張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
5月14日下午1:21 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
（原文在「Covid-19醫療人員防疫戰術戰技交流中心」作者有留言說沒有版權，歡迎可以直接複製轉貼）
***所以請不要分享我的文章，用複製轉貼，請必須註明是張凱銘醫師的文章。非常感謝他願意無私整理這些分享給我們。
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。
(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
.
#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
.
#什麼叫確診？
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
.
#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
.
#Variant (變異病毒)：
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
.
#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
.
#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
.
#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
.
*************************
.
補充
#兒童：
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
.
#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
.
#COVID後遺症：
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
.
#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
.
#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
.
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
.
#Ivermectin：
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
.
#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療)
.
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
.
#感謝張凱銘醫師無私分享
#必讀好文

文末抽獎‼️現優惠活動～
買五盒 膠原蛋白飲～
送 ‼️一盒美白口含錠
再送 ‼️一支黃金臉部美容按摩！
#版娘長期保養補充品
二代換玻璃瓶裝，質感也大大提升了不少！ 葡萄口味‼️

有客人問我怎麼保養～～我不僅認真擦找適合自己的保養品外，也一定長期喝膠原蛋白！！ #而這款膠原蛋白對我是最有感的！！喝了好幾年～我一直不敢戒掉它！！因為怕不喝了後我的臉就不澎了！不光滑了！不細緻了！也介紹身邊親朋好友一起！現在連我婆婆也喝了好一段時間覺得很不錯！推薦他身邊很好的朋友們一起保養！！
#好東西就是需要一直一直跟大家分享～～
之前介紹～～
喝了一段時間感覺皮膚變得緊緻！細紋變少～是真的！！肌膚變得有彈性光澤！是真的！！因為這是我喝了幾年下來的結果～
很多產品可能看我推過一段時間就不見了，可能因為效果還好！但唯獨只有這款會一直看到我推薦！！因為我自己喝得很好～～身邊姊姊婆婆們，也都一直在喝！沒人想浪費錢～但效果一定要好！總比尋尋覓覓花大錢還是沒見效果吧！！尤其很多喜歡做醫美的客人，會專門做完後特別天天補充，來加快修復的速度～對他們來說也都是心頭好啊！！
也不是只有我自己喝得好～每次有優惠就能熱賣幾百盒！！那是因為大家都喝的好！趁優惠趕快囤貨～而且幾乎一半以上全是老顧客！！！人家都不比你傻～喝了沒效果還要囤是吧！！
有客人很可愛，買這個當生日禮物🎁讓我想起我自己有一年也是囤一箱這個當自己的生日禮物😍😍😍 #現在這箱是我的情人節禮物 ❤️❤️❤️
一代二代的差別：
✅配方升級：
一代胜肽美肌飲中所含的膠原蛋白為胜肽，即 Peptide，而胜肽美肌飲二代所含的膠原蛋白是寡胜肽（寡肽），即 Oligopeptide，寡胜肽（Oligopeptide）#分子量更小，#更易被人體吸收，能夠 #針對性修復、 #補充人體內 I 型膠原蛋白結構，#提拉效果更顯著
✅口感升級：
相對於一代胜肽，二代原料中的所有植物成分均為精細提純的分離活性物質，果糖的含量比VIERRA海洋胜肽美肌飲一代降低了91%，二代寡胜肽飲的口感更加清爽易入口。
✅功效升級：
一代胜肽的主要成分為膠原蛋白，功效是補充膠原蛋白及抗氧化。二代胜肽在補充膠原蛋白的基礎上，額外添加了科學配比的神經酰胺和海藻糖，具有強大的補水和修復功能。所以 #升級版二代胜肽美肌飲具有密集提拉、#補水鎖水、 #修復肌底等多重功效。
澳洲醫美級口服美容飲品全球首款口服海洋胜肽精華膠原蛋白最新升級產品— — 胜肽抗衰老+ 抗氧化+ 抗糖化+ 美白
新 ✅ 海洋Vierra 美肌胜肽二代膠原蛋白口服飲 8瓶*50ml
#醫美級成分 新一代全新提升！多效煥膚，急救蘋果肌，快速拉提保濕。
*建議一開始四盒一個療程。
*任何商品都需要堅持。
*每個人體質不同都沒有一定。
🔹2週 幫助皮膚飽滿，恢復彈性及活力。
🔹4週 水潤透亮，毛孔細膩，拉提緊緻肌膚。
🔹睡前喝不怕胖！高含量極小分子蛋白質，零脂肪。還可幫助睡眠。快速補充人體所需膠原蛋白，減緩鬆弛。換季乾燥敏感，時刻水潤。喚醒肌底屏障，自我修復力。
🔸吸收較好的人肌膚會開始變得滋潤光滑，呈現出由內而外的嫩白感。
🔸膠原蛋白得以較好的的補充，皮膚光滑細膩，透白緊緻，細紋的以改善。
🔸長久堅持服用，可明顯提亮肌膚與光澤度，顯著淡化細紋與皺紋。
口感更清爽，降低一代魚腥味。
多重功效，上揚提拉，補水保濕。
急救一支，重現蘋果肌。
速效配方，針對性更強。
含服10秒，吸收更佳，低糖輕卡。
每支含有（核心活性成分）：
#補水 神經酰胺 ：100000ug
