【根絕兒虐悲劇，從推翻不當教養觀念開始】
桃園市中壢區傳出一起家暴毆打女童致死案。40歲謝姓男子疑因3歲女兒不聽話、說謊等，竟用「不求人」、甩巴掌方式，毆打女童直至全身瘀青，謝男6日凌晨發現女兒呼吸發生異樣，隨即送醫急救，但到院前已無生命徵象。
　
■女友竟認為正常管教
警方清晨6點左右接獲醫院通報，隨即到醫院帶回謝男偵訊。警方調查，謝男與其同住女友在醫院時情緒相當鎮定，一語不發。警訊時謝男供稱，兩天前因為女兒不聽話、說謊等行為加以管教，並強調「僅動手1、2次而已，沒想到會這麼嚴重」。被列為關係人的謝男女友，認為只是「正常管教」，所以沒有勸阻[1]。
　
■4成兒虐案是不當管教
根據衛生福利部統計，兒虐案通報中，約有4成都是不當管教造成。專家建議，教養小孩應避免體罰，且應注意自身情緒，可先深呼吸再跟孩子講道理。
　
衛生福利部保護服務司簡任視察林春燕表示，聯合國兒童基金會在2016年曾有一個全球的調查，發現2到4歲的幼童中，有75%受到經常性的暴力管教，呼籲國際政府能立法禁止體罰。林春燕簡任說，台灣的教育單位很早就有相關立法，禁止教育單位體罰學生，但在家長端，並沒有類似的立法。家長也普遍認為，孩子就是要管教才能避免做錯事。
　
但根據統計，保護司受理的兒虐案中，有約4成都是不當管教。林春燕簡任表示，家長的出發點是教養，但當孩子做錯事，家長可能一時情緒激昂，力道就失控。不當管教的方式包含甩巴掌、用水管、棍子等工具打小孩，可能造成孩子嚴重的身心靈創傷。
　
保護司建議，「教」孩子不應是「教訓」孩子，「教」是溫和堅定的溝通；「教訓」可能只是家長情緒的發洩。家長在面對孩子做錯事、需要給予教導時，應先深呼吸、平撫自身情緒，再好好處理孩子的問題。
　
阮綜合醫院身心內科林奕萱醫師表示，根據美國兒童精神科醫學會的資料，體罰可能造成孩子自尊低落、容易害怕家長或照顧者，也會認為「打人是被允許的行為」，有較高風險會霸凌其他小孩、有攻擊行為，或造成人格發展的一些狀況，如可能偷竊、虐待動物等，也可能比較容易憂鬱或焦躁[2]。
　
■不當管教與兒童虐待的界線在哪？
若把兒童虐待界定視為從黑到白的光譜，屬於「黑色」的兒童虐待案例，像是家庭內的亂倫、照顧者吸毒酗酒無法戒斷、長期毆打孩子成重傷和致死等狀況。此類加害人多是患有精神或心理上疾病，需要專業協助治療，而所觸犯的犯罪行為則須負法律責任，認定為兒童虐待是無庸置疑的。
　
而光譜上灰色地帶通常是家長的「動機」不是加害兒童，發生的狀況往往是面對孩子難以掌控的脫序行為，因為缺乏育兒知能，加上情緒失控，導致責罰失手形成孩子身心上的傷害，其傷害程度符合兒虐指標，若結果是符合兒童虐待指標，沒有灰色地帶，但何以兒保單位要考量「動機」，而認為是不當管教？
　
許多慈祥有愛的父母，當孩子脫序哭鬧、無法溝通又遇到自己疲累缺乏耐心的時候，也會開玩笑地說能夠體諒兒虐父母崩潰的心理狀態了。當然若能夠用開玩笑表達自己的情緒，表示理智還能控制自己，不會對孩子作出傷害的行為，而許多容易情緒失控出手過重變成管教過當的家長，多已是本身長期深陷婚姻失和、經濟壓力或缺乏社會資源等因素所致。
　
孩子「脫序」的原因，可能是長期生活在不穩定的環境，如：父母「跑路」，屢換居所而缺乏安全感、日常基本照顧，如：三餐不定，營養衛生不足的疏忽造成生理上不適、情感總是被冷漠對待，如：缺乏心理上的同理慰藉而沒有存在感；或是孩子本身有特殊狀況，如：過動傾向的孩子等，孩子最後只好用「脫序」來表達需求，但父母自己已無能量和能力了解孩子的需求。
　
