#凌某人閒聊　當一列火車翻過去

台鐵普悠瑪脫軌事件已經進入調查程序，但這件事相信讓不少人聯想到2005年發生的日本JR West 脫軌事件，所以我們來談談西日本鐵道公司(JR West)福知山線事故吧！

事情發生在2005年4月25日，日本福知山線列車在早晨九點十八分，以116公里的時速過一個大彎道時失速，列車衝出軌道撞進旁邊的公寓大樓，第一節車廂完全陷在大樓內部，第二節拗成Ｌ形、第三和第四節車廂完全脫軌，當場造成107人死亡，562人受傷。其中的99名死者（包含司機）集中在前兩節車廂。而在失速時，司機並未立刻按下緊急煞車，只使用了一般煞車系統，導致火車停不下來。年方23歲的年輕司機高見隆二郎，駕車的資歷僅十一個月，這很顯然是他個人的技術失誤造成的，可以結案了。

是嗎？
倘若JR West 事故就此結案，悲劇只會繼續發生。
我們必須明白：當交通運輸系統發生重大意外時(無論翻船、墜機、火車脫軌)，它不會只是單一原因造成的，必然是一連串事件的結合。
於是，日本社會想知道真正的原因是什麼。

日本「運輸安全委員會」展開調查。根據倖存者的訪談，列車的速度確實越開越快，在失事之前甚至急進急煞，還有一站火車停過頭。調查單位逐一過濾後，排除了機械故障和人為破壞的可能性──列車確實正常運作，鐵軌也沒有被人破壞──最後調查終於有了結論：

１，環境因素：失事的地點是一個急彎道，簡直像死亡陷阱，但這個彎道的曲度其實原本沒有那麼大。1997年，JR West 把軌道從原本的全長600公尺，改成304公尺，造成轉彎的角度更急，以縮短行車時間，增加班次。(「災難要件1」形成了。)

２，班次因素：由於福知山線的載客量很高，尤其在上下班通勤時間。為了消化這麼大的載客量，JR West 提高行車班次，並且把車班之間的「緩衝時間」取消。也就是，列車的誤點不是以「分鐘」來計，而是以「秒」來計。每一站只能停幾秒鐘的時間，一秒鐘都不能多。如果你每站多停3秒，那十站下來就誤點30秒，後面會越誤點越多，這是不可原諒的！所以司機完全沒有任何誤點的緩衝時間。（災難要件２）

３，時空背景因素：2005年的日本鐵道法尚未規定所有列車軌道都要安裝 ATS 「自動列車停止系統」，失事的那個彎道就是還沒安裝的，導致失事時沒有任何保護裝置將火車停下來。(災難要件3)

註：ATS為 Automatic Train Stop，算是舊有的安全系統，在軌道的定點(例如紅燈前面)裝置信號機，可以強制將通過的列車停下來。

最近新聞很紅的ATP (Automatic Train Protection)則是「自動列車保護系統」，有車載系統和無線系統兩大部份，可以全程監控火車速度，安全性相對提高。

(普悠瑪這次的問題是火車有ATP系統，但監控端沒有監控系統，導致無法即時掌握ATP的狀態，必須仰賴司機口頭報告。)

好，以上都是客觀因素，但這依然無法解釋為何司機高見隆二郎做出一系列闖紅燈、超速、急煞、停過頭、不使用緊急煞車等原因。到底司機當時的心理狀態是什麼？於是來到了極重要的災難要件４。

４，惡劣的公司文化：JR West 對於違紀的司機員會送到稱為「日勤教育」的再教育營，凡是誤點、闖紅燈、停過站等等違紀事件的司機都必須再教育。
　　但是，這個「再教育」不是真的教你如何改善操作技術，而是一種職場霸凌文化！

