#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價／許恒達（臺灣大學法律學院教授）
　　
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解，以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上，許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準，然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務，並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算，最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
　
✏關鍵詞：醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
　
✏摘要：
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　　
✏試讀
🟧本案事實
　
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　
未料乙返家服用甲開立藥物後，開始嘔吐不斷，當晚再次前往甲診所，乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走，甲知悉乙持續服藥但病情未見改善，且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵，卻只是逕行上車為乙施打止吐針，且告知乙家人，乙只須返家休息及補充水分即可。
　
隔日凌晨，乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀，其家人再將乙送往當地大型C醫院急診，始知乙因子宮外孕，胎兒撐破右側輸卵管，導致腹內長時間大量出血及休克，經急救仍於數日後死亡。經偵查後，被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
　
🟧法院見解
　
本案經歷最高法院及高等法院數次審判，終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同，否認被告甲有關辯解，判定甲成立過失致死罪，由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由，就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
　
依更二審確認事實，甲兩次收治乙病患時，相關行為事實可整理如下：壹、甲於早上第一次收治乙病患：一、乙進入診所時尚未嘔吐，僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛；二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診，並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查，並測得子宮內有胚囊」（子宮內孕）；三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查，未發現任何子宮內胚囊，但甲在乙的病歷上撰寫IUGS？」，表達其懷疑情事；四、甲另外對乙進行內診，確認為骨盆腔發炎感染，甲並開立口服抗生素（Erymycin）、Balon（促進腸胃蠕動止吐）、Utrogestan（安胎用黃體素）等處方，另囑咐乙返家休息並多喝水。
　
貳、甲於晚間第二次收治乙病患：一、乙回家後，雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水，但情況卻未好轉，後來乙又再次前往甲診所，甲仍然收治乙；二、乙被送至甲診所時全身無無力，冒冷汗，腹部劇痛無法走下車，且有心悸；三、因乙無法下車，甲乃前往車上診治，並在車上直接幫乙注射止吐針，囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查，亦未安排轉診。
　
　
🗒全文請見：建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解／許恒達臺灣大學法律學院教授，裁判時報第106期
　　
