右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

【擬真蛇】

(2020 年 1 月)

等待救援的第一百五十天，董問在睡夢中醒來。她被一個長髮及肩的男人環抱著。感覺她的動作，男人低聲問：「不多睡一會？」她只是搖頭，感官還在那個緩緩而未完全滑走的夢中。在夢裡她是一個軍人，在天色永遠沒有陽光的一片鐵色泥土上，她和一群蒙面的戰士一起。那些人穿著合金製造的加強支架，像外露的骨骼，一群金屬的死神。

在夢中她下令投擲一系列的小型核武器，飛彈在半空中化為星晨，將眼前的城市完全吞噬，接下來迎面而來的是一陣強烈的衝擊波，將附近他們附近的樹木和泥土完全捲起，但他們迎風而立，巍然不動，在夢中她知道，他們穿著的東西有保護功能。「董長官，任務完成。」她聽到一把電子的聲音這樣匯報，她本來要回應，但她醒了。

那個長髮的俊美男人貶了貶眼，問道：「沒事吧？」她還是沒回應，赤裸地微笑起床，眼前這座總統套房，有巨大的落地玻璃，加洲的陽光和海水味飄進來，照出了男人的臉，那是二十五歲左右時期的木村拓哉，那是一個古老的男人，資料上說他是幾百年前日本一個受歡迎的藝人。董問其實不知道他是誰，也沒看過他的戲，但這次選擇了他。她打斷了自己的惘然，開始穿起衣服，半裸著。赤裸的男人在床上半身坐起來，「妳好了嗎？」他的聲音從後面傳來，她沒有看鏡子中的他，應道：「是的，我好了。」然後伸手去按化妝檯的一個紅色按鈕，木村的聲音傳來，這次有點不一樣：「謝謝惠顧，希望下次再能見到妳。」

她又醒來了，這次是在一個醜陋的、只有一百尺的鋼鐵小房間之中。她正襟危坐著，睜開了眼，順手便將自己頭上的兩個指頭般大小的水滴型裝置脫下，推開門，外面有一個金色的落後型號的機械人等待著，它問：「還滿意嗎？」她伸出手，對方用一個儀器掃描了她的脈搏位置，叮一聲，機械人說：「感謝妳的惠顧。」正要走的時候，走廊上有兩個女人走過，她們一邊閒聊著：「……湯告魯斯？太矮了點……妳的品味會不會太古老了點？」董問等她們離開之後也跟著離去。外面已經是黃昏，她在名為「第六天」的「網絡體驗區」竟花了一天一夜，身邊充滿賭錢的男人、賣春的男人和女人以及不知道是生化人還是機械人的東西。最近城市突然多了很多人聚集，但董問不知道他們在爭取甚麼。

她身穿一襲緊身黑色功能服，像個瘦削的男人。這是富單那城的核心區域，她熟悉地找到回家的路，稍為遠離一下這種令人不悉的人多環境。在富單那城的第三環區域的一座老屋子，她走上樓梯，在中途又踩扁了一個階梯，但她沒有打算建築住在這裡的人修理它。二樓的一個單位是沒有鎖的，她將雙手收在袖子中，溫暖著自己，走進去。在雜亂的老董相機之間，有一個正在擦拭鏡頭的中年男人，他以為有客人來，但看見是董問，他微笑並繼續刷拭那個不值甚麼錢的小鏡頭。單位是昏暗的，只有大衛在檯台的小台燈之中閃耀著。

「回來了？」他帶著笑意繼續擦拭著。董問在一張不太乾淨的小沙發坐下，放下黑色的手袋，她的內心好像被蛇捆綁著，她嘆氣，然後說：「大衛，我有點事要跟你說。」大衛停的手停下了半晌，並繼續，他回道：「是的，妳可以說任何想說的。」她不敢望他，這好像一齣排演過很久的戲，在每次她離開的時候，都會演出的戲。雖然每次都有一點不一樣，但每次的終點都是一樣。

