根本掉進夢遊仙境！拜託那時候已經可以出國了😭
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齋主花了相當時間，讀完了 Barbara W. Tuchman《八月砲火》和Christopher Clark《夢遊者》，這兩本講述第一次世界大戰起因的經典著作。原本以為在讀這兩本書之後，我能對當時為什麼會爆發世界大戰更有了解，孰料也只是對當時的國際情勢更加了解，而非真正理解大戰成因。

此二書切入一戰的角度不同。《八月砲火》出版於1962年，作者將重心放在一戰前各國的大戰略定位，包含法國對於亞爾薩斯、洛林的執著，德國對於施里芬計畫的重視，英國對於後起德國的警覺等。令人驚訝的是，即便這書對於絕大多數讀者來說，閱讀門檻應該不低，但它竟然能是1962年美國的暢銷書，相當令人驚訝。缺點則是連作者都承認，對一戰東線戰勢的理解不深，因而在書中僅草草帶過。

《夢遊者》出版於2012年。本書花了大量篇幅講述各國的政治外交關係，特別是開頭就花了大量篇幅譜寫1903年塞爾維亞歐布雷諾維奇王朝國王亞歷山大一世，被軍方和政府聯合政變的過程。讓讀者體會了何以這塊土地被稱作巴爾幹火藥庫。本書中文版近800頁，絕大多數的文字皆在敘述各地區的政治問題及外交情勢，也針對了當時各國領導人或君主的性格做了描寫。特別是德皇威廉二世、沙皇尼古拉二世以及奧匈帝國皇帝法蘭茲·約瑟夫。

所以一戰是怎麼開始的? 歷史課本告訴我們，是因為奧匈帝國皇儲斐迪南大公在波士尼亞塞拉耶佛掃街時，遭到塞爾維亞神秘組織「黑手」的刺客行刺成功。但好端端的，為啥要行刺呢? 這問題又得牽扯回1866年的普奧戰爭。

在歷史課本上我們讀過德國的統一，其中一個重要的戰爭便是普魯士戰勝了普奧戰爭，進而取得德意志邦聯的控制權。哈布斯堡家族所代表的奧地利政權，頓時輸掉領土中最富庶的一塊土地，控制力漸弱。國土東線的馬札爾人(匈牙利人)，興起強烈的民族主義運動，在不得已之下，哈布斯堡家族決定於1867年決定改變政體形式，將一元政體改為二元政體。此後奧地利與匈牙利是兩個政體，各自有自己的議會、制度和官方語言，但外交、軍事等對外事項由哈布斯堡王朝處理。法蘭茲·約瑟夫兼任奧地利國王和匈牙利國王。

斐迪南大公，作為法蘭茲·約瑟夫的皇儲，他則有著不同的想法。隨著塞爾維亞民族主義日漸興盛，他認為帝國該有所改變，否則君主政體將被民族主義搞垮。於是在二十世紀初，逐漸開始推動政體的改變，認為既然已經是二元政體了，何以不能是三元政體? 綜觀奧匈帝國的民族人口分布，德意志人口僅占25%，馬札爾人20%，斐迪南計畫將國內第三大的斯拉夫民族(捷克人、波士尼亞人、塞爾維亞人、克羅埃西亞人等)建立一個與奧地利、匈牙利平起平坐的政府，藉此消彌國內緊張的民族主義情緒，並且順勢打壓匈牙利日漸強大的態勢。

當時塞爾維亞(國)早在1878年在俄國的幫助下，從鄂圖曼帝國中獨立，並且政局長期不穩，許多地下組織、民族主義恐怖分子也在所多有。塞爾維亞也長期與奧匈帝國不睦。原因十分複雜，包含長期支持塞爾維亞的死對頭鄰居保加利亞，並斐迪南大公對奧匈帝國境內的斯拉夫民族抱持友好態度，這將導致塞爾維亞國內民族主義受到影響。畢竟若奧匈帝國成立三元政體，將導致許多塞爾維亞人放棄塞爾維亞，轉而投向哈布斯堡家族的懷抱。

