＃世界大戰般的瘟疫
2019年的秋冬，中國武漢出現多人發燒、咳嗽的感冒症狀，可沒隔幾天，當地醫生就發現這場病症和以往相當不同，病患在很短的時間內肺部浸潤，如淹水之人失去性命，更絕望的是，當地的醫生、護理師也發現自己有了相同的症狀。

此時，其他國家仍好夢方酣，幾個月後，世人才驚覺這是一場徹底影響世界生活的瘟疫，除了生離死別之外，還有各種謠言訊息，傷害得更深的是人與人之間的信任關係。

這是一場戰爭，對疾病的戰爭、對國家資源的戰爭、更是挑戰人性的戰爭，像是世界大戰來襲。若把貿易戰視為「寧靜的」第三次世界大戰（將全球接近三分之一的人口及超過七成的GDP都捲入），這次疫情可以說是第四次世界大戰。

各類防疫物資，口罩、隔離設備，就是戰略物資，其中最被世人抱以厚望的就是疫苗。目前疫苗在世界各國都是稀缺物資，像是歐盟下訂AZ疫苗，也遭遇遲交狀況，COVAX的疫苗計劃，也因為全球疫苗生產短缺而延宕。

＃那為什麼美國能夠這麼快速呢？
那就要提到「曲速行動OWS：Operation Warp Speed 」，疫苗被美國視為『國民健康戰略物資』，所以他們無所不用其極地狠擲大錢。

包含疾病控制與預防中心（CDC）、食品藥品管理局（FDA）、美國國立衛生研究院和生物醫學高級研究與開發中心管理局（BARDA）、國防部、農業部、能源部和退伍軍人事務部等政府部門，以及私人企業都加入這個計劃。

＃在台灣應該會被罵翻的花錢法
美國是「不惜成本國產」的代表，付出上百億美元注資Operation Warp Speed，直接投資AZ、JJ、Moderna、Novavax、Merck-IAVI、Sanofi-GSK六家疫苗廠，另外提前採購Pfizer-BNT，再這些疫苗尚在初期臨床試驗，就都簽訂了大量採購合約，迄今還有投資一些疫苗廠是做不出疫苗的，投資可觀經費在潛力疫苗廠，但有可能研發不成功，最後無法讓國人施打，是美國認為合理的支出。

其中，光玻璃瓶，美國就砸了 2.04億美元到康寧以加強產能，設立新廠、擴大舊廠、聘用員工並提升製造設備等！其中5,700萬美元運用於提高疫苗用的玻璃瓶產量。光是做瓶子的廠商就給這麼多錢，在台灣應該會被炮到翻，可能會被安個圖利的罪名，像是宇昌案一樣的慘烈。

附註：為何玻璃瓶很重要？
或許有人會對玻璃是重要戰略資源感到意外，但用於瓶裝疫苗的是硼矽酸鹽玻璃，需要特別的技術。可高度耐受溫度變化、化學穩定性高，盡可能減少藥瓶的潛在污染壓力。

這個曲速計畫，美國引用了《國防生產法》，這個法賦予美國總統權力，可基於國安或其他理由，對美國企業施壓關鍵材料或產品的產量，或者是限制某些產品或材料、技術的出口，可要求美國企業必須先履行與政府的合約。所以印度也抱怨過這個限制，讓他們的的疫苗產量少了很多，因為很多疫苗周邊材料，能出口到印度的量根本不夠。

＃也很敢砸錢不用怕被抹黑攻擊的英國
同時間，相對來講買價比較便宜的是初期重壓在AZ的英國，此外英國也跟Sanofi-GSK下單大量疫苗，迄今正進行臨床試驗，而英國今年也買了1.9億劑的法國Valneva疫苗，該疫苗現在才要開始做三期，而且是用免疫橋接的方式而非傳統保護力方式設計三期。不論是堅持打AZ或投資試驗中疫苗，恐怕在台灣都會被某些人罵死。

＃相較之下法國就慢很多
有一說是，法國沒有跟上先前新創、小企業的製藥生態變化。
像是專攻mRNA平台的莫德納、Oxford-AZ都是小而美的模式，源頭是大學實驗室，可能再與小型公司合作，最後量產時跟大藥廠合作。這可以追溯到1970年代美國學院資本主義的興起，以及《拜杜法案》對美國的影響，讓智慧財產權給原始發明的大學研究機構，促進其管理智財權與商業化，但成品必須在境內製造生產。不過這說來就話長了，下次再聊這一塊。