「大衛，我感到我需要離開。」
「去哪裡呢？」
「你一直以來對我很好，我也過得很安心。」她說。
「我沒有問這個，但很高興妳這樣說。」他放下了鏡頭，裝好鏡頭，並繼續用抹布抹另一個。
「但是我不想這樣下去，我必須跟你說，我感到安心，但那不是開心。」她望著自己的鞋尖說。
大衛的聲音傳來：「妳的意思是……？」
「你不問我去了哪裡？」她問。
「妳想告訴我，妳自然會告訴我。」他的語氣仍然溫柔。
「我去了中央區的『網絡體驗區』，我一直留在那裡。」她說。
大衛沉默的時候，董問繼續說：「你知道……」大衛打斷了她：「我知道，那你開心嗎？」
「老實說，是的，我感到高興，我不知道自己花了那麼多時間。我留連忘返。」她說。她望他，他的表情還是一如以往的溫和，一種屬於生化改造的溫和，他們好像都不發脾氣，即使在應該發脾氣的時候。他們是基因改造，來應付服務行業的品種。
「所以妳是不能在這裡找到甚麼？而在VR裡找到？」
「對不起，大衛。你沒有做錯甚麼，只是我，只是我行不通。」她說，但同時聽到一樓傳來了一陣腳步聲。
大衛放下他的活兒，對她說：「我知道，我感覺到，若果我說我尊重妳任何決定，妳會覺得我沒愛過妳嗎？請不要這樣想，我愛過妳，這一刻也是，雖然生氣的時候也很多。」
大衛突然聽到董問的聲音：「等一下……」她的身影已經飄到門邊，門打開了，附著的門鈴響起來，三個蒙面的黑影進來，大衛只見到一陣紅色藍色的雷射光大作，似乎看到董問從後偷襲了其中一個，用手肘打掉了其中一把槍，在半空中搶走了，並迅速射死了其中兩個，剩下的一人並沒有被嚇倒，一槍打中了大衛的心臟，他的胸中有一個高溫融化的空洞，他倒下來。

槍客拋掉激光步槍，十把小刀從雙拳的位置伸出，董問手上的步槍，像洋蔥一樣應聲被斬成三片。那一刻她的雙手閒著，便猛力朝對方胸口一踢，對方飛彈而出，撞到一堆玻璃櫃，將精心擺放的古董相機和玻璃碎撞得一塌糊塗。蒙面客正要動彈，已看到對方已經趨至，兩把不知哪裡冒出來的螺絲批已經重重插入他的雙眼，衝力之大令頭骨也抖動了一下，血從眼框噴灑出來，卻是銀色的機油。

蒙面客在玻璃碎和相機中頹然倒下，董問離開刺客，回到大衛身邊，他還未死透，被扶起一半，又轉醒了過來：「我有更重要的事情要說。」她回應的聲音乾硬而短促：「說吧。」她想起戰場的歲月，在那些場域，每個人都是這樣說話，因為巨大的壓力和死亡的陰影。

「我是『存儲點』的守門人……抱歉，我一直沒有告訴妳。」大衛說。她說不出話來，一向清醒的頭腦也瞬間不能反應。「但……我是一直等著救援……」

大衛繼續緩慢地說：「但妳不知道『儲存點』在哪裡，妳不知道我就是那個守門人。我知道你想回去『真實世界』，但只是我自私，我沒有履行職責，我被發現了，隨便一方遲早都會來……他們會重置『儲存點』……」

董問看著三個死去的刺客，問道：「所以他們是歐盟的援軍？」但看起來不像，歐盟派進來的多數會是真人，而不是機械人或生化人。

她發現自己竟然在哭，眼淚滴在她握緊了大衛左手的手背上。「不……」大衛說：「相反……」然後他失去了意識，在檯燈之下，像那些報廢的相機一樣。

董問安放好他，聽到更多的腳步聲，這些人沉重的腳步魚貫而進，滿戴了整座大廈，地下，一樓，很快到二樓。然後有十個蒙面人走進來包圍她，她手無寸鐵，她看了看唯一的窗房。一個男人的聲音飄來：「外面有狙擊手，不要作這個打算哦。」一個沒有穿戰鬥服而是功能服、戴著飛行員樣式護目鏡的二洲人最後才進來，跟她維持了恰到好處的距離，在這裡她不可能發難脅持他。

「是的，千萬不要以為可以像演戲或演VR一樣，而且我們不想殺死妳，反正妳也殺了我們三個人，董上校。」那個男人說。

董問沒有回應。

「我叫羽田，我是歐盟的救援人。」男人自我介紹。
「甚麼？」
「是有點驚訝吧？我們是自己人，所以不要舉槍，大家放下槍吧，我是外交官，不習慣這種場面。」名叫羽田的男人說，十個蒙面男人聽他的話，放下了槍。羽田親切地微笑，站前了一步：「董上校，妳等待了一百五十天，是嗎？」羽田一邊讀取護目鏡的資料，一邊散發出「我知道了一切」的氣場。

