#謝孟樵醫師課後第6篇
#最新梯次即將額滿
#新思惟學員天天有發表
　
#文章介紹
　
在頂尖期刊要登個案，並不是靠稀少，而是靠意義。謝孟樵醫師團隊的這篇文章，提供了蠻好的示範。
　
文章只以兩段簡短介紹，並配上三張圖。一開始介紹患者的臨床診斷過程，第二段介紹這個疾病與鑑別診斷建議。
　
鋇劑檢查一般被認為是較為過時的診斷技術，由於腸道的重疊、胃腸道準備不足等原因，可能造成瘜肉與癌症的誤判之外，在看到病灶後無法直接做切片，也輸給大腸鏡。
　
但在這個例子中，對於較深的潰瘍，大腸鏡沒辦法看見到底潰瘍深到哪裡、通到哪裡，反而是能夠自由流動的鋇劑造影，可以很容易地取得相關資訊，更進一步能以電腦斷層掃瞄，做精確的定位。
　
這類疾病，術前的診斷率很低，但偏偏術前對解剖的釐清，對於手術本身很重要。綜合以上的分享，本例對臨床一線醫師的啟發很有意義，於是獲得刊登。
　
#期刊介紹
　
Clinical Gastroenterology and Hepatology (CGH) 創刊於 2003 年，是美國胃腸病協會 (AGA; American Gastroenterological Association) 的官方期刊之一。
　
2018 年的 impact factor 為 7.958，在 Gastroenterology & Hepatology 領域排名為 Q1(8/84) 期刊。關於平均審稿週期，網頁公告為「小於兩週」，接受率約 12%，屬於投稿難度高的期刊。
　
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太驚人了！太驚人了！
2020 年 8 月 PubMed (SCI) 追蹤_共有 68 位 (72 篇)。
　
以下是 2020 年 8 月這 72 篇的組成：
Original article x 46（Clinical 30, Basic 5, NHIRD 8, Meta-analysis 3）
Letter x 8
Review x4
Case report x 12
Image x 1
Editorial x1　
　
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前前後後跟著老師寫論文、跑統計、投稿，但有種不踏實的感覺嗎？
　
覺得實際上缺乏扎實的寫作方法論嗎？
　
對於投稿策略也沒有想太多，投稿常常被拒絕，寫論文越來越失去熱情，但又想成為一位獨立研究者，到底該怎麼做比較有效率？
　
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[快訊] 陳建翰醫師團隊，關於減重手術後，以評分系統預測半年後體重下降幅度之研究，獲 Scientific Reports 刊登！
　
[快訊] 梁宗榮醫師團隊，關於胃造口管在更換時錯位之個案報告，獲 Gastrointestinal Endoscopy 刊登！
　
[快訊] 劉文智醫師團隊，報告兩例嚴重膝蓋外傷併發感染並重建成功之個案，獲 Journal of Orthopaedic Surgery (Hong Kong) 刊登！
　
[快訊] 李紹榕醫師團隊，關於混合式手術醫師作為微創時代的心臟手術主力之致編者信，獲 The Annals of Thoracic Surgery 刊登！
　
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[人會因為了解而逃避或害怕]
曾經，一個劇烈胸悶痛到背的醫師前輩，在急診室跟太太交代遺囑
因為診斷果然是他預料的主動脈剝離，死亡率極高。

幾天前，心情悶悶的。
但是我居然想逃避，也是因為害怕。
無預警的，我發現了一點點問題，開始自我鑑別診斷。
但是一直害怕去證實，也害怕去了解。
幾天下來，只有一直工作，不敢休息，因為一放空
腦海中常常出現小辣椒和小宇的笑容
這是我無法放下和割捨的。

來說說我的心路歷程，幾天前我發現自己解血便
不是上次的消化性潰瘍出血的黑便
當然，我不想把便便的狀態描寫得太清楚
因為怕有人正在吃東西
總之，像是在降結腸乙狀結腸或是直腸有出血病兆
各種鑑別診斷充斥腦海
大腸癌的念頭曾閃過腦海，留下痕跡
心情像這陣子忽然轉變的天氣一樣，涼颼颼的

逃避是人之常情
害怕又揮之不去
小辣椒和小宇不能沒有我，真的
————————————————————
後記：
幾天後一個肚子痛的老先生來急診
鋼鐵魏：大便的狀況怎麼樣？
老先生：大便紅紅的
我的心像被箭射中一樣，糾結
老先生：不過我有吃火龍果。
鋼鐵魏：……我也有吃。

兩天後正常
然後陰霾一掃而空
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小叮嚀：
通常來自上腸胃道出血(如胃或十二指腸潰瘍出血)的糞便是黑色而且軟軟糊糊的像瀝青一樣(除非大量出血)，而下腸胃道(大腸)出血一般而言是血便，當然滴血、沾在糞便外面或是磚紅色便表示不同部位出血病兆。
一般而言飲食造成的紅色便，同常不會超過24-48小時，所以若一直持續還是要就醫檢查。

醫學訓練中很強調所謂的"鑑別診斷"...
就是從病人的症狀中,去推敲可能是那些疾病所造成...

舉例來說,書上告訴我們盲腸炎會右下腹痛,發燒,腹瀉等等...
但是病人不會走進急診告訴醫生:我得了盲腸炎...
他只會說:我肚子痛...

於是醫師要把造成肚子痛的幾百種原因,慢慢透過問診來縮小範圍...
列出可能的幾個"鑑別診斷",最後再用檢查來做最後確認...

身為消化外科專科醫師,"消化道出血"是我們常遇到的疾病...
而消化道出血常見的症狀就是"解黑便"...

當病人主訴"解黑便",我們就要從大便的顏色,排便頻率,相關症狀來做鑑別診斷...
光是顏色的學問就不少,鮮紅,暗紅,黑色,黑中帶紅...
可能就代表胃,小腸,大腸不同部位,或是潰瘍,發炎,甚至腫瘤...

今天Peter Fu一早就感覺腹部不適...
上了廁所後,對馬桶裡全黑的大便感到震驚...

這是典型的消化道出血啊!!

向來有慮病症的Peter Fu,直覺該是做胃鏡的時候了...
腦海中浮現出各種可能的鑑別診斷...
或許是最近壓力太大,所以得了十二指腸潰瘍了吧...
還是長年的暴飲暴食,今天得到了報應,我還不到四十歲,還有一家子要養...

想到種種可能,不禁悲從中來...
但Peter Fu不能自亂陣腳,一定要堅強面對...
於是重新整理思緒,把各種可能的鑑別診斷再想一遍...

最後得到答案...

前天晚上和史迪普在義大利餐廳,吃了一大盤墨魚麵~~

醫學教科書裡,關於"解黑便"的鑑別診斷,
應該加上墨於麵這個選項!!

http://www.peterfu.com.tw/2015/06/blog-post_3.html#more