也因此，武漢肺炎疫苗最早上市是輝瑞，雖然莫德納最早開始做，但也因為其小而美的型態，吃虧在他必須找人合作代工，所以比輝瑞問世的速度略慢一點點。

那法國除了缺乏這類新創小企業的靈活性，法國經濟分析委員會也分析過自己國內生技，主要缺乏公共資金，也沒有美國的風險文化，在沒問世成功之前，很難有天使來投資你。莫德納在成功把產品問世前，就囊括募集到可觀的投資額，這在法國是難以想像的。

看到這裡，有沒有覺得有點既視感呢？
但不曉得法國會不會也有台灣宇昌案一樣的痛苦歷史。

再回到前面因為疫苗周邊被各國看得緊緊的，因此產能都非常辛苦，基本上就要拿到好疫苗又要撿便宜，就得排隊慢慢等疫苗廠做好，或等疫苗產量增加/新一代疫苗做出來，轉變為買方市場就會降價了。

而台灣本來想走美國策略，但通常會被要求「一定要便宜」、「公開談判秘密」、「為什麼不進口中國貨」，同時又不斷抹黑AZ疫苗的狀況下，再加上中國千方阻攔台灣採購疫苗，現在雖然暫時不會進口便宜但效果較不好的中國疫苗，卻只好妥協於等待。

疫苗廠商生不出貨來，不只是台灣很辛苦。在泰國生活的網友Sammy Yang指出：『泰國在去年10月下訂大批AZ疫苗，結果到今年6月初，到貨卻不到12萬劑。』並說：『疫苗短缺問題已經長達半年多，開口要買的疫苗支票周周喊月月開。再說一次，目前在泰國的疫苗只有科興和難產AZ，其他都如同浮雲一樣，更不用提當初BNT要進泰國被千方百計地阻擋。台灣有日本美國陸續相送，泰國只有中國好棒棒送一堆科興。』（附註：美日目前都有捐泰國，除了AZ、科興，還有國藥和美國捐的輝瑞，但泰國人仍對於泰國政府政府不斷添購科興，以及疫苗的到貨率多有抱怨）

疫苗是戰略物資，世界各國都緊握產能，有能力的拼命要做國產開發，只有少數親密友邦會願意提供，例如英國起初不惜得罪歐盟各國也要獨佔AZ產能，敵國當然會利用這個民眾焦慮的時刻，「攻擊你有的，吹捧你沒有的疫苗」操弄民心、撕裂社會。

＃五月疫情的啟示
五月疫情的啟示：沒人願意投資醫療，cost down 精神遇到反噬。讓我想到，去年疫情緩和的時候，辦公室處理的是「自費醫材天花板」的問題，或「防疫補助」發太慢的問題。疫情來的時候醫界是抗疫英雄，沒疫情的時候就是總額管理的小螺絲釘，應該要共體時艱不要讓大家負擔太重。

有人說，疫苗多貴都要買，我們早該買多一點。台灣確實從去年底到今年初訂了一定數量的進口疫苗，但疫苗廠出貨給台灣的速度很慢。想要他們早出貨可以，在研發中先定，而且要加錢。像以色列在極早期就同意以2倍以上價格取得輝瑞疫苗（未公佈價格，據各方報導猜測應為兩倍以上）。但那時疫情平穩時，台灣很難以這樣的價格通過採購。麻煩的事更在後面，若到了疫苗準備成熟期後，此時下命令說一個月內要採買怎樣的大數量，要保證何時要到貨，這些保證通常就只是漂亮欺哄的話語。

今天還有報導指稱：
『日前，輝瑞藥廠首席病毒疫苗科學家多米澤（Phil Dormitzer）脫口說出，以色列是輝瑞疫苗的「某種實驗室」，引發軒然大波。』讓以色列衛生部趕緊出面發言滅火。
當然更不能想像，如果在台灣這樣採購，會引起多大的反對聲浪與風波。

