急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

0624華爾街日報

*【CDC諮詢委員會稱mRNA新冠疫苗和罕見心肌炎病例之間可能存在關聯】
美國疾病控制與預防中心的顧問表示，輝瑞公司與BioNTech以及Moderna的mRNA新冠疫苗與一些年輕人出現的心肌炎症狀之間「可能存在關聯」。
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*【Delta變種新冠病毒或威脅歐洲經濟復甦】
Delta變種新冠病毒正在歐洲大陸迅速傳播，提高了疫情反彈風險，並有可能延緩歐洲經濟復甦。
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*【葉倫稱如果國會8月前不採取行動美國可能突破債務上限】
美國財政部長葉倫表示，除非國會在8月之前提高或暫停舉債上限，否則美國屆時，可能無法按時足額支付政府的債務。
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*【美聯準會的政策立場讓市場感到困惑】
債券市場本應該是個睿智的老大哥，在反覆無常的股市四處上躥下跳時保持冷靜。但過去一周並不是這樣。
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*【納指創下年內的第16個收盤新高】
以科技股為主的納指週三收盤上漲18.46點，至14,271.73點，漲幅0.1%，為2021年的第16個收盤新高。
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*【美國兩黨小組談判人員就基礎建設提案框架達成一致】
正在談判一項規模約1兆美元基礎建設提案的美國兩黨小組成員表示，他們已就一項一攬子計劃的框架達成一致，並計劃於周四與美國總統拜登會面以最終敲定該協議。
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*【歐佩克+考慮提高石油產量，但將謹慎行事】
石油輸出國組織及其盟友的代表們稱，歐佩克+正考慮，在下周會議上將整體產量提高約50萬桶/日，這意味著在油價強勁反彈的情況下，全球原油供應將適度增加。
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*【美國聯邦機構查獲了向墨西哥非法走私的新冠治療藥物】
美國聯邦機構在美國機場，查獲了原本要運往墨西哥銷售的，未經授權版本的新冠治療藥物瑞德西韋，這是美國政府在打擊與新冠疫情相關犯罪活動方面，所採取的最新行動。
https://tinyurl.com/yeemsd7q

*【新冠疫情加劇美國EB-5投資簽證項目困境】
欺詐行為困擾著那些通過房地產投資，尋求美國永久居留權的EB-5簽證申請人，並且當前的新冠疫情，正對他們所投資的開發項目的收入造成衝擊。
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*【美國副總統賀錦麗將於週五訪問美墨邊境】
一名知情人士透露，美國副總統賀錦麗將於週五訪問南部邊境。
https://tinyurl.com/yfm2atvf

*【美國司法部計劃打擊流入美國大城市的槍枝販運活動】
美國官員稱，美國司法部計劃打擊流入美國五個城市的槍枝販運活動。面對共和黨人對暴力事件增多的批評，美國總統拜登準備在本周推出一項更廣泛的打擊犯罪策略。
https://tinyurl.com/ydouohuz

*【俄羅斯稱其向一艘英國軍艦開火示警，但英國否認】
俄羅斯國防部表示，其武裝部隊向一艘侵犯其在克里米亞附近領海的英國驅逐艦開火示警，但英國政府否認發生過這一事件。
https://tinyurl.com/yfqlhccl

*【美國情報界最新評估稱阿富汗政府或在美軍撤離六個月後倒臺】
在塔利班上周橫掃阿富汗北部、奪取了數十個地區和周圍的主要城市後，美國情報機構修改了他們之前較為樂觀的預期，美國情報界整體的最新評估現在更接近美國軍方的分析。
https://tinyurl.com/ydse49ox

*【拜登政府將替換監管「兩房」的聯邦部門負責人】
白宮決定替換美國聯邦住房金融局局長Mark Calabria，為總統拜登任命自己的人來監督政府控制的公司鋪平了道路。此前最高法院裁定該機構的結構違反憲法，因為其決定對總統不夠負責。
https://tinyurl.com/yhltww3m

*【多位學者的領英賬戶在中國被過濾】
受影響的用戶說，這家隸屬微軟的社群網站，稱因個人資料中有被「禁止」的內容，但沒有進一步解釋。
https://tinyurl.com/yk4ffauu

*【美國參議院就美國反恐融資負責人提名人選舉行聽證會】
美國參議院一個委員會，就美國總統拜登提名的財政部最高制裁和反恐融資職位人選，舉行了聽證會。這個職位自2019年以來一直空缺，預計國會要到7月參議院復會時才會進行投票。
https://tinyurl.com/yz2kftqe

*【亞馬遜和其他科技巨頭競相購買可再生能源】
科技公司競相為高耗電數據中心達成電力協議，它們正在重塑可再生能源市場，並努力應對一項新挑戰：如何確保其投資能真正減少排放。
https://tinyurl.com/ydkz8lcx

*【日本豪賭氫能，可能如何革新世界能源市場？】
日本承諾到2050年實現零碳排放，能否兌現取決於一種被許多人認為成本過高且不切實際的燃料的運用。一些專家說，若該計劃成功，日本可能為全球氫能供應鏈奠定基礎。
https://tinyurl.com/yj2fbpso

*【美國打算斥巨資發展稀土等關鍵礦物項目，但做起來並非易事】
當美國及其盟友，在採購當代技術所必需的關鍵礦物方面追趕中國時，他們發現擁有可靠記錄的企業和項目寥寥無幾。
https://tinyurl.com/ydmuvkqe

*【美國SEC再次推遲關於允許比特幣ETF上市交易做出決定】
美國證券交易委員會對於是否允許比特幣ETF進行交易的問題再次推遲做出決定。
https://tinyurl.com/yzo57jkv

*【螞蟻集團洽商與國有企業共用其數據寶庫】
據知情人士透露，螞蟻集團正在與中國國有企業洽商，以創建一家信用評分公司，從而將把這家金融科技巨頭的專有消費者數據置於監管機構的管轄之下。
https://tinyurl.com/ygbnuyoj

*【香港《蘋果日報》遭政府凍結資金，將於週六前停刊】
香港報紙《蘋果日報》的出版商壹傳媒表示，該報將於週六前停刊，香港主流印刷媒體不受限制地報導批評北京聲音的時代將由此結束。
https://tinyurl.com/ye6xtwud

*【中國就大宗商品保供穩價問題進行調查】
中國國家發展和改革委員會表示，已與國家市場監督管理總局派出多個聯合工作組，赴有關省市就大宗商品保供穩價問題進行調查。
https://tinyurl.com/ye9pmv2l

*【中澳緊張關係令中資持有的在澳企業面臨兩難】
隨著中澳兩國外交關係惡化和貿易爭端加劇，令中資持有的在澳企業面臨兩頭難，一方面它們失去中國這個巨大市場，另一方面又受到澳洲國內抵制情緒的衝擊。
https://tinyurl.com/yh7gk4ry

*【瑞典法院維持針對華為5G設備的禁令】
瑞典法院維持了在該國5G網絡中禁用華為設備的禁令，此舉使得華為競爭對手愛立信面臨著被中國反制的風險。
https://tinyurl.com/yzaqmzr3

*【中國1-5月國企營業總收入同比增長30.5%，利潤總額增長1.7倍】
中國財政部公佈的數據顯示，1-5月國有企業營業總收入同比增長30.5%，兩年平均增長8.9%，利潤總額同比增長1.7倍，兩年平均增長13.5%。和前值比，收入增速稍稍放緩，利潤總額增速則明顯減弱。
https://tinyurl.com/yhxwhzau

*【歐盟對Google涉嫌濫用廣告技術領域主導地位展開反壟斷調查】
歐盟就科技巨頭Google，涉嫌濫用其在廣告技術領域的領先地位一事，正式啟動反壟斷調查，這是迄今為止著眼於Google該業務支柱的最廣泛調查。
https://tinyurl.com/yhdm33ao

最近國內火紅的BNT疫苗到底怎麼來的？

我建中學弟，許英昌博士很用心尋找資料，整理出輝瑞製藥廠和BNT合作的歷程，從去年（2020）三月至今，團隊光為了這個疫苗的研發投入超過三十億美元（將近一千億台幣）。

文章中也節錄輝瑞認為他們的研發能成功的五大要素，非常值得台灣的研發團隊學習及思考。台灣要能從疫苗的研發經驗學習，從科學上早期的投入，才能掌握最大價值。早期科學的投入要深且廣，資源要夠。雖然早期投入大多數無法確定能否成功，但那就是基礎科學能力的累積及提升，這樣的打底功夫，才能有真功夫。期待為政的各界，在科學研究領域要長期多多支持。台灣的科學實力是很強大的，但能否有戰力，人民長期的支持很重要！科學界也要展現自我能解決真正問題的能耐。

許英昌博士的文章：

從輝瑞及BNT，我們學到甚麼？

2021年2月， COVID-19已肆虐全球，輝瑞乃全球第一大藥廠，專長開發對抗癌症、發炎免疫、心血管、新陳代謝及傳染病等藥物及疫苗。員工79,000人分布於125個國家。2018年和德國BioNTech(簡稱BNT)合作，應用其mRNA的技術，開發流感疫苗。mRNA製藥最大突破，來自賓州大學卡麗可（Katalin Kariko)及瓦士曼（Drew Weissman)教授，2005年發現打入mRNA會被免疫系統排斥，而另外一種tRNA（運送RNA)卻不會，推理因後者在結構上以假尿苷取代尿苷，接著卡氏合成mRNA時以假尿苷取代尿苷後，發現mRNA不但不會被排斥且所表達蛋白質增加十倍，打開mRNA製藥新領域，卡氏目前服務BNT。

自1990年代起，大藥廠已不再設研發中心，藉由併購或與生物科技公司合作及授權等，以快速取得更多製藥標的物。BNT 2008年由兩位土耳其裔薩辛（Vgur Sahin)及圖雷齊（Ozlem Tureci)醫生夫婦創立，擁有設計mRNA的關鍵技術，專注應用mRNA於個人化癌症治療，和輝瑞執行長希臘裔布爾拉（Bryan Bourla)，更是摯交。傳統製造減毒疫苗需數年，1960年代製造麻疹疫苗最快也花了4年。兩家公司已有合作先例一拍即合，在短短十個月內即獲FDA核准，乃全球第一個以mRNA為主對抗covid-19的疫苗，成功的密訣為何？

2020年3月1日，薩氏撥電給輝瑞疫苗研發主管，詢問是否能一起合作，檢測BNT已開發出的20種候選疫苗，當時並沒有任何一以mRNA為抗原的疫苗或藥物被核准。3月11日，WHO宣布全球大流行。3月13日，輝瑞提出幾點重要指導原則，第一，分享見解及設備，期許所有科學人，和BNT分享藥物開發上的專業知識，並協助臨床試驗及監管程序。第二，提供製造能力給予經核准的治療藥物及疫苗。第三，建立快速反應的科學團隊和聯邦單位合作以對抗疫情。

3 月16日，輝瑞決定全力以赴和BNT共同開發疫苗及治療方式。即使費用高達30億美元也在所不惜。一般開發疫苗約需10年，費用約10－20億美元，一切以拯救人類生命為最高原則。3月17日，輝瑞和BNT簽訂意願書，BNT提供研發mRNA疫苗平台，篩選候選疫苗， 而輝瑞則發揮其執行臨床試驗的強項，並向各國監理單位申請許可，協助BNT大規模生產並提供上市銷售的管道。輝瑞提供1.85億美元給BNT作為預付疫苗研發費用，疫苗上市後雙方各承擔一半研發費用。爭取時間為首要考量，雙方決定「同時」測試20種候選疫苗，並婉謝聯邦政府的資源，避免受官僚制度影響開發進度。

如何製造 RNA疫苗？

將帶有病毒棘狀蛋白的DNA放入質體中，大腸桿菌含質體，在發酵槽中大量複製，產生數億個DNA質體；再用酵素切割質體，分離出棘狀蛋白DNA，將DNA缐性化並過濾純化，科學家接著加入鹼基及聚合酶，將DNA轉録成mRNA，反覆測試其純度及基因排序後，並包裝於脂奈米內，冷凍包裝並運送到目的地。

4月12日， 研究人員從20個候選疫苗縮減到4個。但由於緊急，輝瑞請求FDA核准其動物及臨床一期（20－100位志願者）一起做，未來臨床二期和三期也能一起做。4月23日，在德國展開第一期臨床驗，5月，已縮小到2個候選疫苗，並在美國進行臨床試驗並使用不同劑量。早期結果相當不錯，每一個候選疫苗需要打兩劑，相隔三周，但不知道哪一個較好。7月23日，研究人員發現兩個候選疫苗皆能產生免疫反應，一個似乎產生較少的副作用，例如發燒或發冷。

輝瑞從來沒有生產過mRNA疫苗，需要新的設備及製程，跳出傳統模式以增加輸出，更令人眨眼，莫過於任何候選疫苗，皆得保存在零下，以維持疫苗的穩定及效力，從製造品管運送到施打等所有步驟皆嚴格管。11月超過三萬多人施打mRNA疫苗後，保護率達95% 。12月11日，FDA核准緊急使用授權，2021年5月7日，輝瑞及BNT已向FDA申請完全許可。

輝瑞BNT成功的密訣為何呢？布氏指出，第一，團隊努力，相當感謝BNT及輝瑞團隊，不眠不休的努力。第二，目標清楚，心中只想完成任務，從不考慮投資報酬率。輝瑞有責任解決社會面對最大的問題，若不行，我們都沒有未來。第三，勇於追求夢想，面對一不可能的任務，必須鼓勵跳開傳統束縛的思考模式，過去可行的方式，未必能打造一嶄新的現實。第四，科學自由，科學家不受預算及官僚所牽制，輝瑞沒有接受美國及德國政府的協助，也不需向他們解釋我們的決定。第五，高道德標準，輝瑞和BNT彼此信任合作無間，共同尋求改變，是成功重要關鍵。