　　一旦被送「日勤教育」，公司學長會集合起來凌辱、咒罵、譏諷、嘲笑違紀者，要求他們做一些很屈辱的工作：例如清鴿子大便，用牙刷刷馬桶等等，不然就是逼他們寫悔過書，一個小時就要寫完一頁，一直寫寫寫，搞到他們情緒嚴重創傷。
　　曾有受過日勤教育的前任員工說，他只受過一次「再教育」就受不了，精神幾乎崩潰，最後他選擇離職。

在列車失事的幾個月前，司機高見隆二郎才因停過頭而接受過日勤教育。

******

於是整個綜合起來，我們知道２００５年４月２5日那天發生了什麼事。

（事發十個月前，高見隆二郎因違紀而接受過慘痛的日勤教育）
（事故當天8點53分：高見隆二郎從另一向開進寶塚站時不憤闖紅燈，造成ATS緊急煞車。違紀一次。）

9點03分：
列車從端點「寶塚站」重新開出，23歲的高見隆二郎駕車資歷11個月，由於進站時的闖紅燈失誤，列車出發時已延誤了15秒鐘。

9點13分：
列車不停靠下一站，於是司機以時速120公里衝過去，想趕回失去的秒數。
在即將駛達伊丹站前，駕駛艙警鈴響起，車速過快。
進伊丹站時司機來不及停下，造成火車停過頭三個車廂，必須倒車回月台。（違紀二次）
　
9點15分：
倒車讓誤點情況加重，司機從伊丹站出發時，已經延誤了1分20秒。

9點16分：
司機為了趕點，加速衝往下一站，此時全車旅客已明顯感受列車的疾衝狀態。

（在此時，司機打電話給尾端的列車長，請求他不要把伊丹站過頭的事回報。
列車長依規定必須立刻回報，但為了幫他，在回報時只說車子停過頭8公尺而不是75公尺，希望可以讓司機少受點責難）
（此時有乘客敲駕駛艙的門，質問司機怎麼可以誤點？）

9點18分：
致命的彎道，致命的車速。

司機很清楚自己之前闖紅燈一定會被通報，伊丹站的停過頭也會被通報。他慘了！他會被送日勤教育了！他違紀了！他不只違規一次，還違規兩次！他誤點了！旅客抱怨了！速度過快了！前面就是彎，轉不了彎！怎麼辦？快按煞車！煞車沒煞不住！快按緊急煞車──可是！按緊急煞車一定會被通報第三次！

就這樣，他一直等到出事前四秒才扳下緊急煞車，但那時已經來不及了……

司機臨死前，心中充滿的，是對制度的極度恐懼，而不是整個列車包含他自己的生命安全。

當一間公司對績效的追求凌駕於生命安全之上，這就是結果。

***
其實，即使在司機這麼慌亂的心理狀態下，如果軌道有ATS信號裝置，這樁災難還是救得回來的，無奈JR West 就是沒在這個彎道安裝，於是所有災難要件在此年此月此日此時此分此秒，同時到齊了。

107人死亡，562人輕重傷。

事後JR West 總裁面臨起訴，最後無罪開釋，因為這終究不是任何人能預知的後果。但，日本的鐵道法修正了，從此以後所有彎道都必須加裝ATS信號裝置。

「日勤教育」則依然存在，ＪＲ高層相信這個訓練對員工「有所助益」，但他們會重新評估執行的內容和方式。

*****

我相信台鐵的公司文化不至於像JR West 那樣的嚴峻苛刻，但，Again，任何重大交通事故都不會是單一原因，必然是一連串事件結合的成果。

普悠瑪脫軌的事件就靜待司法調查──內部制度的壓力、客觀硬體設施的不足，以及外在消費者的壓力，往往壓在所有第一線人員的身上。上頭的人感受到壓力可以往下要求，但下頭的人壓力卻沒地方可以推。