平衡肌底水油比，修復肌膚屏障。
#抗老 寡胜肽 8800mg
複合寡胜肽，針對性修復，補充人體內I型膠原蛋白結構。
有效填補真皮組織局部塌陷， 改善鬆弛、平復細紋； 強力鎖住3 0倍水分， 使皮膚持久水潤、光澤細膩； 修復斷裂、老化的彈力纖維網， 使皮膚回復彈性， 瑩潤光澤； 激發內在膠原蛋白合成能力， 使受損皮膚組織不斷地自我修復。
#抗氧化 原花青素 ：950mg
抗氧化、清除自由基。顯著抗衰老的效果。
#鎖水 海藻糖：750mg
減緩肌膚細胞水分，營養流失。
#特別介紹～
寡胜肽是膠原蛋白的升級產品，而 VIERRA 胜肽美肌飲使用的胜肽是膠原蛋白分解後的最小分子氨基酸鏈，分子量約為 1,000 道爾頓，可以直接被人體吸收， 吸收率達到 100% 。可促進膠原蛋白生成、抗自由基氧化、消炎修復、抗水腫、促進毛髮再生、美白、豐胸、減肥等。
🔹為什麼要補充胜肽？
皮膚組織的7 0 % 由膠原蛋白構成，隨著年齡的增長， 人體內起到支撐、保護作用的膠原蛋白不斷流失，導致肌膚彈性降低、出現皺紋 。傳統的大分子膠原蛋白不能直接被吸收， 需要經過人體消化、水解， 造成肝腎負擔且效果有限； 胜肽分子量小，可主動被皮膚、毛髮、內臟等器官吸收利用， 有效作用於所需組織， 快速完成修復。補充膠原蛋白最直接也是最有效的成分便是胜肽。
🔹V I E R R A 海洋勝肽精華的主要功效？
🔸美白和抗衰老：
V I E R R A 以胜肽的形式直接為人體提供甘氨酸、脯氨酸等必需氨基酸， 以耗能最低、速度最快的方式實現超強抗氧化、抗糖化， 刺激促進真皮膠原蛋白和彈性蛋白的再生， 舒緩細紋， 有效抑制、清除自由基， 並阻斷黑色素沈澱。有著顯著的臻白嫩膚， 延緩衰老的功效。
🔸全能營養劑：
市面上唯一一種可同時實現「 抗氧化、抗糖化、抗衰老、促再生」 四大功能的口服美容飲品。
🔹幫助睡眠：
胜肽中含有眾多的氨基酸，其中的甘氨酸、色氨酸不僅在人體內參 與膠原蛋白的合成，還對中樞神經衰弱、失眠等症狀有很好的改善作用。
🔸靈活關節：
VIERRA海洋勝肽精華可以提供關節囊膜和滑液的主要成分，有效維護關節健康，提高關節功能。
🔸胸部塑形：
VIERRA獨有的羥葡氨酸具有收緊結締組織的作用，激活再生細胞，富有彈性。
🔸改善髮質和指甲：
促進蛋白質合成，改善頭髮乾燥分岔，容易斷裂，暗淡無光澤問題。 並讓指甲無裂痕，自然光鮮。
🔹原料來源：
VIERRA 的原料全部源自於澳洲東部的塔斯曼深海，高質、純淨、 無污染。而市面上大部分膠原蛋白產品原料大部分為畜牧豬皮、牛骨，存在抗生 素以及激素殘留的可能性高
✅有效成分含量：多數產品由於成本、技術等原因，每瓶有效成分含量十分有限， 一般在1,000mg-3,000mg之間，根本不足以彌補人體每天流失的7,000mg膠原蛋白。VIERRA 海洋胜肽美肌飲每瓶含有 8,800mg 極致含量的寡胜肽，完美補充每日所需的膠原蛋白。同時添加了 100,000ug 神經酰胺， 具有補充膠原蛋白和修復肌膚屏障的雙重功效， 抗衰老效果顯著。
搭配二代抗糖美肌飲，美肌更佳乘！
搭配水光口含錠，水油更平衡，深層鎖水，再現水光肌。
🔹嚴格標準：
所有產品均 #經過科學實驗驗證， 原料1 0 0 % 澳洲生產， 並且瓶身也是1 0 0 % 澳洲生產製造。產品以及生產廠嚴格遵循澳洲T G A 標準， #產品經過G M P 認證。
