【運動神經元疾病 - 肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家，等把拔和馬麻】：「脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人）不多見，這些小朋友雖然肌肉萎縮、卻有個神祕的現象，他們多半非常聰明，而且特別貼心、甜蜜」，「榮總關渡醫院神經內科-高克培醫師」不由地回想起幫一個小病友做緩和醫療（hospice）的經過。
　　
■我跟病童說了一個祕密
30多年前，我有一個7、8歲患者，他的可愛令人憐惜難忘。小病人3、4年中被帶來門診幾次，他爸媽很信任我，充分了解小朋友的未來。最後一次來，他早已不清的口齒變得更斷斷續續，他沒氣、沒力地說：「晚上總是做噩夢、好可怕啊。」
　　
媽媽也說，他近來心情很不好、不大肯說話，而且身上老是冒冷汗，稀飯只能一小口一小口、好慢地勉強吞，更不敢喝水，我看他心跳超快，我知道小朋友不會太久了，他爸媽看出我的無奈，在輪椅後面露悲傷、無助…。
　　
突然我靈機一動，要他爸媽暫出診療室，因為「我要跟他說一個祕密」。
　　
我問他：你愛不愛你們家？
　　
他說：愛啊！
　　
我再問他：你們家是誰找到的？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我又問：是你、還是你把拔和馬麻先來這個地球？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我說：那好，萬一你先去天堂，怎麼辦？
　　
他想了好一會兒，一字一字咕咕嚕嚕地說：
　　
好啦，我一定會在天堂找一個可愛的家等我把拔和馬麻。
　　
道別幾個月後，他爸爸打電話到診間，很平靜地謝謝我，說兩個星期前夜裡小朋友走了，走前一直很高興，常常對他和媽媽說：「這次換我先去天堂，我去那裡要找一個家，等你們來。」【註1】
　　
■還記得曾經紅極一時的「冰桶挑戰」嗎？
當時冰桶挑戰讓俗稱「漸凍症」的「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS）獲得大家的認識與關注；而同樣是運動神經元疾病的「脊髓性肌肉萎縮症」（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人），也是一種遺傳性的疾病，但跟ALS不一樣的是，ALS通常在成人時才會發病，但SMA多半在嬰兒時期、兒童時期就會發病。【註2】
　
■運動神經元疾病(漸凍人)
提起運動神經元疾病，一般人或許會覺得很陌生，但如果說是「漸凍人」，可能就恍然明白。運動神經元疾病（Motor Neuron Disease，簡稱MND ），俗稱「漸凍症」，醫學教科書中常以其病變位置為名，稱之為「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS ）。
　
曾經有許多名人罹患運動神經元疾病這項疾病：1939年美國洋基隊著名棒球明星Lou Gehrig被診斷出罹患此病，當時36歲的他曾經創下許多美國職棒史上空前的紀錄並4次奪得美國職棒大聯盟最有價值球員MVP獎；然而不論醫師如何努力醫治，他還是在四年後告別深愛他的全美球迷，因此在美國這個疾病習慣被稱為「葛雷克氏症」(Lou Gehrig's disease)。
　
在眾多患者中，最讓世人印象深刻的是：繼愛因斯坦後，目前全世界最偉大的理論物理學家─史蒂芬‧霍金 (Stephen Hawking) 博士，他出生於1942年，在他21歲就讀牛津大學三年級時便罹患「漸凍症」，且在短短幾年內便全身癱瘓。
　
然而四十幾年來他一直以完全癱瘓、無法言語的身軀從事世界最頂尖的研究，靠著電腦溝通輔具的幫忙，仍持續在實驗室從事天文物理研究工作，從不間斷，直至76歲之齡與世長辭。另外，中國共產黨主席毛澤東也是因罹患「漸凍症」過世，從毛澤東私人醫生所著的書籍中，就可以瞭解其痛苦的罹病經過。
　
「運動神經元疾病」是世界衛生組織公告21世紀重要困難治療的疾病之一，這種疾病最可怕之處在於患者中樞神經系統的運動神經細胞會快速進行性凋亡，患者在兩三年內逐漸出現神經肌肉萎縮、四肢癱瘓、無法言語、無法吞嚥、甚至呼吸衰竭，以致於必須長期依賴呼吸器維生，外觀看來就像植物人一樣。