所以有刺客行刺，感覺也並不意外吧? 但其實一次世界大戰本來不會是場世界大戰，若只是單單行刺斐迪南大公，也頂多就是第三次巴爾幹戰爭罷了。

奧匈帝國的最大盟友，便是屬於同一德意志民族的德國。德國在1870年普法戰爭取得法國領土亞爾薩斯和洛林之後，國力大盛。不但工業生產額直直追上當時的龍頭老大英國，甚至德國陸軍之強盛，無人敢攖其鋒。1890年之前的首相俾斯麥，有著清楚的大戰略，就是稱霸歐陸。但威廉二世即位之後，或許是因為國力太過強盛，威廉二世將目光放到了海洋，此舉當然讓英國起了防備之心。並且德法兩國向來都是歐陸霸權的候選人，兩國自1870普法戰爭後的仇恨未消，德國想著一口氣摧毀巴黎，於是搞出了施里芬計畫。該計畫籌備著用德國絕大多數的軍力資源，以最快速的方式經中立國比利時，直接劍指巴黎進而癱瘓整個法國，西線先由奧匈帝國抵禦俄國之入侵，之後德軍花一個月的時間轉向攻打東線的俄國。

法國當然也不惶多讓。多數法國軍官和社會中流砥柱，對於普法戰爭戰敗後割讓亞爾薩斯和洛林耿耿於懷。社會主流聲浪也從未畏懼終將對德國一戰，討回亞爾薩斯和洛林。此外，法國也與巴爾幹半島的塞爾維亞有些許關係，特別是當塞爾維亞漸與奧匈帝國不睦之時，便是法國提供大量技術、貸款等協助。

俄國更是有趣。1905年日俄戰爭失利後，俄國不得不取消在東亞的計畫，將目標重心放在了巴爾幹半島上，親塞爾維亞。此舉當然會與有著同樣戰略目標的奧匈帝國針鋒相對，也當然會與支持奧匈帝國的德國產生矛盾。法俄兩國都忌憚德國的勢大，於是在1891年簽訂法俄同盟條約，用東西兩線的方式牽制德國。

英國則維持歷史上向來的形象，巧妙多變。在1905日俄戰爭之前，英國和同樣懸在歐亞大陸另一邊上的島國日本結盟，其目的自然是制衡橫跨歐亞大陸的強權俄國。但俄在與日戰爭失利後，重新將重心放在歐洲版圖上，面對德國日漸強盛的國力，轉而與英國結盟對抗德國。但對於英國本身來說，與俄國締結盟約，就等同於加入法俄陣營。關於這點英國是曾有疑慮的。英國於二十世紀初期，曾多次研議與德國結盟。甚至於一戰爆發初期，英國朝野政黨對於要不要介入歐陸這場戰爭，都有十足的爭議。因此可說英國在一戰前的態勢是相當不明朗的，說是說英法俄三國協約，但其實英國根本直到最後一刻才不得已參戰。

奧匈帝國則更是複雜。由於俄國對巴爾幹半島有十足野心，作為強權的奧匈帝國自然與其有矛盾之處，並且因為巴爾幹半島的民族主義問題，英法德等國都在巴爾幹半島默默培植親近政權。與奧匈帝國有著最大矛盾的塞爾維亞，正巧是親法國家。此外，奧匈帝國長年因為義大利半島的問題，不得不與明明是敵國的義大利結成同盟，之後這同盟自然就形成了德奧義三國同盟，而後於開戰後又加入了向來與俄國不睦的鄂圖曼帝國。

1914年6月28日，奧匈帝國皇儲斐迪南大公夫婦在塞拉耶佛遭到塞爾維亞神密組織「黑手」被刺身亡。這新聞未若如今我們所想的那般嚴重，直到奧匈帝國向塞爾維亞提出「最後通牒要求」前，一切尚有轉圜餘地，但這些要求等同於要求塞爾維亞放棄國家的司法調查權，此舉動實為太過。

在無可扭轉的情況下，奧匈帝國在7月28日向塞爾維亞宣戰，而作為塞爾維亞背後最大的老大俄國沙皇，也隨即簽署的全國總動員令，準備援助塞爾維亞抵禦奧匈帝國。作為奧匈帝國盟友的德國，隨即向俄國下達最後通牒，要求對方取消總動員令，在沒得到回覆的情況下，德國向俄國宣戰。要求法國保持中立未果的情況下，德國向法國宣戰，施里芬計畫啟動，計畫跨越中立國比利時。英國原先計畫裝死，但橫越比利時的舉動，逼得英國政府不得站在法俄陣營，也隨即對奧匈帝國和德國宣戰。

然後，第一次世界大戰爆發。

以上正是這兩本書所概括談論的大戰起因，看起來一則則描述都沒有問題。符合邏輯推演，但其實彼此相互矛盾。例如何以奧匈帝國意料不到向塞爾維亞宣戰會引爆歐陸大戰? 何以俄國草草簽署總動員令? 又為何不在德國下通牒時取消動員令，並要求德國也維持中立? 如此一來，第一次世界大戰就不會爆發，充其量只會是第三次巴爾幹戰爭。