我們也必須承認，常年以來的奧客文化確實在公共危險上推了一把。想想每年颱風天有多少人去敲航空公司櫃檯：「風又沒多大，為什麼不飛？」「我們假都請好了，為什麼不飛？」又有多少：「誤點都不用賠錢嗎？」、「哎呀我們一定要吵才有糖吃啦！」，「就算拗到幾百塊賠償也很爽」……

福知山線事故發生後13年，台灣有了普悠瑪事故。若不想再見到更多悲劇，現在該是我們開始學的時候了。

#連結是福知山線紀錄片 #中文好像叫重返危機現場的其中一集

#分享時若欲包含中文部份請勾選_包含原始貼文

從日本鐵道災害中學習

在一場悲劇發生後，我們能否盡快完成「國家運輸安全調查委員會」的制度準備？

能否讓國人有打擊假消息和造謠媒體的共識？

能否在報告公布後，儘速改善潛在的路線標準、安全防護系統，乃至人員過勞與訓練的諸多長期問題？

這些都是災難後我們可以反思的，不要讓眾多的同胞平白犧牲！

#從福知山線脫線事件看如何從災難中學習
文： 陳信諭 醫師 、左營楠梓翰－李欣翰

台鐵普悠瑪蘇澳新馬事故屆滿24小時，在舉國同哀之際，由於事故原因尚待調查，雖有部分影片釋出並正調查ATP問題*，我們仍呼籲大家記得【停】、【看】、【聽】三原則，勿任意猜測、轉傳未確認消息，一切靜待正式調查結果。否則甚至會對受害者造成更大創傷。

然而我們可以思考的是，台灣重大鐵道意外，過去並無專責獨立機構負責調查，相比美國於1967年改組航空安全局業務為獨立機關「國家運輸安全委員會(NTSB)」，日本也在2001年改組航空事故調查委員會為「航空、鐵道事故調查委員會」，再於2008年改為「運輸安全委員會」。台灣「國家運輸安全調查委員會」預定於今年才提出草案，相形之下已經較慢。

然而，從災難中學習，從打擊中進步，是成熟社會必備的條件。我們今天就要以日本「航空、鐵道事故調查委員會」處理的一個案例，來看「組織文化」如何釀成重大意外！

#一條爆量的通勤路線

和關東不同，關西的京阪神都會圈，傳統上是「私鐵王國」，阪神、阪急、南海、近鐵、京阪等業者百年來各擅所長，串起了三大都市，並形塑郊區多樣的風貌。

在日本國鐵民營化後，JR西日本相比JR東日本或東海，競爭壓力較重，必須在服務上急起直追。因此公司在「都市網路」內強化新快速服務，民營化後引進的207系、221系等新設計電車，也都是載客量大，加速優異的列車。

發生事故的JR福知山線，原本是大阪聯絡山陰地方福知山站的中長距離路線，但在新線建立與近郊都市化下，靠近大阪方向變成通勤為主的路線。不過因為在寶塚站後和阪急寶塚線，在伊丹站後和阪急神戶線、阪急伊丹線路線類似，也面臨和私鐵王者阪急的競爭。

福知山線歷史已久，存在老舊路線彎道多、月台長度無法擴建等問題。在無法增加列車節數下，JR只能把排點推到極限，將「餘裕時分」（用來追回誤點的緩衝時間）全廢，雖然自動列車停止系統是全線最舊的ATS-SW**，但仍將尖峰班次壓到兩分鐘一班。社內對駕駛員誤點的處罰也非常嚴格，對於準點的壓力到了難以想像的程度。

甚至在1997年時，JR為了縮短至尼崎的行車耗時，在塚口以南貨物站的改建工程中，將曲率半徑由原本較緩和的600公尺改建較彎曲的304公尺。

終於，悲劇發生了。

#福知山線悲劇發生

2005年4月25日，在早上通勤尖峰尾聲的9點18分，一列由寶塚駛往同志社前的207系5418M車次快速電車，在塚口以南約1公里高速通過彎道時，前五節車廂以超過100公里時速衝出軌道。