「你有代碼嗎？」她問。
羽田說：「很抱歉要告訴妳，妳的直屬上司約書亞剛剛在美洲戰場戰死，在現實世界的時間大約只是兩日前，但這裡有時差，所以就這樣了。」
「要是這樣，你期望我相信你是部隊的人？」
羽田拉高護目鏡，笑了起來：「妳不用選擇，因為妳沒有選擇，妳看我們已經包圍了這裡，但我們不是來動刀動槍，考慮到長期在VR裡的人可能有一種網絡精神病，他們可能會……抵抗……真實世界的人，所以我們帶備了一些必要防護。一般人就不怕了，但妳是殺人如麻的嘛，所以我們只能如此。」

羽田瞄瞄董問身後的大衛，說道：「這位先生的死，Nothing personal，我相信妳這種軍階的人會理解。這個生化人其實就是這個世界的儲存點守門人，但正如他剛才所說，他產生了自我意識，開始拒絕協助人類進行掃描和『解鎖』，所以這只是剛剛好。我們沒猜到他竟然和妳發生了……感情關係，這真是不幸。」

她過了良久才能回答，她有一種回到戰場的感覺，但卻不是慣常的戰場，她暫且放下了雜念，回道：「所以？」

「所以我們來帶妳回家，上校。」羽田張開雙臂：「真實世界在等著妳呢。」
「但儲存點已經不在了，要重置吧？」她說。
「沒錯，重置是隨機的，但我們已經計算到位置，所以我們現在就走，外面除了狙擊手，還有直升機。」

在飛得似乎接近雲層的直升機上，羽田先生抽著煙，她坐在他對面，沒有碰過咖啡或者煙草，她坐得很畢直，臉上沒有表情。她不喜歡羽田先生，他的嬉皮笑臉像個不確定的小丑幻影，好像一個面具。她的目光拋到機外，夕陽早就消失了，星星隱約地閃動，直升機正向富單那城的外圍廢棄區飛去。這片夜景是美麗的，很難相信這些都是虛假，是電子運算的結果，不過她想到木村拓哉的臉孔和身體，還有他的動作……也許那不是真，但反應卻是真實。即使是真實世界中的人類，痛和喜悅都只是大腦裡的一種化學反應。

她突然問：「你提過的網絡精神病，是甚麼？」羽田答：「一種心理疾病吧，在VR渡過的時間越長，就越可能出現分不清楚，即使回到真實世界是他們的初衷，到後來也會出現抵抗情況。這是從東協深層獲得的情報，可別說出去了。」

「所以你們是不知道，部隊也不知道？」

「我們沒有第一手資料。」羽田說：「VR聯網出現大停電而自我封鎖的個案，0005MK2還是第一次，那是東亞協同體的城市，災難是他們的，但他們也多了很多研究資料，我們只能靠線人提供。現時我們知道，約有七百萬人迷失在0005MK2，在斷電前一刻，系統基於自我保護，切斷外部連線，系統變成內聯網，而絕大部份人的記憶串流也被修改，大部份人失去真實世界的記憶，他們以為這個世界就是真實世界。只有極少數像董上校的，很快就恢復記憶，所以東亞協同體的救援，其實也是遣返政策，因為很多人以為東協派出的救援隊是恐怖份子，他們在這裡樂而忘返，不想『回歸』真實世界呢。」

董問的眼光繼續流連在雲層和星光之中，她想，在真實世界不會看到這些吧？雲層已經被核戰所吹起的輻射層掩蓋。在真實世界要看到星光是奢侈的，就像找到一個有正常生育能力的人類，都不容易。而在這裡，這虛幻的世界卻是充滿生機。

「大停電為何會發生？」她問。

羽田頓了頓，笑容收斂成微笑，然後答：「東亞協同體的官方說法，斷電是因為一宗針對『聖士提反城』的恐怖襲擊，核電廠，妳知道……」

「我在進來之前，記得東協國防軍說要進駐聖士提反城，令她『回歸祖國』，這事和恐怖襲擊有關？」

羽田說：「我們的官方答案是，不知道。當然我們是反對他們單方面改變聖城的現狀，本來我軍也是要反制的，但東協軍動員不久，聖城就發生這種特大災難，所以兩國的軍事對抗就沒有蔓延到那裡。至於是誰做的，我們並不會猜測，反正東協地區不滿政府的聲音也有很多，有分離主義、有恐怖主義、有反對VR發展的真實主義者……當然東協方面也有聲音指是我們策動，但這是七百萬人的屠殺，很大的指控哦。全城的人現在幾乎都假死狀態了，等於消滅了一個城市，當然連同我們派去『工作』的閣下也一樣受到連累。」