戰爭很可怕，因為種種錯誤而導致的戰爭，為了這些莫名其妙原因而上戰場的年輕人，幾乎喪失了他們年少時的所有機會。這場戰爭導致的後果很多，包含3500萬人的傷亡，金本位制度的崩壞、美元取代英鎊成為最強勢貨幣、奧匈帝國瓦解、鄂圖曼帝國瓦解、俄國瓦解並被共產主義取代，以及德國鉅額賠款而種下第二次世界大戰之惡因。

《八月砲火》和《夢遊者》，是像齋主這樣的歷史外行人，若想了解一戰最好的幾本歷史入門書，書中內容豐富且敘述生動。雖然對於台灣人來說，書中大多數的人名、地名和相關時代背景造成了巨大的閱讀門檻。但在耐心讀完後，會感嘆眼前的和平真的來之不易，也會更在乎眼前的幸福。

【登山醫學】登山睡不著怎麼辦?

阿鯨上山也會吃 #安眠藥史汀諾斯
該藥物為管制藥物
❗️可能會有夢遊失憶的副作用
(大概用藥後入睡前1小時容易發生)
如果有使用記得提醒一下隊友
萬一半夜出去上廁所太久沒回來要注意一下
有可能出去夢遊了😂😂
#用藥一定要先諮詢醫師
在平地就要確認自己的副作用反應
避免高山發生更多狀況
❗️如果太晚用藥又沒睡飽(每人狀況不一定)
起床可能會有昏沉沉記憶模糊的狀態
也務必要小心要算好時間吃藥
⛔️女生也要注意該藥物也曾被作為迷姦藥
❗️請注意自己人身安全防人之心不可無

⛔️一般常見的抗焦慮藥物-安邦(粉紅色的)
是屬於BZD類藥物也有助眠的效果
但可能降低血氧不建議在高山使用唷

-----以下為陳崇賢醫師專業好文-----

安眠藥，主要分為兩種「BZD類」&「非BZD類」。因為BZD類的藥物，會造成呼吸抑制，進而在高山上造成血氧的下降，導致低血氧，甚至高山症。

各位看到這兒，傻子在高山上，也都會選非BZD類的安眠藥；所以，造就了山上安眠藥界的當紅炸子雞 ～ 就是大名鼎鼎的〖史蒂諾斯〗（Zolpidem, Stilnox）。

BUT，有些山友真的太誇大或過分依賴這個藥物了，再怎麼說，它還是藥呀，一定會有其優缺點；不過我常遇到的都是已經有心理上的依賴了。甚至還當成寶一樣，分享給其他山友（這可是管制類藥品耶！）

那我們就來看看這顆在山友口中被過度渲染的神藥，優缺點在哪兒：

〖優點〗：作用快、半衰期短（約2.5小時）、早上起來比較不會有精神變差的副作用、不會有呼吸抑制的情形。

〖缺點〗：聽起來最可怕的副作用就是「夢遊」了，在平地夢遊也罷，在山上夢遊可不是在開玩笑的，小則從上鋪跌落，大則掉進山溝。另外還有可能會阻斷短期記憶成型，導致無法記得服藥後所做的一些事情。有些個案連白天的記憶也會受到影響。

另外，好用的藥，有個共通的缺點就是「容易成癮」；生理上的依賴還好處理，心理上就很麻煩了。本來可能只是在山上吃吃，突然發現下山沒它就睡不著了，這種慘事時有所聞。

因為容易上癮，它就成為健保署特別管制的藥物之一；請大家不要以身試法，到處想拿這個藥，一定被會盯上的。

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§ 山上有多少人在用安眠藥？

在一篇2016年，於法國白朗峰的研究指出，依據他們留到的尿液檢體，發現12.9%的登山客，有安眠藥的反應；如果單看Zolpidem（史蒂諾斯，Stilnox），則占全體登山客的8.4%。〖果然是山友心中的第一名呀！〗

不知道有沒有人要做做台灣的研究呢？

§ 是哪一篇新的文獻支持我不愛開安眠藥給山友的理念？

這一篇2018年8月的文章，是法國學者在霞慕尼的南針峰（Aiguille du Midi），所做的研究。目的是看在平地和高山上，使用Zolpidem，4小時後，對於「認知功能」&「肢體協調」是否有影響？

而研究為什麼會訂4小時呢？其實很多登山客為了在好的時間登頂，常會在半夜就出發，而上山又可能捨不得睡，打屁聊天到很晚才就寢，睡眠時間就可能很短。（看來不管哪一國的山友，都有這樣的情況呀⋯⋯XD）