針對明顯位於「黑色」地帶的兒虐案，完善的兒童保護制度一定會評估人身安全，立刻安置受虐兒童，安排寄養家庭或育幼機構提供適當的照顧，以修復心中的創傷[3]。
　
■父母親應如何區分合理管教與身心虐待?
▸「管教」指的是以正向、支持的方式示範或告訴子女其應有之行為。
▸「虐待」則是以憤怒、負向的方式對待孩子。
　
▸「管教」是父母與子女均知道管教的原因及其行為的結果為何。
▸「虐待」則是父母單向、強制的壓迫，子女無法知悉自己為何遭受不當之對待。
　
▸「管教」是出於協助子女學習自我負責需要、有合理管教原則（符合兒童的年齡及身心發展）、並給予具體說明。
▸「虐待」則是出於父母自己的情緒需要、以不當的方式（如恐嚇威脅）、缺乏一致或合理的管教原則、未加說明。
　
▸「管教」是允許子女去練習父母所期望的行為，錯誤仍有更正的機會，所以子女可從中得到成長、學習。
▸「虐待」則是當子女有錯誤即會受到嚴苛的處罰，而讓子女認為自己就是一個"壞人"，子女無法內化紀律，反與父母關係更為不信任與仇恨。
　
◉例如◉
▸（管教）為了讓5歲小明學會吃飯前要洗手的習慣，當爸爸發現小明沒有洗手就來吃飯時，爸爸選擇帶著小明前往洗手間洗手並再次提醒飯前洗手的重要性。
▸（過當管教／虐待）為了讓5歲小明學會吃飯前要洗手的習慣，當爸爸發現小明沒有洗手就來吃飯時，剛好爸媽又因家用衝突，爸爸隨即拿棍子責打小明的手腳，並不准小明吃飯，因為他沒洗手[4]。
　
■親權與懲戒權的行使界線
當父母逾越親權和懲戒權的行使界線，可能帶來哪些法律後果？根據媒體日前報導，一名「虎爸」因為不滿女兒表現不佳，接連以電蚊拍、皮帶或腳踹體罰，導致女兒受傷，最後被高雄地方法院以傷害罪判處1年有期徒刑。
　
民法第1084條第2項和1085條規定，父母對未成年子女有保護、教養的權利義務，甚至可以在必要範圍內懲戒子女。然而，上述的報導為民法規定帶來一個問題：「父母對子女的懲戒和教養權是否有界限？」
　
基於父母的親權和懲戒權，父母可以在必要範圍內處罰未成年子女，只要處罰的原因和手段是在必要限度內，就算處罰造成子女身體或精神上的痛苦，父母也可以阻卻違法。
　
但關鍵就在於「必要限度」，必要限度的標準，可以分成幾個層次來探究。首先是懲戒的目的，懲戒必須是為了矯正、改善子女的不當行為。而不是出於矯正目的的處罰行為，就不能認為是必要的懲戒。例如為了發洩情緒而痛罵或痛打子女，就不是必要限度的懲戒。
　
其次，手段的強度也必須斟酌，一方面當然是處罰手段本身不能太過激烈，例如用水果刀割傷子女、把子女倒吊起來抽打，無論如何都是太超過了，當然不屬必要限度。另一方面，手段的強度也必須與懲戒原因相結合，懲戒原因愈瑣細，允許的手段就愈輕微。講白了，就是殺雞不能用牛刀，孩子上課睡過頭以及在學校犯錯被記過，這兩種情況所允許的懲戒手段當然有所不同。
　
■逾越界線懲戒的法律效果
下一個問題就是，如果父母確實有逾越必要限度的懲戒行為，會帶來什麼法律效果？如果父母對子女的過當懲戒已經達到刑法可以處罰的程度，父母就不能免於刑事處罰。包括傷害、強制、妨害自由等罪，都可能是伴隨著過當懲戒而來的罪名。甚至除了體罰之外，若父母對子女的辱罵和威脅過當，也可能構成公然侮辱或恐嚇危安罪，而不能拿「管教小孩」為擋箭牌。
　
當然，對於子女的肉體或精神上處罰，也可能構成家暴。法院可以依聲請核發保護令，禁止父母繼續接近子女，或是採取其他保護措施。
　
需要特別注意的是特別法「兒童及少年福利與權益保護法」（以下簡稱兒少福利法），如果父母對子女不當管教情節嚴重，依據兒少福利法第56條規定，縣市政府主管機關可以緊急保護或安置小孩。
　