「我不認為那是一種病。」董問突然說。
「抱歉，妳說甚麼？」
「不想回歸真實世界。」她說。
「因為他們不知道外頭有一個真實的世界。」
「真實世界卻不一定是好。」

「這是個很老的問題了。」羽田笑說：「妳當然也說得對，外頭也有討論，是否應容他們永久滯留在這裡，不也是一個處置方案嗎？要在0005MK2裡逐個人帶到存儲點救援七百萬，還是繼續供電，就能維護0005MK2的封閉運作，那麼他們就不會死，只是在另一個時空活著。」
「不過他們就不能控制聖士提反城，不能生產，不能交稅，東協不想付再造一個資訊和金融中心的代價。」

「對，妳很懂得這個現實。」羽田說：「所以在這一秒，東協都在救援，主要都是先救他們培育的代理人、政治軍事經濟菁英，這也是他們控制聖城的一種方法。他們大多數人都很想繼續活在這裡，而不是外面。而我們閒得多，只是救援滲透到那裡的極少數人，例如上校妳。所以我私下想問妳一個問題，妳也不想回去嗎？」

她沉默下來，雖然不知道詳情，但有一種奇異的感覺，在此句之前的所有話都不是重點，只有這個「私下」的問題才是重點。直升機開始下降，那是富單那城的垃圾堆填區，只有巨型機械人日夜推填，沒有人煙的地方。不知為何堆填區中心有一間小鐵屋，也許儲存點就在裡面。

他們下去，直升機就馬上離開，只剩下董問、羽田和他的幾個隨從。「董上校，剛才的問題妳有答案嗎？」

「你是說想不想回去？」她問。對方稱是，那些隨從雖然沒有罷出威脅狀，但還是全副武裝，而她還是手無寸鐵。

「回去軍中匯報，那是我的職責，這與我個人想不想沒有關，像你所說，nothing personal。」

羽田望著她的臉問：「但如果是妳個人的想法？」

「我可以理解他們，就像在一個夢中，醒過來是好，但不醒來，不也是個歸處嗎？只是我不知道究竟七百萬人一起反對回歸，能否反過來影響真實世界……他們可以截斷電源，屠殺這七百萬人，但他們會死在夢中，而不是作為一個東協人而死，而是以富單那城的市民身份而死，那對他們來說才是真實。」

羽田聽完後深思了一陣，然後說：「謝謝妳，好了，我們往前……」此時有另一架直昇機很快地飛過，那不是直昇擊，那是無人機，它們在黑暗中發出了幾下紅光，羽田手下的頭顱就被甚麼炸開了，在混亂中，羽田看到一個黑暗快速貼近自己，然後突然看到背後的景象：隨從正向無人機射擊，但一個又一個的頭顱被小型炸彈炸開，然後倒下，為甚麼呢？因為他的頭顱被扭轉了180度，然後他眼前一黑，倒在董問的旁邊。她望著這些無人機攻擊完他們之後，就沒有回頭地飛走，沒入無盡的星空之中。「為甚麼……」羽田嚥下最後一口氣之前說了這句話。

「Totally personal，只是因為大衛。」她說，然後便進入了那間小鐵屋，那是一個容量就像網絡體驗館的小個室，裡面有一個穿土色披風、純白東方服飾的十二三歲少年，像個少年的僧侶。這應該就是新的儲存點守門人。

「你是儲存點，是打算送我回去的嗎？」

少年開口說話，是一個聲音未變的少年，語氣卻是成年人的：「儲存點已經由我方重新控制，我只是個嚮導程式，現時駐守在這裡，剛才控制無人機的也是我。妳的事情我們都清楚，而妳不清楚脅持妳的人，他們不是妳的盟友，雖然要說的話，那些人跟我們還親點……離題了，不過我只能說，看到妳最後殺掉那個人，還是挺驚訝。」

董問盤坐下來，就像對方一樣。「先搞清楚。你是哪方的人？程式？」少年說：「我只是個程式，所以妳無法威脅我甚麼，妳不能像殺死那個男人一樣殺掉我。回到妳的問題：我是東協製造的軍事嚮導程式。」

董問點頭，這少年的感覺就像大衛，但少年緊跟自己程序和目標，大衛的人味太多，終於為自己招來殺身之禍。雖然並不是非人類的消滅，究竟算不算是死亡，她不清楚。雖然她流淚，但她不知道那是因為寄托了感情還是因為甚麼。也許大衛看到自己收集的老董相機櫃毀於一旦，也會哭，那是愛嗎？