之前的研究，幾乎都是評估用藥之後8小時的身體狀況，作者覺得這樣和現實情況有所落差，所以做了上述的研究設計。

（是說可以在山上輕鬆睡滿8小時，應該是佛系登山客吧？不攻山頭、不看日出、不趕時間⋯⋯機緣到了，自然就有大景了）

結論是：「認知功能變差」、「反應時間拉長」、「錯誤率上升」、「肢體協調性變差」。

不過也有好處，「睡眠的品質變好」、「不影響睡眠中呼吸的狀態」、「不會降低血氧飽和度」。

如果要我總結一下，就是要吃安眠藥，就要睡好睡滿！行程排太滿的，睡覺時數沒超過6小時的，都可能會影響到高海拔活動時的表現。（Zolpidem半衰期為1.5~2.4小時，我喜歡抓3個半衰期以上，個人意見）

§ 好的，一定有人說我怎麼一直罵Zolpidem；現在來平衡報導一下。

2009年有一篇很推崇這種短效的安眠藥物，在軍隊的高山訓中扮演的角色；可以讓士兵維持更好的身體狀態。(睡得好、體力恢復也快)

有個研究團隊在一系列的研究中，提出了Zolpidem的好處：
1. 減少急性高山病的症狀，還不會影響認知功能 (使用舊版的路易絲湖高山症評分表 ~ 還保有睡眠障礙評估)
2. 改善睡眠品質，還不會影響到睡眠時的呼吸參數。

§ 那在山上想睡覺，不吃安眠藥還有哪些藥可以用？

這個命題錯誤，除了藥物你還有很多選擇，如：做瑜珈、塞耳塞、自己帶頂單人帳去睡外面、用棒子把自己打暈(X)。

有人提到來喝個酒，應該可以幫助睡眠吧？酒精類和BZD類安眠藥物的作用機轉類似，都會有呼吸抑制的效果，可能會造成睡眠中的血氧下降；在美國CDC出版的旅遊黃皮書也特別提到，在高度適應期 (前48小時)，不建議使用酒精，因為會讓高山症的機率上升。

另外，我自己愛用的是會有嗜睡副作用的抗組織胺，如：Diphenhydramine (俗稱 Vena)，帶在登山藥包中，有時蕁麻疹還可以拿來壓一下，覺得很方便。

§ 最後總結一下：

希望大家能對高海拔使用安眠藥有比較全面的了解，而不是人云亦云；沒什麼是一顆安眠藥不能解決的失眠，如果有...那就吃兩顆。(這樣保證會藥物濫用)

說正經的，如果是高山症所造成的失眠，那狂吞安眠藥不能解決任何事情，往往只會解決你自己。在希望醫師協助你改善高海拔的睡眠問題前，你能不能自己評估是否有高山症的情況呢？在使用藥物前，有沒有考慮過其他的解決方案呢？

最後，祝大家在高海拔活動，都平安順利；旅遊醫學就是為了這個存在的。

〖高海拔睡眠的特色〗

在尚未適應高海拔環境時，睡眠的變化有以下幾個：
1. 陣發性呼吸（Periodic breathing, Cheyne-Stokes breathing）
2. 睡眠結構上的改變，如：快速動眼期的時間拉長、易驚醒、不易進入深度睡眠（第1, 2期的睡眠拉長）

註：陣發性呼吸模式：漸強→漸弱→沒有呼吸→漸強→漸弱……（反覆循環）；常見於腦傷或心衰竭的病人。多發生在清醒時以及非動眼期淺睡期 (第 1, 2期的睡眠)，在動眼期及非動眼期深睡期(第3, 4期的睡眠)則不易見到。

主要因為缺氧，而造成過度換氣，使得血中二氧化碳分壓下降至於呼吸停止的閥值 (apnic threshold) 以下，呼吸就停止，通氣量減少，血中二氧化碳逐漸累積，一直到高於apnic threshold以上，又再度引起呼吸動作。當二氧化碳分壓上升到正常換氣的閥值 (eupnic threshold)以上，就會引起換氣量明顯增加，二氧化碳排出增加，血中二氧化碳濃度下降，直到二氧化碳分壓低於呼吸停止的閥值 (apnic threshold)，又再度引起呼吸停止。

〖高海拔睡眠的呼吸形態〗

就是上述的陣發性呼吸，成因為
「高海拔造成缺氧」 → 「過度換氣」 → 「二氧化碳過低」 → 「睡眠中呼吸停止」 → 「更缺氧」

也就是因為這樣的呼吸狀況，造成睡眠的品質更差。在之前有關使用藥物預防高山症的研究中指出，使用安慰劑的族群中，約有71%-93%出現睡眠的問題。

〖Acetazolamide (丹木斯，Diamox) 在高海拔睡眠的角色〗

研究指出，Acetazolamide可以顯著減少週期性呼吸的比例，有篇論文的結果還減少大約50%！也使得睡眠的品質變好，深度睡眠的時間增加，在主、客觀的睡眠評量中，都有所幫助。