更慘的是，彎道旁緊鄰著一棟9層樓公寓大樓，第一節車廂直接衝進大樓停車場，第二節車廂被壓扁在外牆上，不鏽鋼製車廂扭曲變形，車內瞬間成了人間地獄。

搜救雖然馬上展開，甚至有許多居民義見勇為的用自家車馬上把輕傷者送醫，但前兩節車廂受損實在太嚴重，頸椎、內臟壓迫致死，甚至四肢切斷者不計其數。救援不眠不休持續進行三天後，才在大樓內挖出了23歲駕駛員高見隆二郎的遺體而告終，總計造成107死562人受傷，是JR民營化後迄今最慘烈的事故。

#事後調查

事發後，剛成立四年的國土交通省航空與鐵道事故調查委員會主導調查，分析行車紀錄發現列車嚴重超速，在上一站以列車極速120公里高速通過後，列車過彎時速高達116公里，遠高於70公里的彎道速限。

在我們的印象中，日本專業技術人員一版一眼，嚴守規範，為什麼這位司機會用這樣離譜玩命方式駕駛呢？

當時，國鐵時代資深司機員大量退休，人力青黃不接，年輕的駕駛員高見隆二郎僅有11個月經驗。

根據調查報告所述：事故當天，列車在前一站伊丹站停車時停過頭約72公尺，需要「倒退嚕」，導致誤點1分20秒。

JR西日本的內規是，如果司機誤點超過1分鐘，就要接受一個月的「日勤教育」。內容包含上班時禁止和別人講話、禁止喝水和上廁所，甚至被學長罰掃廁所等霸凌。

而高見在10個月前，上班三週時，就曾因為停車過頭100公尺，而嘗到「日勤教育」的苦頭。因此高見不但拜託列車長假報過站只有8公尺，同時一路「將車速推至極限以圖追回誤點的時間」。

因為分心於先前失誤，高見看到彎道時，才發現車速過快，出軌4秒前才啟動煞車，而且還不是緊急煞車而是普通煞車（因為用緊急煞車要上報，會受處分），這時一切都太遲了，列車就這樣以百公里時速一頭撞進大樓。

官方報告直接指出，JR西日本對司機的管理是出事可能原因之一，其他如舊式ATS-SW無法自動啟動減速，路線設計問題，列車側面防撞性等都是釀成重大傷亡原因。

#事件後處理和對我們的啟示

事故後，經過調查和安撫周邊居民，福知山線過了一個月多才開始復舊工事，55天才重新通車，期間JR每日損失3000萬日圓以上。通車時JR將號誌升級為ATS-P系統，並大幅調降沿線速限，也在其他各線全面完備化地上側速度照査機能，能在進入彎道前未減速時啟動緊急列車停止装置（EB）。

JR西日本會長與社長在輿論抨擊下引咎辭職，29名幹部受處分，除了賠償遺族外，JR也買下了受創的公寓，拆除至4樓後，改建為紀念館與慰靈碑。剛剛於今年9月啟用。

2011年，日本法院初審裁判JR西日本「日勤教育」不當，須賠償61位員工精神創傷。

雖然不能說問題都被解決，但在公開獨立的調查下，JR西日本變態的企業文化被揭開，硬體安全標準快速提升，日本鐵道界與民眾對於「準點」的無限上綱也有所改變，「安全」被重視的程度終於重於效率。

回到台灣，在一場悲劇發生後，我們能否盡快完成「國家運輸安全調查委員會」的制度準備？ 能否讓國人有打擊假消息和造謠媒體的共識？能否在報告公布後，儘速改善潛在的路線標準、安全防護系統，乃至人員過勞與訓練的諸多長期問題？ 這些都是災難後我們可以反思的，不要讓眾多的同胞平白犧牲！