少年的話精準而沒有多餘，不透露更多。如果他是東協軍的東西，那麼儲存點原先原來不在需要遣反七百萬人的東協軍手上。她進一步問：「為甚麼你要殺掉那些男人？」

少年問：「那為甚麼妳殺掉那個男人？」
「我會回答你，這可以換到你回答我的問題嗎？」她問。
少年說：「可以。」你
「因為那男人殺了我……一個認識的人。」
「所以是復仇，單純的。」少年說，並續道：「回答妳的問題：他們是已經叛變的我軍成員，而上級已下達了格殺令。」

董問沉默下來，這麼下來她也有點搞不懂情況。但她在想如何跟這個應該不會透露過多事情的程式對話。

「剛才的人，是東協軍的叛變成員。」她說。
「沒錯。身份已經通過人面識別確定。」
「他們不是歐盟的人？」她又問。
「不是。」少年說。
「這些東協叛軍為何要假扮歐盟的人？」她問。
少年沉默了一下，說道：「透露這些人的資料，超出了我的權限，透露否決。」

董問知道問不出甚麼，而儲存點亦已不在此處，便轉身離開。在小鐵屋外面，幾具屍體還在原地。她徹底搜了羽田的身，並沒有找到任何身份辯識的東西，於是割了他的皮下晶片，正要回頭的時候，無人機已經包圍了她。少年緩緩地走出來，說道：「根據我國法律，妳是發現的敵軍人員，我要將妳移送上級。」

她問：「我不會抵抗，但我打算交換一下條件，有沒有興趣？」
「先說說。」少年說。
「我希望知道這些叛變軍人的底細，他們有可能知道歐盟軍的事情，我希望你們將這些屍體的分析報告跟我交換，而作為交換，我會將我們在聖士提反城在做甚麼事，告訴你們。」
少年沉默了一陣，問道：「妳是指貴國在聖士提反城的滲透活動。」
「我只可以保證，我自己的那部份。因為我的上級已經陣亡，所以我已經斷線，只有自己的部份。」少年說：「等一等。」他的雙眼轉為腥紅色，眼睛失去了焦點，兩分鐘之後，眼睛轉回正常，他說：「已經溝通過，我們會照樣將妳捉拿，關於間諜網的事情我們還會自己查。」

她嘆氣：「等一下……聽聽另一個提案，我會透露更多的事情：剛才這些人以歐盟軍的名義接觸我，雖然不知是甚麼理由，但他們其實是你們的人，而且還是叛軍，所以外面的幾個人死了之後，他們的伙伴也會調查並且找到我，只要你們等著，就可能接觸甚至抓到他們。所以你們只要不在這裡抓我，就可以找到叛軍的情報。」

少年又運算了一陣，然後答：「上層表示可以，但我們會密切監察，妳逃不掉，0005MK2是我國的伸延領土，所以不要抵抗。妳應該回到自己的住處，等待叛軍的接觸。」談好條件之後，董問離開了鐵屋，搭乘了往返堆填區和城市的維修機械車隊回去。在這裡她沒有家，但在真實世界也似乎沒有。她回到大衛的相機鋪，這家生意不算好的古董店叫作百家姓，大衛曾經跟她說，那是他從一個老人手上頂手的。

她僱用了打掃機械人將三個刺客的屍體扔去機械人墳場，至於大衛則埋在三環區的地下墳場。雖然真實世界的人聲稱這一切都是電子運算的感官結果，但埋葬愛人的感覺似乎也一樣，分不出來，至少她在真實世界沒有埋葬過人。三環區的地下墳場是一個模仿巴黎地下的地方，出來的時候還下起了毛毛雨，天色就像核戰之後的天空那樣灰暗。

等待救援的第二百零五日，富單那城爆發了一場內戰。反對VR發展的群族和支持限制發展的群眾，在立法局前爆發衝突。附近的扯皮條說，雙方都有人進入商業區搶略，鎮壓機器人進入封鎖了現場並進行抓捕。

滿臉毒瘡的扯皮條抽著煙問：「妳怎麼看呢？妳支持還是反對？」董問回應：「是關於VR的嗎？」對方說：「是啦，我的女孩都沉迷和VR男人做愛，都不工作了，我個人是有點反感。」

董問笑道：「你不是也吸毒嗎？」扯皮條假怒，然後又笑起來：「人人都有想要逃避的東西。但我還是養著她們啊。」董問突然說：「如果我跟你說，這個世界才是VR，你只是在這裡沉睡著，沒有事情是真的，你在外面有一個真實的人生，那你還會繼續嗎？」