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#週日咖啡故事館 #如何好好享受一杯咖啡
【無毒農週日咖啡故事館：「品」咖啡？不如讓我們聊聊如何享受一杯咖啡。】
　　
從開始四處做咖啡推廣之後，最常被問到的問題除了「什麼是完美萃取？」、「哪種烘焙度最適合？」這類較為專業的問題之外，不外乎就是關於如何「品咖啡」的問題了。第三波精品咖啡崛起之後，大家對於喝咖啡這件事情開始從日常生活的提神飲料，逐漸轉變成對於品味的追求（注1）。「品咖啡」這件事情變得與「品紅酒」一樣，成為一種儀式感，灣區的Blue Bottle甚至被譽為咖啡界的Apple，成為白領與科技新貴人手一杯的流行象徵。
　　
西風東漸，自從Starbucks開始佔據了台灣人的視線之後，無論是大都會還是地方小鎮，各式樣的咖啡館也如雨後春筍般地多了起來。不過，咖啡之於我們畢竟是外來的產品，我們對於咖啡的品飲概念，自然不像茶飲一般，每個人都有屬於自己的見解。於是乎，如何「喝咖啡」這件事情變成為我每次課堂上最多人感興趣的事情。其實咖啡與其他的飲品一樣，只要我們稍稍瞭解以下一些基本的常識，雖然不會馬上變成行家，但也足夠成為入門者，得以初窺咖啡世界的堂妙。
　　
#不要預設咖啡該是什麼味道
首先，就是不要預設咖啡該是什麼味道。我知道對大多數人來說，咖啡的既定印象就是苦苦的，所以坊間才會有「人生已經夠苦，為什麼還要喝咖啡虐待自己」的有趣說法。但其實這是一種對咖啡十分大的誤解！咖啡除了苦之外是還有許多味道的。根據SCA（精品咖啡協會）所制定的咖啡風味輪（注2）來看， #咖啡風味可分成九大類近百種味道，而其中會讓口感「產生苦」的感覺的，只佔了其中的一小部分，更多的是酸與甜。所以，下次如果喝到一杯帶有酸味的咖啡，千萬不要以為這是不對的。相反來說，如果你喝到的咖啡既不酸、又不甜而只有苦味時，不妨跟咖啡師討論一下，看看是不是出杯的環節出了問題，或是自己的肝膽或生活習慣出了問題喔。（注3）
　
#酸甜苦鹹鮮 咖啡一點都不缺
從人所能感受到的味覺來看，咖啡能體現出酸、甜、苦、鹹這四種是比較沒有爭議的。至於鮮味仍有許多討論，至今沒有明確的定論。這裡指的鮮味與新鮮無關，指的是氨基酸、核苷酸等有機酸類，例如茶葉的鮮味是來自於茶氨酸，而我們在喝魚湯時所感受到的鮮味則是來自於肌苷酸等。咖啡含有超過一千種以上的化學成分，其中包含以綠原酸在內的有機酸類亦不在少數，所以咖啡是否具有鮮味，我想是有許多討論空間的。
　
#風味描述不只是嘗出來的
有常去咖啡館的朋友一定會發現，在菜單上「單品」（或精品）的部分，店家大多會加上風味描述。在這裡我想提醒一下，這些風味描述不全是「嘗」出來的！一般來說，除了透過品嘗感受到口腔中的味道之外，大多數的風味是透過「嗅覺」與「觸覺」，甚至於是情感面所感受到的。當然，最重要的是喝的人的自身經驗累積。舉例來說，接骨木、忍冬花（金銀花）這些感知，如果在生活經驗中沒有接觸過，自然不會知道那是什麼樣的風味；又或者如「夕陽下」、「昏黃」、「晨曦」、「拂面而來」這些類情感面的風味描述，則是需要喝的人以更擴散的情感面來體會的。
　
#不同產區有不同風味
風味輪也好、風味描述也罷，現在精品咖啡對於產區與咖啡豆的要求嚴然接近紅酒酒莊的標準。咖啡豆在不同的產區、地塊、微氣候、土壤條件等客觀的環境因素下，都會體現出不同的風味。因此，早年以國家來區分風味的說法在現在需要做些調整。所以，同樣是「肯亞AA」也會因為不同莊園而有些許上的風味差異，千萬別被既定印象所影響，誤以為自己喝的是不對的咖啡喔。
　
#好咖啡不是一個人的事
從種植（產地）、生豆處理、烘焙、研磨、沖煮到出杯，一杯咖啡的「好與壞」絕對不只是單一的事情。如果再加上飲用者的飲食習慣、口味喜好、既定印象等主觀因素，我們甚至可以大膽地說，一杯好咖啡的誕生跟你、我都有十分密切的關係！就如同「酸」的正面情緒詞彙是「清爽」，反面則是「酸澀」，除了飲品本身的客觀條件（如酸的時間長短、與其他味道所產生的相互作用）之外，飲用者的主觀因素亦會影響最終的結論。
　
總結來說，「品」跟「享受」其實是類似的，因為只有你從中得到樂趣之後，才有動力持續探索。所以我的建議是，不妨先把所有的枷鎖拋開，以開放、享受的心態去喝咖啡。我誠摯地相信，在沒有預設條件與前提的情況下，每杯咖啡都有其優劣。當然，我們在一開始的時候只需要覺得好不好喝即可，但請一視同仁（想一下，為什麼你能接受優格的酸，卻不能接受咖啡中有酸味？），並在客觀的條件下去體驗（連鎖咖啡店的咖啡風味不應該是判斷的唯一標準）。這樣，我相信要成為一個「專業喝咖啡」的人其實並不真的困難，至於想對咖啡有更近一步認識，甚至想成為咖啡師，則需要透過科學與不斷地累積經驗才行了。
希望大家每天都能喝到一杯自己喜歡的咖啡。