*ATP(Automatic Train Protection): 列車自動保護系統，具有全程速度監控之功能，若列車速度超過限速後，由制動裝置控制列車停止或減至安全速度。
**ATS (Automatic Train Stop):自動列車停止裝置，沒有全程速度監控，當列車經過單個信號發射點時，若超速或冒進，緊急制動會將列車停下來。最基本的ATS-S（地上發射器型）是在紅燈或超速時，會對列車發出警訊要求停車。進階的ATS-P（數位制動曲線型），則有多個感測器，會計算一條制動曲線，讓列車在任何速度均可及時實行制動，並在紅燈前停下。

#從福知山線脫線事件看如何從災難中學習
文： 陳信諭 醫師 、左營楠梓翰－李欣翰

台鐵普悠瑪蘇澳新馬事故屆滿24小時，在舉國同哀之際，由於事故原因尚待調查，雖有部分影片釋出並正調查ATP問題*，我們仍呼籲大家記得【停】、【看】、【聽】三原則，勿任意猜測、轉傳未確認消息，一切靜待正式調查結果。否則甚至會對受害者造成更大創傷。

然而我們可以思考的是，台灣重大鐵道意外，過去並無專責獨立機構負責調查，相比美國於1967年改組航空安全局業務為獨立機關「國家運輸安全委員會(NTSB)」，日本也在2001年改組航空事故調查委員會為「航空、鐵道事故調查委員會」，再於2008年改為「運輸安全委員會」。台灣「國家運輸安全調查委員會」預定於今年才提出草案，相形之下已經較慢。

然而，從災難中學習，從打擊中進步，是成熟社會必備的條件。我們今天就要以日本「航空、鐵道事故調查委員會」處理的一個案例，來看「組織文化」如何釀成重大意外！

#一條爆量的通勤路線

和關東不同，關西的京阪神都會圈，傳統上是「私鐵王國」，阪神、阪急、南海、近鐵、京阪等業者百年來各擅所長，串起了三大都市，並形塑郊區多樣的風貌。

在日本國鐵民營化後，JR西日本相比JR東日本或東海，競爭壓力較重，必須在服務上急起直追。因此公司在「都市網路」內強化新快速服務，民營化後引進的207系、221系等新設計電車，也都是載客量大，加速優異的列車。

發生事故的JR福知山線，原本是大阪聯絡山陰地方福知山站的中長距離路線，但在新線建立與近郊都市化下，靠近大阪方向變成通勤為主的路線。不過因為在寶塚站後和阪急寶塚線，在伊丹站後和阪急神戶線、阪急伊丹線路線類似，也面臨和私鐵王者阪急的競爭。

福知山線歷史已久，存在老舊路線彎道多、月台長度無法擴建等問題。在無法增加列車節數下，JR只能把排點推到極限，將「餘裕時分」（用來追回誤點的緩衝時間）全廢，雖然自動列車停止系統是全線最舊的ATS-SW**，但仍將尖峰班次壓到兩分鐘一班。社內對駕駛員誤點的處罰也非常嚴格，對於準點的壓力到了難以想像的程度。

甚至在1997年時，JR為了縮短至尼崎的行車耗時，在塚口以南貨物站的改建工程中，將曲率半徑由原本較緩和的600公尺改建較彎曲的304公尺。

終於，悲劇發生了。

#福知山線悲劇發生

2005年4月25日，在早上通勤尖峰尾聲的9點18分，一列由寶塚駛往同志社前的207系5418M車次快速電車，在塚口以南約1公里高速通過彎道時，前五節車廂以超過100公里時速衝出軌道。

更慘的是，彎道旁緊鄰著一棟9層樓公寓大樓，第一節車廂直接衝進大樓停車場，第二節車廂被壓扁在外牆上，不鏽鋼製車廂扭曲變形，車內瞬間成了人間地獄。

搜救雖然馬上展開，甚至有許多居民義見勇為的用自家車馬上把輕傷者送醫，但前兩節車廂受損實在太嚴重，頸椎、內臟壓迫致死，甚至四肢切斷者不計其數。救援不眠不休持續進行三天後，才在大樓內挖出了23歲駕駛員高見隆二郎的遺體而告終，總計造成107死562人受傷，是JR民營化後迄今最慘烈的事故。

