💣小孩「無故」#出血點、#淤青❓原來是 #血小板減少 ❗
💣#COVID-19 病人30-60%會合併「#免疫性血小板減少紫斑症」

上星期我發現女兒下唇周圍有瘀青，反覆跟她 #確認沒有撞到或摩擦到，再加上最近四肢有許多出血點與瘀青，原本以為是和弟弟打來打去造成的💥

但心想越來越不對，我帶到醫院抽血後發現女兒的血小板只剩3萬 (正常是15-40萬)😱精神活動力好，沒有其他的不舒服，其餘抽血、各項檢查也都正常，確診為「免疫性血小板減少紫斑症」⚡

住院打完免疫球蛋白後改善很多，後續會再追蹤抽血，這次很重要的感想是，還好我女兒有很清楚的表達，我們家長也相信她，不然小孩發現身體瘀青真的很稀鬆平常😖

今天就整理這個的疾病給大家了解，希望各位家長也可以提高警覺📣

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🔔 Q1. 什麼狀況要懷疑 #免疫性血小板減少紫斑症❓

📌 #沒有「撞擊或大哭」但身體多處出血點或瘀青
📌 #反覆流鼻血、牙齦出血
📌 #口腔粘膜出血點
📌 血尿、血便

加上
📌 #精神活動力佳
📌 #沒有：發燒、骨頭痛、體重減輕、淋巴結腫大、肝脾腫大... （如果有可能還要考慮 #白血病、#淋巴癌⋯一定要找醫師確認治療喔🧐）

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🔔 Q2. 這個疾病嚴重嗎❓

免疫性血小板減少紫斑症 (Immune Thrombocytopenic Purpura) 抽血特色是，#血小板小於10萬、其他血球或實驗室數據都正常。

小孩年發生率約10萬分之5，常常是小孩出血瘀青很嚴重了，家長才會意識到不正常😖

小孩出血死亡率1%、成人5%🔥
假如血小板低到5000以下的話很可能會出現 #腦出血☠️還好整體發生率不高只有約0.5%，不然真的很恐怖😣

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🔔 Q3. 發生原因為何❓

📌 60%是因為1個月內有 #病毒感染 😈( #EB病毒、流感、#巨細胞、B/C肝炎病毒、水痘、#COVID-19…)

📌 6週前施打MMR (4萬分之一)
📌 其他原因不明

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🔔 Q4. 治療與預後為何❓

📌 類固醇 (2-5天有反應)
📌 免疫球蛋白 (1-2天有反應) 👍
📌 血小板生成素受體致效劑
📌 生物製劑
📌 切脾手術 ( #藥物治療無效，出血風險高則需要切脾手術)

🌸 半年內75%小孩會恢復
🌸 假如血小板穩定2-6個月，#復發率小於5%

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🔔 Q5. #新冠肺炎病毒感染 也會造成「免疫性血小板減少紫斑症ITP」⁉

📌 #老人、#中重度 COVID-19病人比較容易合併ITP (33-57.7%)，但 #小孩也有案例😭

📌 感染COVID-19，通常2-3週後診斷ITP，7天內就發生得比較少，研究發現平均血小板降至五萬

📌 約2成ITP診斷時，COVID-19已無症狀，意思是 #大部分的人診斷ITP的時候還有COVID-19的症狀🔥

📌 8成以上治療有反應💖

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上禮拜因為照顧女兒忙得一團混亂，再加上醫院也因應疫情多了很多事情，學校現在也要一路停課到6/14，真的是爆炸人生💥

希望台灣趕快度過這場浩劫，然後疫苗趕快發放施打💪才能順利解除3級警戒阿😭

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參考資料
✏ Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) – new era for an old disease. Rom J Intern Med. 2019 Dec 1;57(4):273-283.
✏ Immune Thrombocytopenia Secondary to COVID-19: a Systematic Review. SN Compr Clin Med. 2020 Sep 19;1-11.
✏ UptoDate. Immune thrombocytopenia (ITP) in children.