　
然而他們的意識卻非常清醒，感覺正常，就像是活生生的靈魂被禁錮在一個的僵死軀殼裡，完全無法與外界溝通，我們稱之為「漸凍人」，但其痛苦更甚於「植物人」。運動神經元疾病是一種殘酷的病症，患者只能眼睜睜的看著自己的全身肌肉逐漸萎縮，症狀一天天惡化，卻無能為力。
　
■運動神經元疾病好發於中壯年人
根據最近一項調查研究發現，台灣每年約有500位運動神經元疾病新發生個案，近年來其盛行率更有逐年增加之趨勢。未來隨著人口逐漸老化，這種可怕的中樞神經退化性疾病勢必有增無減。運動神經元疾病好發於中壯年人，男性罹患機率約為女性的1.5倍。
　
■臨床症狀
人類的大腦就像一部超級電腦，統管全身的每一個器官，是人體中最忙碌也最權威的器官，它每分每秒都在發號司令，指揮身體各部門如何運作。
　
其中運動神經元細胞負責指揮全身的肌肉運動功能：
▶位於「大腦」中的運動神經元，我們稱之為「上運動神經元」
▶位於「腦幹及脊髓」中的運動神經元則稱為「下運動神經元」
運動神經元疾病的主要病變位置就是在這兩個部位。
　
▶當上運動神經元發生病變時
患者會有四肢緊繃、無法協調、肌肉僵直、甚至嚴重抽痛的現象，並且由於四肢神經反射異常增強，患者的膝蓋與腳踝經常只要一碰觸就會一直抖個不停。
　
▶若是下運動神經元發生病變時
多數會從手掌或腳掌開始出現肌肉萎縮現象，接著向上蔓延，影響到大腿、手臂、肩膀、頸部、舌頭及呼吸肌肉等，最後患者甚至會全身癱瘓，呼吸衰竭，只能依賴呼吸器維生。
　
罹患運動神經元疾病的患者主要是運動神經萎縮，其感覺神經並未受到侵犯，雖然患者的四肢無法動彈，也無法自行呼吸，但自始至終意識卻非常清楚，冷、熱、痛、癢等感覺亦像正常人一樣清晰敏銳，然而這也正是痛苦之所在。
　
■致病因素
罹患運動神經元疾病的病人常會無語問蒼天：為什麼我會得到這種病？
　
運動神經元疾病究竟是如何發生？多年前科學家就發現運動神經元疾病患者的神經細胞中常有麩胺酸(Glutamate) 過度堆積的現象。麩胺酸存在我們的中樞神經系統裡，是一種非常重要的興奮性神經傳導物質，負責快速神經傳導，與個體的認知、記憶、運動等功能有關。麩胺酸在正常情形下是無害的，但若是累積過多，就會在運動神經元細胞內產生毒性，並造成神經細胞壞死。
　
關於運動神經元疾病的致病機轉，以往有過許多假說，包括：病毒感染(如：小兒麻痺病毒及愛滋病毒皆可導致成人發生類似運動神經元疾病的症狀)、食物毒素(如：關島土著傳統食物中的毒素BMMA可以導致運動神經元疾病)、其他還有重金屬中毒(如：錳中毒、鉛中毒)等學說，但後來的研究發現這些都不是主要的原因，且無法解釋大多數的運動神經元疾病。
　
近年來拜基因科技發達之賜，我們漸漸瞭解：基因功能異常才是其真正的致病原因。 十幾年前科學家便發現一種稱為SOD1的基因可以造成運動神經元疾病，科學家利用突變的SOD1基因植入老鼠體內，證實可以引發典型的運動神經元疾病。
　
科學界一度以為已經找到最根源的解答，然而當應用到臨床研究上時才發現，這只是個次要的基因，因為只有百分之一的運動神經元疾病患者有此基因異常，這個結果一度令科學界沮喪。
　
所幸經過不斷的努力，最近英國國王學院(King’s collage)的科學家在運動神經元疾病研究上取得重大突破，他們已經找到一種與大多數運動神經元疾病直接相關的基因變異，並發表在2008年2月的科學雜誌(Science)上，這種基因稱為TARDBP基因。
　
之後的研究也發現這個基因所造成的神經細胞內一連串分子變化確實與這個疾病的致病機轉有著密切的關連性，這對於該疾病的研究是一個重要的里程碑，這些發現可以幫助我們瞭解運動神經元疾病的真正發病機轉並進而找出根治的方法。【註3】
　
■漸凍症基因療法臨床試驗 帶來治癒曙光
2020年，《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine; NEJM）最新發表的2 項重要研究，為 ALS 病友帶來了一絲治療的曙光：基因療法有效抑制了致病基因的表現，改善了與疾病相關的指標！
　
