門診遇到一個年輕女孩要來看青春痘，是家長陪同看診的，她一進門就大聲嚷嚷『你姓林嗎？你是林醫師嗎？』還想來掀我胸前的掛牌，媽媽急忙跟我道歉，並提到她精神狀況有些問題，請我多包涵。常規的問題我都問完後，想到她的精神狀況，就附帶問了有在吃什麼藥？媽媽說她有吃鋰鹽控制病情，登扔！！之前跟大家分享過食物跟痘痘的關聯，但其實有些藥物也會造成皮膚長痘痘，或是冒出長得像痘痘的疹子，而鋰鹽就是其中一種喔！

有些藥物會造成皮膚長痘痘(drug-induced acne, DIA)，因為它們會增強皮膚長痘痘的機轉，像是生長激素、男性賀爾蒙或是類男性賀爾蒙的藥，都可能讓你長痘痘，或是痘痘變嚴重。

藥物引起的痘痘樣皮疹(drug-induced acneiform eruption, DIAE)其實跟一般的青春痘不太一樣，DIAE沒有粉刺，常會出現單一型態的丘疹跟膿包，不只長在臉上，也會分佈在身體跟手臂，因為它影響的毛囊不只侷限在皮脂腺多的地方。DIAE任何年齡層都可能發生，而且是幾天、幾個星期內突然出現，但停藥後狀況就會改善了。除了鋰鹽外，還有什麼藥物會造成痘痘樣皮疹呢？最常見的是類固醇，不管是外用還是內用的，其他的還有抗癲癇藥、抗結核病藥、免疫抑制劑、標靶藥物、鎮定劑、奎寧、鹵素。

鋰鹽引起的皮疹可以在服藥後2~6個月後才出現，跟造成毛囊那邊p53減少有關。為什麼要特別提p53呢？因為p53正調控(增加)跟憂鬱症有關，身為情緒穩定劑的鋰鹽就要減少p53的表現。然而，皮膚科醫生的治痘好幫手口服Ａ酸會增強p53的表現，所以一些可能有憂鬱情況的病人使用口服Ａ酸要相當小心，甚至口服Ａ酸對因為憂鬱或其他相關問題而需要吃鋰鹽的病人就不是這麼適用。此外，治療痘痘最常使用的四環黴素也會增加p53的表現，跟鋰鹽的作用是相抵觸的，不可不慎！因此鋰鹽引起的痘痘樣皮疹最好的方法就是請醫生換掉鋰鹽，改用其他藥物治療精神問題喔！

Ref :
1.Plewig and Kligman's Acne and Rosacea, fourth edition, p300~305.
2.CMAJ. 2013 Nov 19; 185(17): 1525.

#藥物引起的痘痘
#藥物引起的痘痘樣皮疹
#林政賢皮膚科

好吧，昨天的問題我自問自答了🤣

今晚九點來直播說說如何解讀 #清明大普篩！

1.請問得了新冠病毒痊癒後產生的抗體是有保護力的嗎？得了還會再感染嗎？會是永久的保護力嗎？如果無法完全排除再感染，是因為病毒可能突變的原因嗎？
04b答：兩週左右抗體會出來，很大機會應該是會有保護力。但不確認可以保護多久。多數專家目前還沒有100%肯定的答案。這題請去問黃立民老師….我其實很好奇為何這麼基礎的問題，現在還是莫衷一是。

這題在4月14日記者會上有人問到類似的問題。
張P回答：這是一個全新的病毒，很多的專家都認為還有很多的事情需要研究、了解。包括曾經報告過，確診者身體出現了某些抗體，可是還是可以驗出他繼續存在有病毒，也是相對其他的傳染疾病來說，比較不尋常的現象。

至於已經產生抗體以後，是否不會產生二次感染？這裡面要探究的事情蠻多的，通常在科學上會希望能驗證一種「中和抗體（neutralizing antibody）」，研究是不是產生的抗體裡面，確實有把病毒中和的效果，如果有中和的效果，通常就會避免發生再次的感染。