＃閒置設備的壓力
有人說，檢驗能量不足，這點我也深深有感，特別是沒利用這一年買齊高通量PCR。
但在醫院工作的同仁告訴我，如果疫情結束這些高通量儀器閒著，保管單位就會被懲處，除非撥給研究單位，但這時又會爭執是誰買的為什麼給別人用的問題。

有人說，專責病房準備不夠，但疫情來得又快又急，如果我們平常就有備用床，並降低醫療人力負擔，醫院根本不堪營運負荷，而健保也當然不會付錢給你。

在這波疫情中，我們看到PCR的量能確實擴張了3~5倍以上，專責病房的床數也起來了，血氧機、HFNC、單株抗體，突然都變成大家朗朗上口一定要買到的東西。一個月做到這樣，我知道背後有多少人不眠不休的努力。

但疫情控制下來後，希望明年不要忘記救命要錢，培養人才要錢，厚植醫療實力要錢，開發台灣生技也要錢。但我預期，到時多花一毛還是會有人喊著送監察院、投資未來的科學家會先送檢調，這就是過去這十年台灣的血淚史。

我在國防外交委員會一年多了，除了國防以外，最常關心的話題之一其實就是健康，這兩者都是對於未知未來的投資，當你用不到的時候，好處毫無感覺；但當你要用的時候，就太慢了，然後才來後悔。

台灣是一個特殊的國家，在旁邊有飛彈、有病毒，有各種你想像不到的東西隨時蠢蠢欲動。要保島保命，我們都要知道，承平時刻就得多做一步，且要團結同心。

上次記者問可以跟國外買疫苗回來，培養後分裝嗎？

我翻翻我的疫苗發展與技術實驗課程有介紹～
我就想來科普一下～沒那麼簡單一言以蔽之～～

疫苗的發展與應用是人類在對抗傳染性疾病的一個偉大成就。從英國醫師Jenner發現接種牛痘病毒，可以預防人類天花病毒的感染，確立了疫苗的概念，到至今疫苗已有200年歷史。

傳統疫苗包括：
1. 不活化疫苗：又稱死毒疫苗，但疫苗效力下降。
2. 減毒疫苗：可能有毒力回歸的危險性。

傳統疫苗穩定性較低，有些疫苗「抗原」不易培養製造，導致價格高；或有的抗原需要使用動物臟器培養製造，導致品質不易管制，因此如何改善這些缺失，一直是科學界的目標。

近三十年來，由於分子生物技術快速發展，有別於傳統疫苗的新型疫苗陸續被研發出來。

疫苗的分類如下：
1. 活疫苗：有分減毒活疫苗，跟異質性活疫苗（例如牛痘病毒可作為人類天花病毒的疫苗）
2. 死疫苗：有分 死毒疫苗、死菌疫苗，跟次單位疫苗（又分 類毒素疫苗、基因工程重組蛋白疫苗、胜肽疫苗、基因轉殖植物性疫苗、遺傳型疫苗/非遺傳型疫苗）
3. 多核甘或DNA疫苗
4. 載體疫苗
5. 標記疫苗

要了解疫苗就要先了解抗原是什麼～

#抗原： 一種分子被一個動物體的免疫系統視為外來物，而在該動物體內能激發免疫反應這個分子被稱為抗原。
蛋白質是很好的抗原因為穩定性高分子量大，許多微生物及其分泌物都是蛋白質，可做為抗原，例如細菌毒素、細菌鞭毛、病毒蛋白外衣以及原蟲的細胞膜等，其他物質例如蛇毒、血清蛋白、乳汁、食物蛋白、荷爾蒙以及抗體本身的分子，都可作為蛋白質抗原。
構造簡單的多醣體，不是一個穩定抗原，因為太容易被代謝了，構造複雜的碳水化合物有抗原性，但如果與蛋白質結合就可以成為一種穩定的抗原，例如革蘭氏陰性菌的細胞壁、紅血球的血型抗原。
脂肪也不是一種穩定的抗原容易被代謝掉，但如果與蛋白質或多胜肽結合，可以成為一種穩定的抗原，脂肪常常扮演一種半抗原，與載體結合可以激發良好的免疫反應，但半抗原本身無法激發免疫反應。
核酸也不是穩定的抗原，因為構造簡單容易被破壞，但如果把核酸與具有免疫抗原性的分子載體結合，則可以激發免疫反應，例如某些動物體內存在一些抗核酸的自家抗體，這個核酸抗體常破壞自己的細胞導致一種自體免疫性疾病，例如人類的全身紅斑性狼瘡。