注解：
1.不是說第三波之前大家對於咖啡口味不重視，只是第三波之後咖啡風味的劃分更細緻、更多元。
2.最初是由SCAA（美國精品咖啡協會）於1995年制定，2016年則推出了更新版，以更科學與廣泛的感官詞彙重新定義咖啡風味。
3.當人的肝膽出了問題時，則容易產生「口苦」的現象。常吃燥熱的食物、經常熬夜或抽煙的人也較容易感受到苦味。
　
下篇預告👉 【咖啡三連問：喝咖啡提神？喝咖啡會心悸嗎？咖啡該怎麼喝最好？】

📌更多閱讀：
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#2021星星王子12星座詳細運勢 Part4（歡迎分享）
今天大年初四，我們來看美寶和我老公的 #天秤座 #天蠍座

♎天秤座(9,23.-10,23.)
新的一年有終於出了頭的感覺，因此自己要先調整好光明正大的心情及態度來面對，光明正大很重要，行事的態度必須要能被拿來公評，以及被大家攤在陽光下檢驗，因此不能做些放不上檯面的事，這都會因為一定會見光而被發現，那就會嚴重影響你的對外形象，也會影響其他好運的到來，這個影響甚至會相當深遠。生活樂趣與嗜好也會有很好的發展，因此今年可以多進行開心玩樂的活動，甚至還可以再多開發一些新的樂趣嗜好，或是開發一些才能，再或是將已有的才能做更好的發揮，以使未來可以成為技能做準備。其實今年整體感覺是很有活力的，因此讓自己去嘗試任何想去做的事，而且也別忘了要好好打扮自己，要想今年就是自帶聚光燈，你會成為眾人目標，不扮美扮帥怎行呢！也正因為如此，將自己擅長的展現出來，要當仁不讓，不然最適合你表現的機會給不適合的人搞砸了，就很難再有機會了，尤其是新的一年機會稍縱即逝啊，這怎能不好好把握！

🔸工作：
雖然不太容易，但是讓自己維持高度的企圖心非常必要，尤其是很容易因為好好工作及負責的態度使你能夠被委以重任，這當然也要是有著良好的工作能力，而且今年更要能夠表現出自己的才能，畢竟你所做的事就是會被看到，因此在工作的行事上就不能做那些見不得人的事，就連說別人小話都不行，行事一定要光明正大。平時工作不僅要盡情地揮灑，更要保持熱情洋溢的心情及外在，你就像太陽一樣，只要發散出你的熱情就好了。個人形象在今年也要好好裝扮，對工作的表現也會有加分的效果，同時工作上表現稱頭是很重要的，務必表現大器。若想換工作，要能找到與自己興趣相投的工作，也很有機會轉換到更大的企業，以及被挖角的可能，不過要換就要當機立斷，不可拖延，要記住舞台為你們準備好了，上臺做出最會的表現。

🔸感情：
今年的桃花運很旺，對新的感情有良好的發展機會出現，因此要積極與熱情地去發展感情，而且繼續發展的可能也很大，也因為今年在感情的發展比其他人強得多，如果你有所期望，就要好好把握時機。約會的時候，請務必做好打扮，今年就是很受人注意，讓自己打扮得亮麗動人，甚至性感些，機會是給準備好的人。愛情表現也要大方，更要多表現浪漫的舉動，出奇不意地讓對方感到驚喜。多進行戶外及休閑活動，對感情的進展非常有幫助。若是想結婚，今年也適合，尤其是熱戀中的戀人會有結婚的衝動，因此確信自己的感覺很重要。不論是已婚或是已有感情，再回到當初戀愛的感覺，可以讓婚姻變得更美好，因此活絡情感的流動，能更甜蜜。

🔸健康：
活力比以往好得多，尤其可以藉由運動來增強自己的體能，但是不能因為身體已經勞累，還為了要有精神而以運動的方式來增強精力，這反而會造成反效果，並且給心臟更大的負擔，因此任何熬夜的夜生活都該適可而止，務必要讓身體的作息正常，才是維持體力及精力的關鍵。儘管今年健康的狀況比以往好得多了，也還是要注意有關心臟及胸腔方面的病痛，像是心律不整及心悸等，當然也別做那些會傷害及影響心臟功能的事，像是飲食太過油膩，以及運動太激烈。雖然今年很適合生活樂趣及嗜好，但是不能拿休息時間來換取玩樂時間，這會造成蠟燭兩頭燒。脊椎方面也要留意，脊椎的兩側肌肉常會有酸痛感，最好能找人按摩脊椎的兩側，來活絡神經。