#事後調查

事發後，剛成立四年的國土交通省航空與鐵道事故調查委員會主導調查，分析行車紀錄發現列車嚴重超速，在上一站以列車極速120公里高速通過後，列車過彎時速高達116公里，遠高於70公里的彎道速限。

在我們的印象中，日本專業技術人員一版一眼，嚴守規範，為什麼這位司機會用這樣離譜玩命方式駕駛呢？

當時，國鐵時代資深司機員大量退休，人力青黃不接，年輕的駕駛員高見隆二郎僅有11個月經驗。

根據調查報告所述：事故當天，列車在前一站伊丹站停車時停過頭約72公尺，需要「倒退嚕」，導致誤點1分20秒。

JR西日本的內規是，如果司機誤點超過1分鐘，就要接受一個月的「日勤教育」。內容包含上班時禁止和別人講話、禁止喝水和上廁所，甚至被學長罰掃廁所等霸凌。

而高見在10個月前，上班三週時，就曾因為停車過頭100公尺，而嘗到「日勤教育」的苦頭。因此高見不但拜託列車長假報過站只有8公尺，同時一路「將車速推至極限以圖追回誤點的時間」。

因為分心於先前失誤，高見看到彎道時，才發現車速過快，出軌4秒前才啟動煞車，而且還不是緊急煞車而是普通煞車（因為用緊急煞車要上報，會受處分），這時一切都太遲了，列車就這樣以百公里時速一頭撞進大樓。

官方報告直接指出，JR西日本對司機的管理是出事可能原因之一，其他如舊式ATS-SW無法自動啟動減速，路線設計問題，列車側面防撞性等都是釀成重大傷亡原因。

#事件後處理和對我們的啟示

事故後，經過調查和安撫周邊居民，福知山線過了一個月多才開始復舊工事，55天才重新通車，期間JR每日損失3000萬日圓以上。通車時JR將號誌升級為ATS-P系統，並大幅調降沿線速限，也在其他各線全面完備化地上側速度照査機能，能在進入彎道前未減速時啟動緊急列車停止装置（EB）。

JR西日本會長與社長在輿論抨擊下引咎辭職，29名幹部受處分，除了賠償遺族外，JR也買下了受創的公寓，拆除至4樓後，改建為紀念館與慰靈碑。剛剛於今年9月啟用。

2011年，日本法院初審裁判JR西日本「日勤教育」不當，須賠償61位員工精神創傷。

雖然不能說問題都被解決，但在公開獨立的調查下，JR西日本變態的企業文化被揭開，硬體安全標準快速提升，日本鐵道界與民眾對於「準點」的無限上綱也有所改變，「安全」被重視的程度終於重於效率。

回到台灣，在一場悲劇發生後，我們能否盡快完成「國家運輸安全調查委員會」的制度準備？ 能否讓國人有打擊假消息和造謠媒體的共識？能否在報告公布後，儘速改善潛在的路線標準、安全防護系統，乃至人員過勞與訓練的諸多長期問題？ 這些都是災難後我們可以反思的，不要讓眾多的同胞平白犧牲！

*ATP(Automatic Train Protection): 列車自動保護系統，具有全程速度監控之功能，若列車速度超過限速後，由制動裝置控制列車停止或減至安全速度。
**ATS (Automatic Train Stop):自動列車停止裝置，沒有全程速度監控，當列車經過單個信號發射點時，若超速或冒進，緊急制動會將列車停下來。最基本的ATS-S（地上發射器型）是在紅燈或超速時，會對列車發出警訊要求停車。進階的ATS-P（數位制動曲線型），則有多個感測器，會計算一條制動曲線，讓列車在任何速度均可及時實行制動，並在紅燈前停下。