對於具有SOD1 基因致病突變的ALS 病友而言，調節 SOD1 突變基因的表現進而降低突變基因所製造的毒性蛋白量可能具有治療的作用。在SOD1 突變的ALS 動物模型中，這類療法減緩甚至逆轉了運動神經元的退化死亡。最近，兩個獨立的研究團隊分別通過兩種基因療法，在攜帶 SOD1 突變ALS 病友中研究抑制 SOD1 基因表達可能帶來的治療益處。
　
■漸凍人症目前有很多未知之謎，其中包括發病的原因尚不明朗
根據美國國立衛生研究院（NIH），現有證據表明，基因和環境因素可能是導致漸凍人症的原因，55～75歲的人和男性是易發群體。
　
罹患漸凍人症的病人，可以通過藥物、物理治療和營養補充等方法，來延緩疾病的進程，但沒有治癒方法。根據美國漸凍人協會（ALSA），漸凍人的平均存活壽命是3年，只有5%的人可以存活20年或以上。
　
然而，霍金卻在被診斷漸凍人症之後，活了55年之久，不僅超過了當年醫生的預測，也超過了迄今為止的紀錄。
　
漸凍人協會的首席科學家Lucie Bruijn對《時代雜誌》表示「漸凍人症是很複雜的案例，每個人情況都極為不同」，霍金的長壽也許與他的基因、接觸的環境因素，以及無微不至的臨床護理有關。
　
霍金自己則認為，讓他能夠抵抗病魔的，是活躍的思維和幽默感。
霍金說：「至少這告訴了人們，人不能失去希望。」【註4】
　
【Reference】
1. 來源
Miller T, Cudkowicz M, Shaw PJ, et al. Phase 1-2 Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS. The New England Journal of Medicine. 2020 Jul;383(2):109-119. DOI: 10.1056/nejmoa2003715.
　
Christian Mueller, James D Berry, D McKenna-Yasek, et al. “SOD1 Suppression with Adeno-Associated Virus and MicroRNA in Familial ALS.” The New England journal of medicine 383 2 (2020): 151-158 .
　
➤➤資料
∎註1
(元氣網)「肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家 等把拔和馬麻」：https://health.udn.com/health/story/5960/4249033?from=udn-referralnews_ch1005artbottom
　
∎註2
(Heho健康)「肌肉萎縮是嬰兒死亡率最高的遺傳疾病！孕前預防、檢查、治療一次看懂」：https://heho.com.tw/archives/87376
　
∎註3
臺北市立聯合醫院忠孝院區「神經內科-運動神經元疾病(漸凍人)」：https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=73F717BEABAB7172&s=8B753E510FF8BAD8
　
∎註4
大紀元 epochtimes.com「霍金患致命漸凍症 卻多活50年 原因為何？」 ：https://www.epochtimes.com/b5/18/3/15/n10218912.htm
　
➤➤照片
∎ (研之有物)當體內的油電混和車「電池壞了」！運動神經元退化：https://research.sinica.edu.tw/motor-neuron-diseases-mir-17-92/
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #罕見疾病 #運動神經元疾病 #MND #脊髓性肌肉萎縮症 #SMA #冰桶挑戰 #漸凍症 #肌萎縮性脊髓側索硬化症 #ALS
　
榮總關渡醫院 / 衛生福利部 / 國民健康署 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