甚至如果經過主管機關評估後，認為孩子不適合繼續在原來的家庭裡生活，可以依據兒少福利法第71條，請求法院宣告停止父母的親權，如此一來，父母對子女就完全沒有保護教養或懲戒的權利[5]。
　
■兒虐是從何時開始？最初有什麼徵兆？背後又有什麼原因？
關於「兒虐」我們不斷地探究與反思，姑且不論兒虐事件背後的脈絡與原因，許多涉及毆打、羞辱、甚至殺子自殺等兒虐行為的家長，往往具有某些傳統的不當教養觀念，諸如把孩子視為自己的附屬品，或認為「孩子是我生的，我想怎樣教就怎樣教！」、「孩子不聽話就要打」、「我只是恨鐵不成鋼，罵你是為你好」等種種的觀念下，不小心便頻頻以「愛」為名，合理化自己的情緒化打、罵行為，以「教養」為名，施行「恐嚇脅迫」教育。
　
兒虐是從何時開始的？也許最初只是家長偶發的情緒化教養行為，久而久之，它逐漸演變成一種慣性的過當教養方式，這些教養行為對孩子內心造成的傷害與陰影將隨著他的成長不斷累積，而我們更懼怕的是，當家長不當的教養行為演變得愈發嚴重，最後會否失手造成無法彌補的遺憾。
　
■根絕兒虐悲劇，從推翻不當教養觀念開始
我們相信，若要終結兒虐的發生，得從源頭做起，例如：近幾年「兒福聯盟」的橘絲帶兒保運動，開始嘗試與家長探討親子教養議題，並推動「不打不罵」的溫柔教養主張。提醒家長打罵教育對孩子造成的傷害與內心陰影，鼓勵家長們應多以尊重、傾聽、陪伴的方式，逐漸建立起與孩子理性溝通的良好互動關係，尊重孩子是一個獨立個體，覺察並處理自己的情緒後，再和孩子進行理性的溝通，以及若不小心做出懊悔的教養行為時，能勇於向孩子認錯等等教養觀念。
　
讓孩子理解父母也是凡人，偶爾也會犯錯，但能勇於認錯，做為最好的身教典範。讓孩子理解你尊重他的想法，也很努力想與他溝通，因為你愛他，所以願意好好跟他說[6]。
　
　
【Reference】。
1.來源
➤➤資料
[1](中時新聞網)「狠父不求人怒毆 打死3歲女童」：https://www.chinatimes.com/newspapers/20210807000405-260106?chdtv
[2](TVBS 新聞)「4成兒虐案是不當管教　專家：教養小孩應避免體罰｣：https://news.tvbs.com.tw/life/1124374
[3]「不當管教與兒童虐待的界線在哪？」：https://www.cgmh.org.tw/cgmn/cgmn_file/1803011.pdf
[4](新北市政府家庭暴力暨性侵害防治中心)「區分管教與虐待」：https://www.dvp.ntpc.gov.tw/home.jsp?id=4fae2e3470ce3aca
[5](The News Lens 關鍵評論網)「當父母逾越親權和懲戒權的行使界線，可能帶來哪些法律後果？」：https://www.thenewslens.com/article/116783
[6](兒福聯盟─孩子的守護者)【從兒虐談到教養】我們能做些什麼，來挽救無辜的孩子？：https://orange.children.org.tw/news/news_detail/123
　
➤➤照片
(關鍵評論)「《溫和且堅定的正向教養》：孩子不當行為背後的四大錯誤信念」：https://www.thenewslens.com/article/97338
　
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#Q博展知識
【祖父母節快樂！】
每天八月的第四個禮拜天是祖父母節，祝天下的爺爺、奶奶、阿公、阿罵、外公、外婆、grandpa、grandma祖父母節快樂！