而要檢驗是否有中和抗體，這需要一些比較特殊的實驗室的技術，指揮中心也正在努力進行這樣的研究當中，相信世界各國也在做這樣的研究，但這部分還沒有看到正式的發表。

2.Nature的德國研究顯示七天以後雖然PCR還測得到，9個案例的病毒都培養不出來。請問有可能PCR測到的是核酸而不是完整的活病毒嗎？我們可以說七天以上可能就已經沒有傳染力，未來可以讓病患早點解隔離回家嗎？請問國內案例可能做類似這樣病毒培養的研究嗎？
04b答：是否七天以後就沒傳染力，這應該要再累積多一點的研究資料才能知道，因為Nature那篇僅有九例太少了。新冠病毒培養要在高規格的實驗室才能做，不是每家醫院都能做。但我相信陸續會有研究出來的。

3.我們看到各國統計致死率差很多，醫療崩潰的國家可以到10%。但這很可能是因為這些國家分母太多輕症無症狀都沒有測到。比方說大量篩檢的韓國和德國分別是2.06%和2.36%。請問如果沒有或有醫療崩潰，張教授預估得到新冠病毒的致死率分別大概是多少？美國Anthony Fauci醫師說的1%是合理的預估嗎？
04b答：因為分母有稀釋的問題，民主國家分子較不會漏掉，我同意Fauci醫師的預估，致死率可能落在1%左右，季節性流感的十倍。而醫療崩壞的狀況下致死率就不一定了，要看每個國家各自醫療崩壞的程度，高風險族群佔人口的比例，原本的醫療水準等等。

其實重點是要強調，這個病的致死率不太可能如同SARS一般來到10~15%。報到死亡率這麼高的國家主要就是輕症要不是根本放手不驗了，不然就是根本醫療太忙了驗住院重症都來不及了，或是做檢驗的量能有限，無法幫輕症檢查。更不要說還有相當程度的無症狀也在分母，更是幾乎都不會去檢驗的。

4.坊間流傳得了新冠會肺纖維化，就算不死也會對肺功能有永久的傷害。請問教授目前全世界已經有43萬人出院康復，有看到多少比例的病患有留下這樣的後遺症嗎？如果還沒有數字，可以從當年SARS的經驗告訴我們一個大概的比例嗎？
04b答：這我回答很多次了。自己去找答案XD

5.請問目前大量做檢測的國家，如韓國德國美國，他們做的檢測都是PCR嗎？還是有哪些國家用的是快篩？
04b答：就我所知都是PCR。

6.日本首相安倍晉三宣布日本七個都府縣進入緊急事態宣言。近日日本，特別是東京大阪等地的疫情嚴峻。日本沒有像歐美採取硬封城，而是讓一些設施停業，保持交通和民生必需的行業。李秉穎教授也曾提到重點式防疫，並不需要規定所有人足不出戶。請問指揮中心有沒有沙盤推演如果台灣也發生大規模社區感染，我們可能採取怎樣的措施？
04b答：個人同意李醫師，要在這段時間內觀察各國類封城的種種措施，決定我們自己的防疫措施。可能不需要照單全收，停幾種重點難以保持社交距離在其他國家發生過群聚感染的業態，在家上班線上上課的準備都要做好，不同疫情階段採舉強度不同的手段。

7.進入社區大量傳播時最重要的是防止醫療崩潰。除了我們已經看到指揮中心有規劃呼吸器病床專責醫院等準備外，請問民眾就醫到時可能會採取怎樣的政策？我們會像英國一樣建議民眾輕症留在家病重才叫救護車，像日本一樣設置專線可能只檢查重症，還是會像韓國德國廣設得來速大量檢驗？我們要如何防止到時大量輕症湧入醫院癱瘓急診門診系統？
04b答：這一題我沒有答案，要靠指揮中心的智慧了。理想上我覺得要設置類似得來速的大量篩檢，量能還可以的時候用PCR，在社區案例更多時可以考慮用快篩取代（當然還要看快篩的品質如何）。我其實覺得日本設置專線的立意是好的，讓正確衛教一對一發生在電話上（也可以設置網路或是LINE機器人呀），告知民眾去哪裡檢驗，大量篩檢然後輕症集中治療，輕重症還有一般醫療分流。絕對要避免恐慌的民眾湧入醫療系統就診，這樣沒得病的去醫院都被交叉感染了！