一位62歲的男士，因頸部腫脹入院，抽血檢查發現白血球高（45x10^9/L），紅血球10.2、血小板114。血液抺片有下圖般的發現。正電子電腦掃描（PET-CT）發現病人全身多處淋巴結腫脹。診斷是甚麼？（答案如下）
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病人得的是濾泡性淋巴癌（follicular lymphoma），大多都是由染色體14及18移位，交換了物質，令到BCL2及IgH兩條基因融合而引起的。BCL2是一條防止細胞淍亡（apoptosis）的基因，BCL2及IgH基因融合會令淋巴細胞不能死亡，於是它們不斷生長，變成癌症。

濾泡性淋巴癌細胞的特徵是cleaved nuclei，這些淋巴細胞的細胞核裂開了，像被刀輕輕地𠝹了一刀似的。

濾泡性淋巴癌的病徵包括淋巴結腫脹、肝脾腫脹、B症狀（發燒、體重下降、食慾不振）、骨髓功能障礙引起貧血、流血、感染，及自身免疫系統症狀等。

如果病人沒有病徵，那可以選擇觀察。如果病人有病徵，就要接受化療，化療方案包括R-CVP、R-CHOP或BR。

R-CVP副作用較少，但病人的反應率也低一些。傳統的R-CHOP毒性較強，適合用來治療等級（grading）高（3a或3b）的疾病。BR是較新的化療組合，包括了bendamustine及rituximab。與傳統的R-CHOP化療相比，使用BR的病人存活率接近，但復發時間延長，而且骨髓毒性、黏膜發炎、噁心等的副作用也較少，不過會比較多注射反應和肚瀉。總的來說，對於較低等給的疾病，BR是非常理想的選擇，但問題是bendamustine較貴，需要病人自費。

一位54歲男士因身體出現不尋常的瘀傷入院，他的血色素11.9，白血球100.4，血小板11。顯微鏡下的血抹片如下，診斷是甚麼？（答案在下面）
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抹片顯示病人的淋巴白血球增多，且細胞核像被刀輕輕地𠝹了一下，裂開了兩份，我們稱之為cleaved nuclei。這是濾泡性淋巴癌（Follicular lymphoma）細胞的典型特徵。而且流式細胞術（Flow cytometry）也顯示細胞上的CD10蛋白呈陽性，進一步確定濾泡性淋巴癌的診斷。另外有一種淋巴癌叫mantle cell lymphoma，它跟濾泡性淋巴癌在顯微鏡下很像，但它的細胞是CD10呈陰性，CD5呈陽性。

濾泡性淋巴癌是因為染色體14與18交換了一小段，令到IgH及BCL2兩段基因接合在一起而引起的。IgH是製造抗體的基因，在淋巴細胞中很活潑，BCL2則是一種防止細胞死亡的細胞。生死有命，細胞到了特定的時間就應該死亡，如果BCL2基因令到細胞無法死亡，它就會繼續複製，最後變成癌症。

濾泡性淋巴癌是繼濔漫性大B細胞淋巴癌（Diffuse large B cell lymphoma）後最常見的淋巴癌。它的症狀包括淋巴腫大、肝脾腫大、骨髓功能障礙、發燒及體重下降（我們稱之為B症狀）或免疫失調引起的自身免疫疾病。如果沒有症狀，我們可以選擇觀察而不需要治療。如果有症狀，那我們就需要為病人下化療了。但化療只可以幫助控制病情，原則上濾泡性淋巴癌是無法根治的，就算控制得很好，假以時日，它都一定會復發。

化療的選擇則視乎病的級別（Grading）。級別1-2的病人可以使用CVP、bendamustine等相較溫和的化療。級別3B的病人則要使用毒性較強的CHOP。另外，由於濾泡性淋巴癌是B淋巴細胞的疾病，所以可以使用針對CD20的標靶藥物rituximab，研究顯示rituximab可以有效延長病人壽命及延遲復發的時間。