#人用疫苗有分：
1. 細菌性疫苗：卡介苗、白喉類毒素、破傷風類毒素、百日咳疫苗、肺炎球菌疫苗、B型嗜血桿菌疫苗、腦膜炎球菌疫苗。
2. 病毒性疫苗：小兒麻痺疫苗、麻疹疫苗、德國麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、流行感冒疫苗、日本腦炎疫苗、水痘疫苗、B型肝炎疫苗、A型肝炎疫苗、狂犬病疫苗。

我覺得病毒比較有趣所以簡介一下人用病毒性疫苗：

1. 小兒麻痺疫苗：目前有兩種型別疫苗，一種為不活化小兒麻痺疫苗俗稱沙克疫苗，它是將病毒培養於動物細胞內增殖，再收穫的病毒經福馬林不活化處理而得成，安全性高但需要注射三次才能獲得有效抗體，常常與其他疫苗做成混合疫苗使用，因製造的成本高，所以有另外一種減毒的口服疫苗俗稱沙賓疫苗來取代，因為口服很方便還可以引起腸胃道疫苗之免疫反應，但可能因為馴化的病毒突變而使毒性恢復，造成小兒麻痺症狀之副作用但機率非常小，因此有些國家建議前兩劑使用沙克疫苗而後再用沙賓疫苗較安全有效。
2. 麻疹疫苗：是一種減毒活性的病毒疫苗，預防效果可以達95%以上，麻疹疫苗是將疫苗株之病毒接種於動物細胞中繁殖，病毒收穫後凍結乾燥而成的活性病毒疫苗，孕婦不可以施打，免疫功能不全者也不可以打。此疫苗常與德國麻疹及腮腺炎疫苗合成三合一疫苗稱MMR。
3. 德國麻疹疫苗：是一種活性減毒疫苗，製造方法與麻疹疫苗相似。
4. 腮腺炎疫苗：是將疫苗株培養於動物細胞，添加安定劑經凍結乾燥之減毒活性疫苗，有十幾種病毒株被採用為生產疫苗之種毒。
5. 流行感冒疫苗：是一種不活化疫苗，目前使用的疫苗是一種裂解型的病毒成分疫苗，僅含有抗原成分而沒有病毒殘餘。每年需要更新病毒株，如果病毒株的預測對了，保護效力可以打70到90%，尤其是老年人可減少50到60%以上罹患嚴重流行性感冒及併發症。由於流感病毒的變異性極大，幾乎每年都發生變異，原施打的疫苗對不同型的病毒不具免疫力，因此疫苗成分每年均會變更，建議每年都要接種一次。
6. 日本腦炎疫苗：此疫苗有不活化疫苗以及減毒疫苗的兩種型別。除了中國以外的國家均使用鼠腦之不活化疫苗，因其將病毒（北京株或中山株）培養於鼠腦再經純化精製，再以福馬林不活化處理，使用此疫苗應避免與含有佐劑之疫苗同時注射，以防止因鼠腦殘餘蛋白引發之過敏反應。中國所使用的日本腦炎疫苗均以動物細胞為基質，生產病毒，但未經純化精製，有一種不活化之疫苗，其免疫抗原性比較差，需要施打四次，另一種減毒活疫苗病毒株SA14-14-2，為凍結乾燥劑，需二到三次的皮下注射效果才會好。
7. 水痘疫苗：此疫苗可以預防水痘病毒引發的水痘以及帶狀皰疹症。是一種活病毒疫苗，目前疫苗所使用的病毒株Oka株是日本大阪微生物研究所高橋博士，由水痘患者分離水痘病毒經不同細胞傳代馴化而成，疫苗副作用小保護效果達90%以上。此疫苗為凍結乾燥保存，但效價降低速度比麻疹疫苗快，僅保存於冷凍庫中，因疫苗價格很貴目前是自費。
8. B型肝炎疫苗：第一代的B型肝炎疫苗是由B肝帶原者的血漿中分離，經福馬林不活化製成，另一種是利用遺傳工程方法以酵母菌或其他細胞培養，而大量生產B肝表面抗原（HBsAg)，效果好而且更安全，冷藏保存。台灣使用B型肝炎疫苗自1979年實施新生兒接種至今，已使國小一年級學童之帶原者由10.5%降到1.7%。
9. A型肝炎疫苗：製造方法類似於沙克疫苗，將病毒株培養於動物細胞，再精製純化後以福馬林不活化，是一種不活化且經呂膠吸附之製劑。
10. 狂犬病疫苗：可以在感染之前預防也可於被狂犬病動物咬傷感染後再注射，以預防感染引起的腦炎。是一種不活化之病毒疫苗，是將狂犬病毒株接種於動物細胞，收穫再精製純化經福馬林不活化而得。