✅不含激素！生理期更需補充！
✅孕期、哺乳期補充益處多多，增強骨頭密度、保持肌膚、頭髮指甲亮澤。
🔹睡前一支！幫助睡眠！養成美肌。
密集修護期：
成人每天一次； 2 0 天鞏固期， 之後可每2 天飲用一次。
每天睡前30分-1 小時飲用， 可大大提高人體對生物活性肽的吸收率。
建議直接飲用， 也可兌水飲用。開瓶後建議一次性飲用。
適合人群：
25 歲以上的男女均適用， 每日補充足量的膠原蛋白從而實現抗衰老的目的術後、產後人群以及微整手術後肌膚需要密集修復的人群約會或者參加重要活動前，需要急救修復下榻蘋果肌的人群
🔸根據皮膚學專家Michael Schunck博士以及口服美容領域專家Joachim Degwart博士和其他幾位同僚在《皮膚醫學與療法》雜誌中發表的《雙盲測試下口服特殊膠原胜肽對於人體肌膚的作用研究》一文中,我們可以很清楚的看到，女性組員每天服用5克胜肽後，連續服用4周，參與實驗中反饋最好的組員皮膚緊緻度改善了14%，而組員平均皮膚含水量提升了225%；服用8周後，反饋最好的組員皮膚緊緻度提升了157%,含水量提升了325%。這個實驗不僅說明了寡胜肽擁有出色的緊實皮膚、補充膠原蛋白的能力，更有補水保濕的功效。
再加上二代VIERRA胜肽美肌飲中含有的神經醯胺、原花青素以及海藻糖成分，更是可以幫助修復基底細胞，讓產品的效果更上一層樓。

送‼️‼️
VIERRA美白口含錠 一袋21錠，一盒4袋，共84錠
（熱帶水果植物口含錠）
第一週 對抗黑色素
第二週 清除色素沈澱
第四週 肝臟密集排毒
第八週 全身提亮去斑
核心成分採用的是谷胱甘肽。它的主要功效就是持續且強效的消除黑色素。因此VIEERA美白片可以成為市場上唯一一款全身美白且不反黑的產品。除了谷胱甘肽，VIERRA美白片中還含有玫瑰果精華以及植物VC，玫瑰果精華可以溫和且安全的修復皮膚色斑，清除人體殘留黑色素，植物VC不僅可以抵抗黑色素沈澱，還可以增強人體免疫力。
推薦3盒為一個療程！堅持服用會有效果哦
✅玫瑰果的維他命C含量是柑橘的220倍；蘋果的1360倍。大地植物果實之冠，號稱維他命C之王。
✅3倍含量美白成分，煥活淨白功效。 VIERRA甄選具有強大美白修復功效的澳洲玫瑰果精華，融於全身，徹底美白，同時加速體內排毒以及加快代謝，強效抑制促進鐵的吸收以及膠原蛋自的合成抗菌消炎，對痘痘肌有明顯改善，強抗氧化。
✅維他命C，抑制酪氨酸酶活性，阻斷黑色素生成，從內而外提升肌膚透白。
✅無添加純天然
✅符合嚴苛的TGA生產標準
✅SGS26項激素測試，純天然無激素，不會產生副作用和不良反應
食用方法：
成人每天1-3粒，建議餐後服用。我自己是想到就吃！

按讚留言詢價抽～
4/30抽三位各一瓶。

《路的味道》這本作品集是十年前，在研究所畢業前自己編來做紀念的，封面及內文排版還是好友智如幫我做的，只送給一些親朋好友，沒有正式出版，手邊也僅剩一本自留。
剛剛因為要跟一位學生分享〈看！憂鬱在跳舞〉那篇文章，才翻出檔案。那是我十九歲的作品，當年正飽受憂鬱之苦，於是在東華讀大一升大二的暑假，以此為題撰寫文章。嚴格說起來，那是我第一篇寫得完整的散文，拿去投稿，很幸運得到梁實秋文學獎。
離開了那樣的狀態，我真的再也寫不出這樣的文字了，但很敬佩、感謝當年的自己，能夠勇敢地活下來，熬過七年轉化蛻變的過程，還為那一段生命留下珍貴的紀錄。