8.有許多報導指出得了新冠病毒會攻擊全身各個系統，不只是肺部。比方說神經系統，腎臟，心臟，生殖系統，甚至如HIV一樣攻擊淋巴球的免疫系統。請問這些描述是正確的嗎？
04b答：首先，多重器官衰竭是很多感染症致死前共同的最後身體系統崩潰看到的共同現象。很多感染症死前都會看到很多器官功能出問題，這在醫學上是很常見的事情，不是新冠的專利。

再來，科學要講究的是比例的問題，但新聞很喜歡報特例，然後把特例放大。前陣子新冠在腦造成腦壞死的美國案例就是一個極稀有的案例。另外目前為止有兩例腦膜炎。全世界已經破160萬案例了，但就只有這麼零星的案例，真的不值得炒作 #新冠會傷腦 這樣的議題。

所有其他的病毒，也都有攻擊全身各種器官，都是比例高低問題。其他器官我就不一一澄清了…..

9.請問新冠病毒會如同HIV，B型肝炎，C型肝炎，人類皰疹病毒一樣變成帶原狀態，帶原者會一直帶著病毒可以傳染給他人嗎？
04b答：目前沒有證據顯示新冠病毒可以變成帶原者狀態。多半患者兩週左右出現抗體，兩三週病毒便可清除，即使是無症狀感染也是一樣。有些人會排病毒排比較久，但那和前述病毒的帶原狀態是完全不一樣的。類似的病毒：SARS和MERS病毒都沒有變成帶原者的報導。如果之後科學研究顯示新冠可以變成帶原者，藏在身體的某處，以後等你免疫力變差時再跑出來，我一定會第一個告訴你。

10.請問綜合近來的證據，無症狀感染者估計占比是多少？有可能高到像日本鑽石公主號上將近50%嗎？這些人得到病毒後，可以自己產生抗體排掉病毒嗎？他們大概有多久可以傳染他人的時間？這些人要如何預防傳染給他人？
04b答：我個人估計會在20~40%之間。這些人多半可傳染的期間應該和有症狀者一樣是一週左右，兩週抗體產生後病毒就排掉了。全民勤洗手戴口罩，拉開社交距離，不要隨便東摸西摸再來摸你的口鼻，可以防止這樣的無症狀感染者的傳染。

11.法國4月10日公布，有43例羥氯奎寧單獨或是合併使用阿奇黴素的患者發生心臟相關的副作用。有7例心跳停止（包括3例經過電擊有恢復，4例死亡），十多例心律不整或引起暈厥的症狀，。法國提醒使用羥氯奎寧等療法的風險，特別是心律不整相關。因此呼籲只能對住院患者進行羥氯奎寧治療，要對患者進行醫學的密切監控。在2020年4月11日上線的美國感染科醫學會治療指引中，建議目前不管是氯奎寧/羥氯奎寧的單方治療，還有合併阿奇黴素（azithromycin）的合併治療，都只適合在臨床試驗嚴密監控之下進行。請問指揮中心的看法？有沒有需要修正治療指引？
04b答：羥氯奎寧是否確認有療效，需要等後續臨床試驗結果。建議一定要由醫師處方。不要自己亂吃，尤其不能自行合併阿奇黴素使用，會加重心律不整的機率。建議要在醫院中由醫師開方使用。

12.何大一博士受訪提到，目前不確定對肺部的損害有多少是由病毒造成的？有多少是由免疫系統的過度反應導致的？請問教授目前有沒有看到如同當年SARS一般在青壯年免疫力較好的人反而發生細胞激素風暴，因為免疫力太強而重症甚至死亡？美國是否有比較多這樣中壯年的案例？是否應該針對細胞激素風暴來治療？
04b答：這題我也非常想知道答案。我正在找資料中。如果某部分的病患是因為免疫力反應太強而回頭傷害自己身體，那就是在SARS還有1918年的西班牙流感我們所看到的事情。此時可能需要考慮使用一些壓制免疫力的藥物，比方說選擇性的免疫抑制劑，如IL-6 inhibitors（Interleukin-6 inhibitors），中文是介白素-6接受體之單株抗體。這是在風濕免疫的疾病上的用藥，藉由抑制 IL-6 與 IL-6 接受體結合來阻斷發炎反應的進行。原本適應症是用於治療成年人類風濕性關節炎。