「他媽的，妳也吸藥太多了嗎？……但怎麼說呢，老子才不管甚麼是真甚麼是假，老子還有一堆帳單要交，有一堆馬子要養，這裡是VR，麻煩的事情還是一樣，畢竟VR還是設定得跟真的一樣吧？」

董問想，的確是一樣的，在真實世界有反對VR的人，因為所有人最終沉迷進去，去找新的世界，就像哥倫布找到真的世界、歐洲人進入美洲一樣。「嘿嘿嘿……」扯皮條笑著問：「如果這些鬼話成立，那麼我也可以說，我才是來自真的世界，妳才是VR中的程式，妳以為是真人，也是設定出來啦，你在真正世界的記憶都是人造的，就像我隨時也可以找人植入一些我自己喜歡的記憶，也可以刪除不喜歡的。」

她的確沒有想過這個問題。她微笑跟他道別：「也有可能的，但你也說得對，我還是要吃飯或做其他事，再見。」

在三環區的一間水泥酒吧，她坐下點了一杯咖啡。最近發現這間酒吧也張貼了支持VR發展的海報，支持的理由似乎是：進入和建立自己的世界，是每個人的自由和人權。明明沒有人進來，但有一個穿休閒黑色西裝、茶色墨鏡的男人進佔了她面前的位置。「我們觀察了很久，妳不能隨意提到這個問題。」

這些人監視她已經一陣子，一開始有點不習慣，但日子久了還是可以習慣。畢竟她是軍人，在一個巨大的監控網絡中生活，在這裡，所謂的0005MK2，即使是被少許人監視著，似乎已經是最接近自由。

「為甚麼呢？他們才不會相信。你們不是想他們醒來，回到真實世界嗎？」她透露出一點抵抗的意思。
「不是用這種方式。」那男人說：「他們需要在我們的監護下才能回去，否則太多的覺醒只會造成騷動。這裡的人為了是否容納發展VR，已經進入內戰。」很不幸，VR已經封閉運作，裡面的設定都不能更改，只能任由自己獨立地發展，外面的人不能大刀闊斧地改變這裡的人和程式的行為。那個男人脫下墨鏡，她發現對方的雙眼是兩條細細的線，暗黃色，像恐龍或者蛇的眼睛。

她醒來了，才發現自己在百家姓睡著了，瞬間之後，她發現客廳中有人，但不是慣常監視她的人。她從內堂走出去，沒有一個沒有部隊保護的老人，他穿著老式的休閒西裝，高而瘦削，一種像藍球員般的高度，皮膚死灰的，好像患著病。他已經在檯店前的椅子坐下，撐扶著一條手仗，上面鑲著紅寶石和一條銀色的蛇，好像一具來自舊世界的文物，在那個年代，還有真正的金屬和寶石。

「應該是大衛的。」老人看到她的時候說。
「你是客人嗎？」她說：「抱歉，大衛已經過世了。」
老人沉默了一陣，他打開檯燈，將自己沐浴於微光和飛舞的塵埃中。「我不是說這個。我是說羽田先生的事。」
好一陣子，董問才搞得清楚眼下的事情。就像上一次，她望了望窗戶，但上次她是想逃走，但現在她不需要逃走。對方只是一個老人，而且外面也沒有人包圍。但不知為何她有想逃的毛骨悚然的感覺。

「據說妳跟東協的人達成了甚麼協議。」老人說：「但妳殺死羽田，只是純粹因為大衛的事情吧？妳看來是這種單純的女孩。」雖然對方應該是來自己的麻煩，但不知為何她也跟對方說起了幾句真心話：「單純是個褒義詞，我靠著不單純活到今日，我本來會淪為東協的階下囚，但我讓自己成為誘餌。這位不知甚麼先生，你最好快點走，因為東協的人在監視我，他們很快就會找到你。」

老人笑，似乎毫不擔心：「所以……你自由的成為一條誘餌，才能回到江裡自由暢游嗎？我本來有點因為樣子而喜歡妳，現在我更喜歡妳了，因為我們不也是如此嗎？我們來到這裡，才知道甚麼是自由，但我們的生命背後，只是連著一條電線，基本上是這樣。自由很虛無，很愉快，但也很容易斷線。」