來分享一下這篇文章：）

＿＿＿＿

看！憂鬱在跳舞
文／張以昕

有個地方是電梯所無法到達的樓層。我推開一層蒙垢的沉重不鏽鋼門，寒風撲面，黑壓壓的鐵梯子通往天堂或是地獄，我不知道。跨坐在頂樓的防護牆上，月兒從薄霧中探頭，星子是夜神披風上的鑲鑽。冷空氣厚厚的撲襲我鼻，我感受到血肉之軀的溫熱，呼吸心跳的規律節奏。在建築物的最高處擁有最好的視野，發亮的招牌、閃爍的街燈，絡繹不絕的人潮和疾速奔馳的汽車。但所有的一切似乎與我完全無關。我有著觀賞夜景的興致也有投奔地面的想望。這個夜晚我可以悠哉的遊晃直到天明，也可以在一秒鐘內，迅速地將一個大大的句點砰然擲落人行道，並對空拋灑金粉組成的無數問號，直至晨曦。
抉擇是遊戲的一種，也是嚴肅的自審判決，充滿無限可能並也包含無數哀淒，沒有掌聲也沒有噓聲，沒有泣容也沒有歡顏，最真的事實往往也最虛情假意。我想飛，但卻在初生時折翼，只能待在原地仰望遼闊無際的天空。我想飛，翱翔在毫無阻礙的空中，不用思辨無解的真理。只要飛，沒有起點也沒有終點。累了睡，起了又飛，飛向天堂與地獄的間隔線，然後發現自己仍停滯原地。瞬間我全身著火，從容擠著沐浴乳擦洗身體，火光讓我從脚底板自天靈蓋的形影緩緩蒸發。我仍視而不見，繼續沐浴，然後飛。飛向更黑暗與更光明的地方，飛往更能徹底銷鎔自己的另一個空間。
人滿為患的精神科候診間，眾人在鼓譟中焦慮等待。我坐在新設置尚未啟動的自動販賣機旁，百無聊賴地觀看經過的路人從褲袋裡掏出錢，摩擦雙手想著要喝點什麼，然後投下錢幣。但卻不見飲料的影子，銅板迅速滾落退幣孔，只好一臉無奈地衝向一樓的便利商店。一個傻瓜、兩個笨蛋、三個白痴、四個……，其中似乎蘊藏難解的隱喻，但卻無從思考起。蓬頭垢面、膚色泛黑，面龐滿是痘斑的阿婆前來看診戒酒，她神色呆滯地觀賞螢幕播放的鄉土劇，不發一語。一旁面色哀愁的老伯伯緊捏健保卡，臉額的細密皺紋掩不住傷寂的塵埃。踩著大紅色高跟鞋的年輕姑娘，面露異樣神情，白裙飄揚恍若鬼魅。正在打開手提包的瞬間，幾把刀子的閃爍的光芒，讓我感到一陣戰慄。坐在前頭的怪叔叔不停的回頭瞧著我，轉右側轉左側，轉呀轉地目標都是朝向我。旁人問他正在做什麼？他說：「我是鐘。」「那現在幾點鐘呢？」男子垮垮的臉皮面無表情，不停重覆相同動作，過了十多分鐘，還是繼續轉頭看我。彼此相距不到五十公分，突然聞到一股便溺的濁氣，趕緊離座躲藏角落。背對群眾，各色的眼神不斷刺向背脊。忽然聽聞診間傳來響亮刺耳的叫聲與哭聲，「你算哪門子的醫生我都快要死了你還笑得出來，王八臭雞蛋我要告你謀殺……」四十出頭的女子「砰」地一聲氣憤地甩上門，雙手摀面，淚痕猶在。她已竄逃無蹤，不顧追出來的護士頻頻叫喊：「小姐妳的藥單還沒拿啊妳要上哪兒去？」電子叫號板從八十八號跳到八十九號，這個世界不會因為你的欲求或努力而變得更好或更壞。每人象徵一組號碼，終生不離不棄。像數數兒一樣依序排列，幸運的、倒楣的總有來臨造訪的一天。
八十九號沈傲雪就是我，我推開厚重的白色門板。「最近怎麼樣、心情好不好、藥物有副作用嗎、有自傷嗎、想要自殺嗎、有沒有出去走走做運動呢……」標準憂鬱症問診公式。八十九號一句話也不說。百憂解速悅樂活憂思樂康克憂果低落美悠樂丁安定文，心理治療生理回饋住院打坐念佛禱告聖歌吟唱前世催眠民俗療法。想要解決，卻越解越結。點頭搖頭代替言語，沉默是最好的回應。我已無話可說。我留給你的是一片純粹的空白。想塗鴉嗎，好，我去拿彩色筆給你。想要大作文章嗎，好，且聽我胡言亂語。