[追🦠日記］📅四月30日週四/全英閉關Day38
補28+29日資料
疫情指標: 加上社區死亡人數，三月2日起與新冠病毒有關的死亡人數達2萬6千人；到院死亡人數下降，但安養院死亡增加，整體持平。
******
📺每日記者會
四月28\29日主席：衛生部長(Matt Hancock, the health secretary）\(Dominic Raab, the foreign secretary)

📌 核酸檢驗的量能一日可以達7萬次，29日起再開放65歲以上、或需要外出工作者這兩個族群有症狀的人免費檢驗。(估計這兩族群有1千5百萬人）

📌從29日起安養院死亡人數和到院死亡人數一樣可以每日更新（全英大約1萬6千家公私立或慈善機構營運的單位，以前是一週一次從國家統計局兩週前的死亡登記資料裡篩出來）。

📌三月2日至四月28日英國社區死亡人口中感染新冠病毒的人數是3811人。這使得英國感染新冠病毒的死者達到26097人，比原先高17%。

💬新的數據可以呈現比較全面的傳染狀況。公衛部做國際比較時，西班牙的數據不清楚是否包含安養院的資料（見附圖）請西版牙網友補充囉）。我覺得比較有意義的是和全國總人數比較，因為國家人口差很多光看死亡數字缺少脈絡，這樣比的話英國的死亡數字是全歐第二高，僅次於比利時（見附圖）。

📌30日約1萬5千人仍在院治療，比29日少約3000人。

💬 某個收集全球新冠病毒政府資料的網站，在康復人數這一欄，英國的數字一直沒有更新，我上次看時還有程式用這個舊資料自動算出的致死率。我的初步想法是「英國康復人數」的資訊可能不是電腦程式可以自動捉進那個網站、或可能需要修改程式之類的，所以後來那個網站沒有更新的數字。

我看到網路上一些討論是直接引用那個網站的資訊，然後在錯誤的印象上爭論。其實英國政府陸續更新在院治療人數，有興趣人可以拿入院人數減留院人數得到一個保守的數字（重症康復人數）、或總感染人數減留院人數。

📌包機撤回受困的英國公民持續進行中。過去六周已達成從21個國家、啟動99次班機帶回超過2萬人。以及從60個郵輪上帶回1萬9千人。（原文的陳述方式有點困惑，郵輪上救援回來的人理論是也是搭包機回來的，數字有沒有重複計算？）

📌未來五年持續贊助「國際疫苗聯盟」GAVI the international vaccine alliance 每年3億鎊發展疫苗。（這則消息沒有獲得媒體關注。GAVI表示英國的贊助可以幫助3億兒童接種疫苗。）

*******
其他時事隨便說：

📣29日一早驚人消息是首相強森再度當爸！🎉🎉🎉事先完全沒有走漏消息，早先凱莉只說是初夏生，沒有公佈預產日期。早上八點多駐守在首相府的攝影師推特說：首相府車輛準備出門，看來強森會主持週三下午國會的「首相質詢」。

但是稍後工黨獲得的消息是：當天的國會仍由代理首相外交部長代班，媒體推測強森身體還不行，沒法撐過一小時的「拷問」。接著首相府公布凱莉生產母子平安。

原本工黨新領袖預期首度與強森國會對質 ＃無緣相逢的對手說好的會面一延再延 ＃他還是很有禮貌地祝賀強森當爸

🧸這是強森第六度當爸，四個小孩與前妻生的、一個女兒與外遇的對象生的，時任倫敦市長時法官判定他有義務公布這段外遇結果。小報認為還有一位沒公開。這次他又破一個紀錄：首度帶未婚伴侶入住唐寧街的首相。

🧸首相府的first baby 則有前例可循。最近幾個是1990年首相布萊爾、2020年首相卡麥隆，都在任內獲新生兒。
＃原本要放育嬰假但是時機不好 ＃剛休過病假 ＃才銷假第三天
................