#疫苗之檢定
包含特性、無菌、防腐劑含有量、真空、純度、含濕度、病毒迷入、毒力試驗、發痘試驗、抗原阻止試驗、安全及效力等項之檢驗。

因應大規模疫情，許多國家均在考慮提供緊急授權讓 武漢肺炎疫苗能盡快應用，原本疫苗臨床有一、二、三期，在目前緊急狀況下有可能會幾期合併，疫苗上市一定得經過很多嚴格的審核，並不會因為緊急使用就放鬆過關，民眾多關注中央疫情指揮中心記者會報告的資訊即可～～

年初我就想做這件事了。

那天跟男子聊到，才認真覺得要行動起來，前幾日我選擇自費打了子宮頸疫苗，以及第一次抹片檢查。

其實快30歲我連抹片都是第一次做，也就是打疫苗的同一天，雖然也知道非常安全快速，但心裡難免不安。

對於疫苗出發前我做了很多功課，了解越多就覺得必須趕快行動才好。
其實年紀越輕打疫苗效果更好，26歲以下防護力超高，初次性行為之前效果最好，可惜我小時候還沒有這種概念，周遭朋友討論度也很低，我甚至是25歲左右才第一次聽朋友說有這樣的疫苗可以施打。


起初考慮了半天，替自己尋了許多藉口拖延，費用太貴了、我沒時間、我有需要做嗎、好討厭內診... 然後又拖了一段時間。

另外就是自費的子宮頸癌疫苗分成二價、四價、九價，防範風險的種類與金額也有所不同，當然可預防的越多種，價格越貴，像是九價就要一萬多。

男子聽完後則是直接跟我說
「要就做最多的吧，錢我會付。」

忽然覺得這種時刻的霸氣，真是比很多花言巧語更動聽。


於是，那日下著小雨，男子請了半天假陪我去診所打了疫苗跟初次抹片檢查。

關於抹片，我特別約了女醫師，心情稍微放鬆了一些，但還是緊張，腦中總晃過許多不安的幻想畫面。
進去診間，撈起長裙，坐上椅子，感覺到器具的一股冰涼，內診其實應該也不到6分鐘就完成了。

看著天花板深呼吸，過程中我還是驚呼了幾聲，但總算是跨過心理的那道坎，以及對於內診種種不好的印象。

隨後疫苗也完成了，除了手臂微微痠痛，其餘一切順利。
接下來就等抹片報告，以及2個月後施打第二次。

出診間看到男子時，我竟然有點想哭，可能是終於提起勇氣面對內診了吧。
我跟他說「 等我第二次回診的時候，你也要記得去施打喔。 」

是的，
男性也可以施打HPV，也能一同預防各種癌症風險，保護自己的身體。

「 到時候換我幫你付錢啦。」
我笑鬧著說。

回程時望向車窗外，各式行人匆匆經過，不知道許多年輕的女孩們是否都要像這樣鼓起勇氣才能走入診間？

即使只是簡單的抹片，也要思索半天才終於行動，更不用說主動自費去施打疫苗。

而最重要的是，關於性行為以及子宮頸健康，這些其實是可以大方討論的話題，但稍微問一下身邊朋友，有做過抹片、認識疫苗的比例卻如此低。

跟親密的另一半有共識一起施打疫苗，隔絕子宮頸癌，我覺得是送給彼此，很棒的禮物。

謝謝男子是願意陪伴並行動的人。

年輕時，曾以為愛情是浪漫的戀與心酸與花朵。
而現在才體悟，
理想的愛情，除了一同遊歷情感溫柔，也能一同討論這種話題，

一起成長，一起保護彼此親愛的身體。

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