♏天蠍座(10,24.-11,22.)
對於常常保持靜默冷漠的蠍子來說，今年的情緒的外顯比以往多，當然也容易受到任何觸及到你的情緒影響，因此情緒波動比以往大得多、變化得也快，不論是自己產生的情緒還是來自他人的情緒，因此往往會造成他人對你情緒快速變化的陰晴不定而不知進退，這當然最容易出現的環境會是你最熟悉的環境，像是家，以及你在乎的人，情緒當然也有好壞，若是好倒也罷了，了不起就是樂極生悲，但是負面的情緒，卻可能會使親者痛、仇者快的情事發生。這也是個讓自己能夠思考自己的立場的時期，進而改善處境的危機，而不是自怨自艾。在判斷事理上不要衝動，免得失了準則而造成遺憾。你今年會很在意自己的私生活，也很可能會因為他人接觸到了你的私生活而感到不悅，這有時連家人或是配偶的工作或友人所造成的狀況都會不舒服。此時是個做好自我管理的時期，有機會應該要多做這方面的學習，而且整頓一下自己的生活環境，甚至是一些累積過久的東西也不錯，也許會找到些意外驚喜。

🔸工作：
今年要用謹慎的態度來面對工作，不能將私人的情緒帶到工作環境中，更不能讓工作影響了你的私生活。在辦公室與同事相處時，也必須要小心，不要傷害到對方，尤其是做人身攻擊，也許你的無意的，不過聽到的人卻不是這麼想。在工作上一旦做了允諾，就要達成，否則你的能力會受到他人的質疑，也影響了你長久以來建構的基礎，同時可以多學學管理的方式及增加管理能力，而這些管理的方式及能力都應該先從自我的實踐開始做起。今年不適合轉換工作，尤其工作是需要穩定發展，不能因為一時情緒而想要逃避。當然新的工作若是可以更加穩定，或是更能增加安全感，再或者是目前的工作變得不穩定，那才可以考慮，再不然就是回到家族事業群中。

🔸感情：
在情感關係上很容易不安，這當然是因為需要更多安全感，不過就因為想要得到更多的滿足，而增加了更大的佔有欲，但是突發的陰陽怪氣卻反而讓對方不知如何與你相處，而形成了漸行漸遠的狀況，其實今年反而可以說說你自己心裡頭的感覺，要含蓄地表達你的情感，太過強烈的企圖只會造成對方的卻步。今年最好要用正面的情緒來面對感情，這才是最好的處理方式。不要去埋怨對方，與其花時間埋怨，不如找出解決埋怨的方法。今年有想成家的期待，主要是有被保護及安定的感覺，不過比較建議有自己的房子才去面對婚姻。若是已婚者就要留意自己的情緒很可能會令另一半感到有壓力，同時婚姻也可能會出現不安感，當然埋怨及不滿也會比較多。

🔸健康：
在健康上容易疑神疑鬼，而且大多是一些心因性的問題，一丁點的小狀況都會被你擔心的情緒給放大了，而你若是一直保持不良的情緒面對生活，那今年甚至會造成不良細胞的病變。同時也要多留意胃及情緒的問題，尤其是胃的毛病最多，不論是胃脹氣、胃痛、胃酸，不過也可能會是因為情緒而產生的。如果是女性，那也需要注意到卵巢及乳部，不論是莫名腫塊或是女性內分泌失調。不要吃太多醃漬及化學添加物的食品，並且多喝白開水，吃飽飯走動走動也會對胃腸消化有幫助。體力也可能會較弱，體質也比較不穩定，也容易有過敏癥兆，精神狀況也不太好，甚至是有些耗弱的狀況，而失眠容易發生，這當然與擔憂有關，因此放鬆心情就能夠好轉。

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