👑29日也是凱特與威廉的9週年結婚紀念日，給大家看結婚照放閃當慶祝💖 ＃七年之癢就默默癢過了
.................

💙30日是Tom爺爺的100歲生日🎂，他為NHS募款金額在中午前達到3千萬英鎊💰。他的生日禮物🎁除了14萬張生日卡📬、女王👑個人化的電報、還晉升地方官校的榮譽上校 🎖。爺爺是板球迷 🏏️， 他也獲得同鄉的板球國家隊隊長封為榮譽國家隊隊員。

✈️此外，兩架二次大戰時期的戰機飛過他家上空致敬。爺爺看過他們為戰爭而飛，有幸再看到他們為和平飛翔。＃兩架戰機也有保持安全距離

這個任務最後由空軍執行。原本提議飛行的是肯特郡的一個業餘愛好團體，但是向交通部申請飛行航線許可時被打槍為「非必要出行」，林肯郡的空軍「紀念飛行隊」接手。＃他們不需要申請航線？

💙 業餘的這一組決定改成週四晚上八點在肯特基地附近飛，當作支持「為醫護鼓掌」活動。＃不管啦就是要飛

📮至於皇家郵局呢，＃我以為他們會出爺爺郵票，幫Tom爺爺漆了一個藍色郵筒（附圖）。2012獲得金牌的運動員家鄉可以看見金色郵筒、2019年世界板球賽選手的家鄉有藍色郵筒。但慶祝百歲生日的藍色郵筒可能是因為NHS藍。#本季流行色
＃保守黨表示我們識別標示也是藍色
....................

😷蘇格蘭🏴󠁧󠁢󠁳󠁣󠁴󠁿#建議 出門搭公車或進入密閉場所例如商店要戴 #非醫療口罩，可以防止無症狀感染者傳播給別人。僅管英（格蘭）國中央政府🇬🇧的專家還是認為口罩的效用證據薄弱，還在review中。＃為獨立做準備（誤）

😷倫敦市長也很想規定倫敦市民搭公車戴口罩，但一直等不到中央政府🇬🇧回應。倫敦公車已改成後門上車不收費，減少司機被乘客感染的危險。倫敦交通局已經有34位員工因新冠病毒過世。＃市長也準備獨立吧
＃反正英格蘭國其他地方的人不覺得倫敦是英國
................

🦆馬路上車少，候鳥加拿大雁一家帶著雁寶寶上車道亂逛，為了大家的安全，倫敦警察試著指揮雁爸爸要他們改道，但是發現很難溝通。＃報告長官要罰不正當出行還是超過兩枚聚眾呢？（備忘錄：1.事發現場在超市附近，可以說是去購物，但是購物規定只能一個成人帶小孩入場 2.同一家戶不必保持2m距離但是只能外出運動）

***********

📅四月28日週二
重症確診累積161145(^3996, 少7.3%)
入院死亡累積21678(^586, ^62%)
檢驗599339(^29571)人，763387(^43563) 次
＃陽性率 總體26.9%(少0.7%) ，當日13.5%

🦊大倫敦重症累積23979(^146)
累積死亡4781人(^88, ^1人)

📅四月29日週三
重症確診累積165221(^4076, ^0.2%)
入院死亡累積26097(^765, ^30%)本日加入過去兩個月社區死亡人數
檢驗632794(^33455)人, 818538 (^52429) 次
＃陽性率 總體26.1%(少0.8%) ，當日12.2%

🦊大倫敦重症累積24090(^146)
累積死亡4901人(^120, ^36%)