我被追殺的仇家逼得逃到暗巷。萬家萬戶以及孤立的街燈都已進入酣眠，遠離天明的耀眼。像是瞎了般，雙眼或睁或閉，沒有差別。伸手不見五指，我盲目奔逃，夢魘邪惡地緊隨我身，我一邊跑一邊呼救，卻發現自己已被真空包裝，沒有出聲的可能。眼前的黑更濃濁了，並且像漩渦馬達般地快速旋轉，我掉進這座深井，什麼也不必做，什麼也不能做。任憑上帝與魔鬼操控命運，留給我的僅有決定死亡的權力。死亡是一桌毒菜，帝王蟹鮑魚干貝魚翅，滿漢大餐飄散醉人香氣，灌入鼻腔，誘引飢腸轆轆的我。暫時忘記生死的差別與毒物的本質，拿起筷子挑起眼前的山珍海味，拚命咀嚼。
最後的晚餐。

喚醒我的是楊老師。她輕輕將我抱起，撫著我的面頰，附在耳邊說：「生病不是一種錯誤，而是一種挑戰。」她溫暖的笑容就如她的名字，讓我好想叫聲姊姊。我在昏亂模糊中淚流滿面，像嬰兒般地放聲大哭。沒關係，有我在，不必害怕。來，這是妳最喜歡的頑皮豹。她將粉紅老頭和細心摺疊好的面紙一起塞給我，而我仍迷惘地望著她。「我們去操場散步曬太陽，好嗎？」我抹乾淚珠，點點頭。我們的光合作用終於奏效，於是逐漸定心安神，小心翼翼地讓陽光撲灑周身，就怕一個不小心就打破了這一幕最後的祥和。蹲在岸邊堆沙堡，兩雙脚丫陷進溫軟的黃色細沙中。海風鹹濕且冷冽，專心雕塑模型，想像城堡的富麗堂皇，努力地又堆又拍，即使完美成品馬上就要被海神奪去，我們依然不放棄任何希望。壞了塌了消失了又何妨？我們有的是時間，如果能再有多一點堅持，城堡將會更加堅固牢靠。最後，我們相顧微笑，因為我們在牆邊找到了水泥和紅磚。
我想要販售身上與我朝夕相處、與我立下山盟海誓、不離不棄的「痛苦」。有氣體、固體、液體種種你能想到的模式產品隨你挑選，我可以即刻為您配置。那多到溢散蔓延為患的痛苦，沒有名字，就像體內難以悉數的細胞。他的效果令你意料不到，絕對符合你追求冒險的精神。只要以舌舔舐，你就會感受到那像哇沙米一般令人流淚的刺激和衝擊，因此絕對有價值販售。但此物會因個人體質而產生不同效果，如阿甘者你會臭罵我欺騙社會大眾的荷包，並且寫信到消基會檢舉申訴，最後把痛苦通通否定，妳那痛苦算什麼這個世界多美好。如我傲雪者你會觸動內心深處最纖細的琴弦，彈撥幾聲便立刻倒帶憶起過去最傷心的往事，那痛苦會令你想要猛烈的撞牆。更甚者你會找不出痛苦的原因，說不出痛苦是什麼，但是痛苦在你身上確是真實存在，屬於現在進行式，但身旁的人卻無法理解那莫名其妙讓你痛不欲生的苦痛，說穿了就是世上沒有形容痛苦的準確辭彙，沒有拆開封袋的人永遠都進不到那荒塚的世界，煩人的繼續巴問著你的痛苦是什麼？不要只是哭嘛！每個人都有痛苦的時候呀。病態的痛苦所造成身心的影響也許會吸引想要減肥變得苗條的女性朋友，只要按三餐服用痛苦你就不用吃飯和睡覺，你可以裝死般地躺在床上什麼也不做，正確一點的是說你提不起勁兒來做任何事，你會感到頭暈頭痛腰酸背痛噁心嘔吐心律不整呼吸不順胸悶嗜睡注意力記憶力渙散社交退縮，你會很成功的因痛苦而減掉十公斤以上的肥肉。你有孕婦大肚般的小腹嗎，你臉如大餅想要換個人人稱羨的瓜子臉嗎，你有滿身無限精力想要挑戰痛苦的極限嗎。每盒每罐每包只要七十四元，沒有保存期限可永久使用。買三款特價只要一六八喔。親愛的消費者請放心，商品決計不會缺貨，我的身體所製造的痛苦，就像水龍頭流出的自來水，淅瀝嘩啦，源源不絕。只要你需要，歡迎隨時與我聯繫，我會敲著夜半三更的銅鑼，為您進行完善的宅配服務。