但是，Acetazolamide不也會造成過度換氣嗎？為什麼沒有走進陣發性呼吸的死胡同中？目前還沒有一個確定的答案，常被提出來的論點有兩個：
1. 藥物產生的過度換氣，不是在身體缺氧時才出現，而是一直過度換氣，所以不會出現睡眠時的週期性呼吸。
2. 在實驗動物中使用acetazolamide，可以讓呼吸停止的閥值 (apnic threshold) 下降，所以即便二氧化碳被清掉很多，還不至於會出現呼吸中止的狀況。

也因為如此，有些文章中，把acetazolamide當成是高山上的安眠藥來解說；其實藥物本身沒有安眠的效果，只是減少在高度適應過程中出現睡眠中週期性呼吸。

〖BZD類安眠藥的研究〗

有關這類藥物的研究很少，主要也是因為在藥理機轉上，可能會造成呼吸抑制，血氧下降的風險；這樣的實驗設計，在現在要送人體試驗委員會（IRB）可能就會被打槍了⋯⋯

目前找到的有3篇是使用temazepam這顆藥，但一般的治療劑量是30mg，研究中都使用10mg。而結論分別如下：
1. Dubowitz (1998) ：睡眠品質變好，無顯著血氧下降，早上起來沒有昏昏沈沈
2. Roggla et al. (2000) ：降低動脈氧分壓，升高動脈二氧化碳分壓。
3. Nickol et al. (2006)：主客觀的睡眠狀況都改善。

另外有一篇 (Roggla et al., 1994)，是使用diazepam，也是降低動脈氧分壓，升高動脈二氧化碳分壓。（怎麼這個人做的研究都會降低氧氣分壓？）

也基於沒有明確的證據支持，我對於這類藥物在高山上使用是很保守的。（好啦，我是所有安眠藥都很保守⋯⋯）

〖結語〗

在用藥上，每個醫師都有自己的考量，也因為訓練背景的關係，會造成藥物熟悉度上的差異；以我來說，真的很不愛開安眠藥，總是覺得，如果吃吃丹木斯就可以改善，就不要多吃一種藥。（當然有人會說，吃個藥，睡飽飽、精神好，有什麼不好？就像我之前文章說的，只要你充分了解藥物的資訊，醫師也願意開立，那也很好；畢竟選擇沒有對錯，就是取捨罷了）

而一些以登山為業或爬山狂熱者，如果每次上山都需要使用安眠藥物，我都會和他們聊聊，那麼常上去，卻還是不能習慣山上的狀況，是不是應該想想有沒有除了藥物之外的解決方案。（當然也有人會說，就像做粗工的，幾乎都要吃止痛藥或是下班後到診所打個針；我只是上山吃吃安眠藥也沒什麼問題吧？）

最後，因為安眠藥這塊不像一些高山症預防藥物有明確的指引，所以大家在使用上的差異一定很大，在用藥前可以多和你信任的醫師談談，了解藥物的好處/壞處。

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2018新版路易絲湖急性高山病評分，主要移除了之前的『失眠』項目；新增了『臨床功能評分』

【移除睡眠障礙評分的原因】：

Hall等人 （2014年）使用來自292名接觸3650至5200米海拔高度的研究志願者的數據的網絡分析，來證明睡眠障礙與AMS的其他症狀相關性較差。
重要的是，40％的嚴重頭痛病例沒有睡眠障礙。

麥克尼斯等人 （2013年）應用因子分析法對路易斯湖AMS 491名尼泊爾健行者，在4390米處的分數進行了分析，結果顯示睡眠與分數中的其他四種症狀的關係不大。

Milledge在自己的研究中（2014年），表示懷疑睡眠障礙是否是AMS的症狀，或者說是缺氧本身的影響。

許多關於AMS的研究僅使用白天暴露，使得睡眠組分不相關。在這些研究中沒有睡眠評分，可能是因為這個評估比較不易執行。基於這些擔憂，共識委員會建議將失眠分數從路易斯湖AMS評分中刪除。

【新增臨床功能評估】

這應該是為之後的高山症研究鋪路，再來整合症狀及功能的相關性，所以在新版的使用上，仍是以症狀的總分來評估；而臨床功能則是獨立在外面的一項。


資料來源:
@家醫/職醫_陳崇賢醫師

https://www.facebook.com/FMOMdoctor/

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