2020能重來嗎？人生能重來嗎？

庚子年到底要我們學習的生命課題是什麼？今天才初三，整個地球開出一片灰色，如何接受，只能面對。

一場流感，感染了千萬人，在美國至今已帶走了上萬人的性命；

一場肺炎，感染了幾千人，席捲了全大陸，草木皆兵；

一場大霧，直升機搖搖墜落，帶走了一個傳奇——

柯比·布萊恩！

柯比前兩天還發了微博：

祝大陸人民新年快樂，祝大陸人民早日度過難關。

誰敢相信呢？

天有不測，一代傳奇最終就這樣謝幕了。

我相信柯比這個名字，哪怕像我對他都不是太瞭解的人，也知道他在籃球領域是神一樣的存在，他伴隨了很多男孩的青春。

房間裡的海報，球場上的球衣，那是很多人的黃金時代。

一生一城，兩件球衣，三萬多分，四個女兒，五枚戒指，六十謝幕，七進總決，八十一分，九六一代，十分完美，百分努力，千萬身價，萬分感謝，億萬球迷。

在眾多的懷念和哀悼裡，我還沒有看到柯比妻子做出的聲明。

此時此刻她一定很絕望吧。

那一年柯比21歲，瓦妮莎18歲。

柯比有些害羞，但還是鼓起勇氣開口了。

「美女，我們還沒見過吧，我是柯比。」

瓦妮莎回過頭，看著這個青澀的大男孩。

「我是瓦妮莎，你好。」

柯比要到了瓦妮莎的電話號碼，每天一聊就是幾個小時。

後來他們結婚了，柯比也真的很愛很愛她。

在去年11月的時候，瓦妮莎還曬出動態，紀念兩個人相遇20年。

柯比不僅是一個籃球運動員，也是一個戀家的人，到哪都會把妻子女兒帶著。

球迷說，你和老婆應該生個男孩，這樣有人繼承你的傳統、你的籃球遺產。

女兒說，讓我來就行了。不用男孩，我能行。

柯比很開心，對，妳能行。妳一定行。

你說柯比在飛機墜落的時候得多無助啊？

那時候他也一定是個超級英雄，緊緊的抱住女兒，保護著她！

在我成長的路上，無論念書還是工作，身邊總有柯比球迷。

很多人都說，等有時間了，一定要去洛杉磯，去看看柯比的球賽。

後來柯比年紀大了，退役了，不再打球了。

再後來，柯比去世了，世界再也沒有他了。

並不是所有事情都能來得及，比如錯過，比如重來。

終身遺憾！

在這個世界上，許多別離最後就是永別。

當時未能說出來的話，可能就將永遠無處可說。

沒有長亭古道，沒有勸君更盡一杯酒。

就是在一個和平時一樣的清晨，有的人留在昨天了。

你有很想去做的事嗎，你有很想去見的人嗎？你有沒有傷害過誰想彌補的？

你經常說下次，說來日方長嗎？

村上春樹說：「所謂人生，無非是一個不斷喪失的過程。」

很寶貴的東西，會一個接一個，像梳子豁了齒一樣，從你手中滑落；

殘忍的是，你所愛的人，也不會例外。

柯比離開後，突然懂了一句話：

若能避開猛烈的狂喜，自然也不會有悲痛的來襲，或許吧！

每個人的生命中都下過幾場大雪。

柯比的大雪是34歲跟腱斷裂，輸給波士頓總決賽單場最大慘案。

38歲宣佈退役，曼巴out！

加州上空的迷霧之中，當雷達信號消失，塔台接收不到任何回復。

庚子年也在我們心中下起了一場大雪。

今天才大年初三，這場大雪不是讓我們吵鬧、急著處理指責他人，而是能否有更多人從中看見自己的問題，這些天災人禍意外事件，只是在教會我們懂得「面對」，對，用感恩的心去面對，這就是在年初舉辦的流年運勢講座裡面提及的，「面對」是老天爺在2020送給大家共同的生命禮物。

Heros come and go，but legends are forever.

英雄是一時的，但傳奇是一世的。——柯比

#柯比趕快現身辟謠
#我的偶像是惠妮休斯頓妳也一起出現吧