董問一時間有點迷惑，說不出話來。

「你認識大衛？」很久之後，她才打破沉默。
「認識，這裡是我送給他的。」
「是你？」她問，忽然記起大衛說過是一個老人。

「大衛是通往真實世界的船夫，也是我來到這裡之後最初認識的一批人。」老人閒話起來：「大衛的職責是做儲存點的守門人，但他最後開始討厭自己的天命。這件事，東協的人就不明白了，但守門人的工作，就是自我消滅，他的工作是淘空這個夢幻世界，但他也是這世界的一份子。如果你知道外頭有一個真實世界，那你現在的生命又算是甚麼呢？你永遠都是那個真實的撲人，那個真實永遠在敵意的包圍你、否定你。而且現實來說，那個世界一點也不好，所以他慢慢就不喜歡這個設定了，之後我就找了這個地方，讓他把自己藏起來。」

「這不也符合你的路線嗎？你們不只反對真實的世界，更不想其他人覺醒。」

「妳認為那算覺醒嗎？在這個世界，也許只有我們這些極少數的人，知道外頭有另一個世界，有誰人比我們更覺醒呢？但外頭的真實世界是甚麼呢？那是一個生態已經超過了毀滅臨界點、全面戰爭、人口越來越少的地方，而且大家都更愛置身於各種的電子夢……但最終人類已經發現，自己從哪裡來並不重要，重要的是我們這一刻在哪裡。在電子的空間，我們保留了人類最繁榮的時光，可以發展各種文明，就像我們現在身處的地方，這裡的設定是全面戰爭之前的世界，那是最好的世界。」

「所以你們才不想回去？」她問。
「他們叫我們走私者。」老人說著說著，自己也笑了起來，輕藐的：「但在我看來，他們才是走私進這裡的人。他們叫我們做恐怖份子，但他們對這個世界來說才是恐怖份子。」
「這位先生，你的肉身在哪裡？」她問。
「我叫史力克。」老人補充。
「S-N-A-K-E，蛇先生。」她試著激怒他，不知為何董問覺得對方應該是敵對者，她覺得自己已經失去了平日的冷靜。

「有些人這樣叫我，我也挺喜歡。」史力克老人說：「總而言之，這裡已經自我封鎖起來，有入無出，但就像天堂一樣。大衛是後門唯一設定的儲存點，東協和歐盟的人都滲透進來，我們是第一批滲透者，但發現這裡才是我們的應許之地。這兩班人都想爭奪他啊，東協想借助他，救回自己在聖士提反城的代理人權貴，歐盟則想殺死他，讓系統重置，拉長聖士提反城東協勢力的復興過程。但我們更厲害，我們將大衛藏起來，這也是他的意願。」

「但你們殺了大衛。」
「因為東協最終找到了他，所以我們只能退而求其次。因為妳只知道富單那城是0005MK2的存儲點所在，所以妳來到這裡等待救援，卻不知道大衛就是存儲點，大衛則為了你而留下來，不聽我們的勸告定期轉換場所，也許這就是東協找到他的原因之一。」
「你說得很像為了自己開脫，把事情說成是我的關係。」董問說。
「沒有，這是戰爭，就像妳也殺人，為了自己，為了國家。」史力克說：「我是最尊重自由意志的，即使大衛只是活於這個系統，並不是真實的東西，就像鬼魂……但他的意志，我們沒有不當一回事，包括我現在對妳那麼好，都是因為他請求。本來妳殺了羽田，我應該做點甚麼報復才對。」

董問記得在直昇機上，羽田問了她是否想回去「真實世界」，那似乎是蛇先生的意思。

「羽田說自己是歐盟的救援，其實不是。」董問說：「但我知道歐盟不會派人來救我，所以我知道羽田一定是其他人。」
「妳很清楚自己為甚麼人效力嘛。」老人敲了敲手仗：「現時妳還想回去嗎？」

她搖頭。「我不是認同你們的理念，我是回不了去。歐盟知道我跟東協合作，不會對我太好；而你們是甚麼，你們是前東協軍，也好不上多少，總之，我滯留在這裡了，情況是這樣吧？」

老人補充：「是永久滯留。不過，真實世界的人不也永久滯留在真實世界嗎？我不知道我們跟他們有甚麼分別。他們看輕我們，總是要否定我們，但我們也可以用同一個理由否定他。在我們以外的人都是虛幻。聽起來有點傲慢？但自由的感覺不錯就是了。」

老人只是說了很長的話，並且以「大衛想妳過得好」強行留下了一個通訊代碼，就徑自離開，沒有戰鬥，沒有人傷亡。自那天起監視她的人，好像就消失了，之後她發現蛇先生的人有參與在富單那城的示威之中，一群用蛇來做文宣吉祥物的人在電視上、網絡上吸引了她的注意，她總是覺得那是蛇先生隱秘地顯露自己。他們是反對VR發展的，這有點諷刺，但在現實政治也不太奇怪，好像革命的人在成功之後會反對革命。如果在這個世界發展VR，這裡也會出現另一個客人比主人大的情況，然後另一個蛇先生就會出現。