總而言之抗疫是長久之計，他山之石可以攻錯，別人的成功，也絶非偶然。此時此刻我們需要疫苗，如何從現有資源中，學習合作分享智慧，展現靈活思考模式，凝聚台灣科學人的智慧及向心力以力挽狂瀾，我們真的做不到嗎？

作者﹕許英昌博士
現任單位﹕英騰生物科技股份有限公司
國立中正大學生命科學系兼任助理教授

邪惡的「中國威脅論」。習近平答應停止輸出鴉片類藥物「芬太尼」到美國，只為了三個月緩衝期。沒有了美國的WTO，還有沒有意義？貿易戰不會和解，世界局勢將會大變。美國前總統老布殊、台灣裕隆集團嚴凱泰、民政事務局前副局長許曉暉逝世。周易的人生基本八個字助你面對困境。（完整文字版將會在節目後上載至易經講堂網頁）
#貿易戰 #中國威脅論 #WTO #G20峰會 #習近平
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Wong Wai Man 2018年12月4日星期二下午5:00

#鴉片戰爭又殺到
#特朗普舞馬騮

鴉片戰爭又來了。

習近平在阿根廷答應不再輸出鴉片類藥物「芬太尼」到美國，另外，執行142項行動，以換取美國暫緩增加徵稅九十天。

九十天後，北京行為未達美方標準，便將懲罰性關稅，如期由10%升至25%。

這不是什麼雙邊談判，特朗普開出條件，習近平只能答應。

只為三個月緩衝期。

貿易戰不會和解的，世界局勢將會大變。

在WTO時候，中國大陸是窮國，拿盡好處之後，到一帶一路做富國。

美國人終於發現，中共在拿盡美國好處之後，發展專政的監控系統，增加獨裁本錢的維穩費，積極擴軍，南海稱霸，一帶一路直達伊朗，帶來石油，債務外交稱霸亞洲……

#中國威脅論

美國主流意見指出，所謂「中國威脅論」，不是指中國的經濟實力，或者軍事力量有多強大，可以威脅鄰國，或者世界。

「中國威脅論」，是指中國統治階層，對世界文化，人類文明，國際價值觀的歪曲、污染，和蓄意的破壞。

這才是最危險，最邪惡的。

新中國已經毀掉了自己數千年的文明。

這便是美國民主共和兩黨對中共的共識，北京政權，是世界文明的敵人。

#WTO崩潰

中國入世後，出口狂增，開放市場，則嚴重落滯後。還有最惹火的兩點：

政府補貼，和強制性技術轉讓。

十七年前，中國入世貿時，歐盟的首席談判代表拉米說，當時太著重中國的市場開放進入，在政府補貼，和規則方面則鬆懈了。

這便引發出另一個問題，這時才修改WTO的規則，會太遲嗎？

WTO修改規則，需要全體會員通過。否則，能否將中國大陸，踢出WTO？

還是，美國不玩WTO了？沒有了美國的WTO，還有沒有意義？

#面對困境的乾卦智慧
#周易的人生基本八個字

五千年前，我們的祖先伏羲氏仰觀日月星辰的運行，感歎於宇宙的偉大創造力，悟出八卦。

伏羲氏從天象開始，觀察外面的大宇宙，再引伸進入我們身心的小宇宙。

自然界的宇宙天象，運轉時那麼有規律，後面一定有一個永恆的法則在支配。

他開始周易六十四卦的第一卦，乾為天。

天，是宇宙的規律。

乾卦的卦象，是上乾下乾，內乾外乾，上下內外都是乾。

乾的特性就是健，永不止息，像天體，永不停歇。

乾卦，內外上下貫穿的，都是健，渾然一氣，這個創造力，就非常可觀。

這個創造力，在宇宙，是天行健，將宇宙的精神，運用到人間，就是君子以自強不息。

人生在世，不能靠誰來主宰，一切都得靠自己。

這是周易精神的大徹大悟。

周易第一卦，乾卦，是做好自己；第二卦，坤卦，是處理身邊的群眾關係。

第一卦，堅持自己奮鬥的理想，第二卦則要能幹地做事。但坤卦的包容，拓展群眾關係的先決條件，就是乾卦的自強不息。

因此，人在困境之中，首先要想到的是自己如何面對，不能幻想依靠別人救援。

自強不息，厚德載物，就是人生基本八個字。

2018年12月4日星期二下午5:00
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