成急性發病……，父母看得難受又心疼，真不該如何是好？

　　異位性皮膚炎已確定是由於患者被環境或食物的過敏原激活導致。因此，治療目標在於減緩發癢不適、防止急性發作及減少藥物治療風險，尤其皮膚止癢、保濕、穿著親膚衣物等照護更重要。長期宜並行減少過敏原與加強必要營養素，補充益生菌、魚油、維生素D、維生素C、β-胡蘿蔔素等都有助於改善，達到逐漸減少用藥頻率，甚至不復發。

　　孩子的過動、恍神、迷糊，父母常被氣到飽……，千萬不能置之不理。作者在十年前診斷一位過動兒，但他錯失最佳治療期，事後得知長大後偷錢、說謊、翹家……，甚至吸毒。

　　其實，過動症就是一種慢性疾病，積極治療與否對往後的人生影響很大。初始症狀越嚴重的孩子，早期介入並給予有效的治療，將使症狀持續到成年期的可能性降低。建議要採取共病治療，例如同時治療鼻過敏，並且要增加運動量、嚴格控管3C使用時間，還要排除體內毒素（雙酚A等塑化劑），補充鐵、鎂、維生素D及鋅等體內偏低的營養素。

　　▌孩子健康與否不是天註定，逆轉疾病自己做主！
　　▌不生病的生活實踐術，就藏在點點滴滴細節中

　　疾病不是天註定，但健康也不會平白無故得來！這本寫給孩子的不生病生活實踐術，細數居住環境、生活習慣、飲食營養等不生病實踐術，一一點出看似老生常談之外的健康醫學新知，新進許多醫學研究已經證實吃對住對用對，能對病患產生不亞於現代醫學的治療效果。這樣的最新醫治走向，是許多疾病在正規治療之外，強而有力的輔助治療工具！

　　【不生病健康術的健康基本功】
　　要多到恰到好處：睡得飽、曬太陽、常運動、多喝水、多蔬果、多吃優質蛋白……。

　　要能減少要避免：少糖少油、拒冰品及咖啡因、遠離三毒素（過敏原、環境荷爾蒙、長時間使用3C）……，甚至減少孩子的心理壓力。


作者簡介：胡文龍
現任：
澄清醫院中港院區小兒神經科主任
澄清醫院中港院區小兒科主治醫師
科博特診所主治醫師

經歷 :
國防醫學院醫學系
台北榮總住院總醫師
臨床研究醫師
小兒專科醫師
小兒神經專科醫師
台北榮總兒童腦瘤及癌症治療小組成員
小兒科醫學會會員
小兒神經科醫學會會員
小兒過敏氣喘學會會員
神經科醫學會會員
台灣基因營養功能醫學會會員
嬰兒與母親雜誌多次票選為全國小兒科好醫師

專長 :
癌症疾病：癌症營養輔助療程、靜脈營養注射
營養醫學整合：基因檢測、疾病預防策略、精準醫療
排毒功能異常：肝臟排毒、重金屬及塑化劑檢測與排毒、
免疫異常：自體免疫、過敏、氣喘、異位性皮膚炎、濕疹、免疫力失調、急慢性過敏原檢測
睡眠障礙：睡眠呼吸中止症診斷及治療
神經精神科學：頭痛、失眠、自閉症
兒童營養功能醫學：注意力不集中及過動症、妥瑞氏症、體重過輕過重、癲癇、身高不足

作者粉絲頁： 胡文龍醫師之基因營養功能醫學專頁

出版社粉絲頁：新自然主義



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