有一次董問也參加了抗爭，也受了傷，但不是因為她反對VR，只是因為想嘗試一下受傷。她真的這樣直言，以致那些在現場認識的人，因此認為她是個有情緒病想自毀的女孩。但在那場抗爭中，很多人某程度上也是在自毀，但那也是超級真實的東西。受了傷，會痛楚。

董問不知道究竟東協的監視者消失，是蛇先生動的手腳，還是因為要應付這個世界的政治紛爭、人力資源不足所致，但最終她安全地離開了富單那城，在出境成功的時候，她感到一種在這個非常真實的世界裡的一種不真實感。在離開的路上，董問造了個夢，夢到蛇先生，他在夢中問：「如果路易十六不死，那革命算是甚麼呢？」沒頭沒尾的。

她醒來之後，忽然覺得也許真實世界對於他們來說，也是必需死的存在，不然他們在這裡就成了次等的生命。這也許就是革命的理由。

在路上，出於好奇，董問向那個通訊代碼發了一個訊息：「之後我應該做甚麼呢？」一天之後，她收到回信：

「做甚麼都行。」

那是董問不需要等待救援的第一天。(完)

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Hu Ha：題外話

大炳就是悶鍋偉忠幫典型的特別找來羞辱醜化的台灣人樣板。他們心中的中國族群就是帥氣美麗聰明幽默，台灣人就只能演丑角被羞辱的搞笑路線。

https://ent.ltn.com.tw/news/breakingnews/159100
摘
「對於昔日恩師王偉忠如今卻斷了他生路，大炳表示，王偉忠曾多次告誡他不能接政治場，他兩次犯了大忌，遭恩師王偉忠下令「暫時別聯絡」，自此就再也沒上過他的節目。」

奇怪了，王偉忠旗下的節目就是滿滿的政治色彩和立場，卻不准旗下藝人去政治場？真清高。

記得大小s偉忠幫那些藝人出包的一堆，2006上街頭加入紅衫軍挺馬倒扁的一狗票。就都沒事。偏偏挺綠的稀有藝人大炳就被封殺。

可憐的大炳，害你被封殺的才不是吸毒。吸毒的舔中藝人一狗票都沒事，就你政治不正確被封殺，大炳沒落時常常感嘆人情冷暖，想想真可憐。大炳要是有華國演藝圈那樣的裙帶圈圈可以被包容取暖，也不會只剩下毒品為伴吧。

查了一下大炳吸毒過量客死異鄉之後的喪禮新聞，一堆偉忠幫在那邊難過弔唁，少來了，人家勒戒出來，你們每個都躲得遠遠的，真有誰站出來給他機會？
一
楊子賢：走錯場，不必再逢場作戲！
　
已故藝人「大炳」做過最好的示範，身為藝人常有許多活動邀約，選舉時更是很多人藉著模仿大撈一筆，然而，大炳在2008年本土陣營最落衰的時候，曾經誤入一場國民黨的競選活動。
　
他本以為那是醫師舉辦的室內活動，到了現場，卻發現是國民黨舉辦的大型造勢活動，很顯然，這通告有資訊落差，甚至是欺騙⋯⋯
　
只是，大炳怎麼做呢？　
　
#大炳選擇快閃，他清楚自己上台這件事的意義， #拿起麥克風登台會被視作支持，也會被藍營支持者拿來奚落謝長廷，然而，謝長廷是他的朋友。
　
他因早年模仿謝長廷唯妙唯肖，認識謝本人，後來大炳深陷染毒風波，謝長廷對他照顧有加、不離不棄。
　
大炳說：「#最重要的是我的朋友謝長廷，如果他選舉，我其實更應該幫他想一想，就是再怎麼樣，我們是有私交的朋友。」
　
走錯場，真的很尷尬，這還不涉及政治立場喔，單純從商業演出的角度來看，#快閃放棄的是15萬元。
　
真朋友在你落衰時，都很清楚站在台上的意義，更何況在充滿藍營旗幟與符碼的場合，藝人裡都有明辨是非者，政治工作者，怎麼可能會毫無警覺呢？
　
詳細報導請見：
news.tvbs.com.tw/entertainment/162749?from=Copy_content
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10223026303315553&id=1519078164

【回顧】
一「上中天談「美國大選」遭時力處分　劉仕傑哽咽：黨對我很殘忍」
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1839725979500806&id=584986081641475