憂鬱呀我們美化了它，有人說憂鬱很浪漫，日落時漫步在植滿楊柳的堤岸，望著即將隱沒的夕陽餘暉，情思洶湧激盪，於是寫下一首甜膩的情詩。那些少女漫畫中的美少男不是都有雙憂鬱的眸子嗎？他們都說，憂鬱才帥才夠酷。但憂鬱加個「症」字可會讓你與以前判若兩人，分不清哪一個才是真實的自己。時時感到沮喪，多愁善感加劇，腦中佔滿活著究竟為了什麼、我存在嗎、死去值得一試嗎……等等深刻的哲理議題，想法變得怪異詭譎，說起話來像火星人般讓人霧煞煞。每天的日記變成遺書式的壯烈文體，訴滿斷斷續續的遺言遺願，並抱憾病痛所吞噬的所有美好，像是革命烈士懷抱滿腔熱血、為著國仇家恨，想要一雪前恥。但事實卻不若如此雄壯宏偉，憂鬱症與糖尿病高血壓心臟病一般，皆是不易痊癒的病症。你可以視它為無情索命的死神，也可選擇與病魔進行意見交流，看看能否一起吃飯喝茶聊聊天。
首先我向祂磕三個頭表達敬意，祂嗜血的嘴角露出一抹冷笑，用一種睥睨眾生的高傲神態，仰首審視著我的不堪，祂想好好看清這齣暗夜悲劇的女主角究竟生得美或醜。然後哈哈大笑，對我表示祂這個導演很滿意我的精湛演出，可以任我許三個願望。我起身鞠躬，服從與禮遇是與魔神談判的基本身段。第一，我知道祢想取我性命，但我還年輕，必須完成諸多夢想，這中間任由你萬般折磨我都不怕，只希望能實現願望，到時候我會很乾脆的自動截斷命根子，親手奉上。第二，希望你不要奪走我僅存的勇氣和信心，健康快樂幸福體力記憶力理解力你取去了，除了仰賴氧氣存活，我所僅剩的就只有區區這兩件薄外套了。
憂鬱之魔沉吟半晌，終於點頭同意，並且用嘶啞的聲音提醒我，你只剩最後一個願望，最好快點說出來，我可沒有時間和力氣供你虛耗。
「一起跳支舞吧。」我說。祂臉色一變，我可不是你消遣的工具，我是主人你是奴婢，你若膽敢弄髒我的手，小心我馬上讓你下地獄。不是的，我只是想要有一刻與你不再敵對，有個機會平行對談，我們從來沒有真正了解過彼此不是嗎。一起跳支舞吧，這是我最後的願望。
祂瞪視我的紅眼，從嚴厲漸漸變得溫和，不知從哪裡響起了《憂鬱的星期天》（Gloomy Sunday）的吉他伴奏。這首具有陰暗美感的老歌，是由匈牙利音樂家賽瑞斯所作，在當時頗受歡迎。一直到二次大戰前，還數度傳出有人因為這首歌曲而厭世的情事，漸漸使這首歌蒙上神秘的色彩。
祂攬住我的腰，拉著我的手，我們隨著優美而陰森的音樂婆娑起舞。我緊閉雙眼，心裡想著，這是我的終夜嗎？正想開口詢問，它「噓」了一聲要我噤口。這是我們共同的旋律，跳吧，孩子，屬於我們的狂歡之夜。你知道嗎，因為這首歌，多少人迷戀我，也有很多人不由自主地投奔我的懷抱，只因為這不是屬於人世間的旋律。你懂嗎？
桌上有一根白燭因為傷感不停的落淚，在一片漆黑無光中，我聽到祂隨著音樂啞聲歌唱：
Death is no dream, for in death I’m caressing you
with the last breath of my soul I’ll be blessing you.

（死亡並不是夢，因我在死亡中愛撫著你，）
（我將以我靈魂的最後一絲氣息為你祝福。）

就像我嚮往的飛行，我正與憂鬱共舞。

原載於二００五年十一月四日《中華日報》副刊
（本文獲第十八屆梁實秋文學獎散文創作類佳作）