祖父母在年輕時辛勤的奔走，才為我們墊下家庭穩固的基礎
在這個特別的日子，就讓我們來看一些關於銀髮族健康及快樂的科學吧！

【老年科技的介紹與應用】
物聯網輔助健康照護
隨著物聯網的發展，各裝置間透過網路雙向溝通，並透過雲端手機APP軟硬體系統整合，已能達到智慧生活。其中，對於蒐集健康、運動、飲食等生活資訊的智慧穿戴裝置，更成為健康照護領域發展的重點。在健康照護產品的發展上，智慧穿戴裝置與物聯網結合的遠距照護型產品最符合民眾的需求，實用性也最佳。智慧穿戴裝置具有長時間自動感測、蒐集、顯示，並連網傳送資訊的功能。

培力遊戲化：從寵物養成遊戲開始
寵物對現代人來說是伴侶關係，相當於家庭的成員。寵物和人類有密切的依附關係，人透過寵物的陪伴，能增加幸福快樂感。銀髮族對於寵物更是投入較多的情感或依附感，寵物則持續提供銀髮族記憶、安慰與安全感。
寵物養成遊戲的設計，以物聯網技術結合穿戴裝置，偵測與蒐集銀髮族生理資訊、運動狀態，做為遊戲角色成長的依據。讓銀髮族從參與寵物養成遊戲中，提升健康度、參與力和安全感，以達成功老化、健康老化、活躍老化及健康維持為最終目標。

健康數值視覺化
銀髮族玩家依據健康生活數值管理系統的設定，填入個人健康數值，系統會據以建議他們每日的健康生活模式，例如：日行萬步、每周運動333、BMI指標、社交活動分析、系統養成角色成長變化分析等，並依據建議模式擷取健康資料做為角色成長的依據。透過視覺角色的設計以及生活模式活動紀錄，顯現銀髮族玩家的健康狀況。健康的維持是持續性的行為習慣，透過健康數值視覺化的表現方式，如遊戲的角色養成、獎勵徽章等，可以讓銀髮族玩家不要太在乎單次量測數值的差異，而應著眼於生活型態及健康的促進上。
https://scitechvista.nat.gov.tw/UrlMap?t=ciU

【以新科技創新長照模式】
長期照顧服務不再只是單純地提供住宿、飲食等基本生活需求，長輩們漸漸重視心靈層面的滿足，如何提供被照顧者生活中的社會支持、成長、休閒、交誼等服務，已是刻不容緩的課題。因此，亟需產業界的介入共同開發資通訊管理系統與服務連結器，達到一站式的服務平台。

智慧化長照服務
運用創新e化科技產品，加強長期照顧服務模式的連結，以滿足被服務長輩社會支持、休閒、交誼等需求。結合安全防災監控、健康照護管理、便利舒適服務、系統整合應用等項目，進行優化建築物的智慧化基礎建設。然後配合彈性化傳輸網絡架構，提升系統相容性，透過簡易的人性化管理操作介面，以「安全偵測」及「系統整合」的改善需求為出發，導入高科技智慧化無線安全防護設備形成照護雲，創造安全無虞的長期照顧居住品質。

行動護理車
有鑑於機構的護理人員每天必須花費較多的時間在生命徵象的量測上，為降低人為操作的時間，使數據的記錄與保存更為精準，提供照護人員掌握被服務者的即時動態，機體輕巧的行動護理車便應運而生。
當護理人員至長者的住房內，只需帶著行動護理車，並與遠距健康照護平台連結，直接透過網路把生理資訊上傳整合。行動護理車可配置7種生理量測模組，包括血壓計、血糖機、吐氣流速器、心電圖機、體重計、耳溫∕腋溫計及血氧計。
https://scitechvista.nat.gov.tw/UrlMap?t=dsQ

今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho