<<美國醫師之路>>

轉眼間，又到了這個時刻。對參加美國住院醫師申請的人來說，3月12跟 3月17號(前後)是兩個非常重要的日子。身為一個外國醫學系畢業者(IMG, international medical graduate,意即非美國醫學系畢業的申請者)，多年的努力就看這兩天的結果了。即便對美國醫學生來說，這天也是個重大的日子。在這天，美國的準畢業生們會盛裝打扮出席系方辦的party。系主任會在party上面唱名，一一公布每個人錄取的醫院跟科別。台下的人都是期待又怕受傷害，跟戴分類帽一樣地刺激。

究竟，對一個外國醫生而言，通往美國醫師的道路是怎麼樣子呢?

首先，想在美國執業一定要先當住院醫師，只有通過執照考試是不行的。問題是住院醫師的名額有限，並不是每個人都可以被錄取，如何搶到住院醫師的位置便成為關鍵。這跟台灣很不一樣。第一、台灣住院醫師容額大於畢業人數。第二、台灣醫師通過執照考試即可執業(只是沒有專科很難看健保項目)。第三、台灣醫師國考雖然跟美國一樣也是分三個階段，但每一個考試都只要通過都好，成績高低並不重要。記得當初班上大多數人都是考前一個月才開始準備。考試也以背誦為主，只要考古題有看過就能答對。問題….

USMLE(US Medical License Exam，美國醫師執照考試) 不是這樣子的遊戲啊!! (抱頭):

第一、就算台大醫科畢業的學生也都同意USMLE是他們考過最難的考試，沒有融會貫通去考穩死。第二、這個考試的成績會大大影響錄取機會，且一旦考過即不能再考。所以不管是聰明絕頂的印度人還是對考試在行的中國人，全職準備好幾個月都不見得敢去考，因為「一生只有一次機會」，每個人都不只求過還要求高分。指考托福考差還可以重讀再來，USMLE…well，一旦考差美國路可能就此停止。而USMLE又只是這條路的第一步而已。

拿我參加的2017年來說，有3萬多人角逐2萬多名住院醫師的位置。乍聽之下似乎不難約有77%的錄取率。問題是美國醫學系畢業的醫師(American Medical Graduate, AMG) 幾乎全數錄取，錄取率高達95%。IMG卻只有50%。在IMG裡面又有部分是美國公民但因種種因素(大部分是考不上美國醫學院或是覺得美國醫學院太貴)選擇去加勒比海或是墨西哥讀書的，稱為US-IMG。這些人本來就是美國人，醫學系最後一年又幾乎都在美國醫院臨床學習，比我們這些真正的IMG(non US-IMG)更有優勢。在真正的IMG中，又以印度巴基斯坦的考生佔多數，要跟他們競爭需要相當程度的努力。第一他們分數都高的可怕。很多醫學生都以到美國行醫為志向，很早就開始準備。第二他們英文即使有口音但普遍流利，醫學院上課是全英語教學，與美國接軌問題較小。台灣只有教科書用原文，上課還是用中文解釋，口說很差。第三他們在美國當醫師的人數眾多，關係(connection)強大。每個醫學系每年平均10+個人到美國行醫，菁英的醫學系更是超過90%都過來美國。台灣則是全部醫學系加起來一年不到10個。一路在台灣長大讀書的台灣囝仔如我，自覺素質不會比較差。但比賽跟限量一樣都是殘酷的。知道自己不差卻無法證明實力，也沒有人會同情你。如何在強敵環伺之下脫穎而出成為最大的考驗。首先，一定要有一個好的成績，也就是之前提到的USMLE分數。成績是客觀的評量，在沒有背景支持下，是最容易了解一位申請者實力的工具。USMLE總共有四個考試，IMG必須要通過step 1, step 2 CK(clinical knowledge), step 2 CS(clinical skill)拿到ECFMG的證書之後才能參加住院醫師的申請。最後一關step3可以留到申請上再考。

Step 1總共有7個block，每個block各一個小時包含40道題目。7個小時內只有45分鐘的休息時間包括吃中餐。在台大語文中心考的時候可能左邊在考托福，右邊在考GRE，考到下午大家都走了就剩你一個人還在考。科目的話跟台灣的國考一試差不多，有病理生化藥理等基礎醫學科目。Step 1雖然是考基礎醫學，但題目設計幾乎都是用臨床題呈現。看完題目要先判斷在講甚麼疾病，再去想背後的生理藥理生化機制才能選出答案。選項的數目沒有上限，可以從A一直到Z。每個題目作答時間平均1.5分鐘，花看題目可能就要花45秒。不要說是檢查了，連答題時間都快沒有。

第二階段Step 2 CK(clinical knowledge)，考臨床知識。比step1多了一個block，考試時間8個小時，一樣只有45分鐘的休息時間。

第三階段step 2 CS(clinical skill)考驗臨床技巧，跟台灣的OSCE一樣，但過程比台灣嚴謹，除了問診之外還加考病例書寫以及診斷。考試有12關，也就是有12個標準病人(standard patient，經過訓練的假病人)呈現12種不同疾病。考生每關停留15分鐘問診，10分鐘寫病歷。評分則看三個項目: 問診技巧 Communication and Interpersonal Skills (CIS), 英文口說能力Spoken English Proficiency (SEP), 以及綜合能力Integrated Clinical Encounter (ICE)，每個項目都必須要達到一定水準才能通過。這個階段最有趣的部分就是上網找練習對象。我的練習對象遍及世界各地，包過泰國、奈及利亞、尼泊爾、瓜地馬拉及中國等。練習的時候一個人當標準病人，一個人當醫師相互練習。

這三個考試通過後會拿到一個ECFMG(Educational Commission for Foreign Medical Graduates)證書，承認了你跟美國畢業的醫師同等學歷後便有資格參加住院醫師申請。拿到這個證書本身沒甚麼難的，要合格只要贏過10%的人就行，重點是成績高低成績高低成績高低(很重要所以講三遍!)，一般IMG的目標都是要至少考個高於美國醫學生AMG平均的成績，這樣才有說服力要求別人收你。再來影響錄取率另外一個重要的因素就是: 美國臨床經驗(US clinical experience, USCE)/推薦信，簡單來講就是人脈。

我們常常講「有關係就沒關係」，還以為靠關係是華人社會的專利，殊不知美國更講求人脈，很多工作都必須有推薦才進得去。linkedin會紅不無道理，畢竟大家都怕收到怪人。IMG原生國家醫師的推薦信幾乎起不了作用，美國人只相信美國醫師的推薦(不一定要是美國人，但一定要在美國有位置)。這個要求對有背景的人(譬如爸爸就是醫師)來說相對簡單，但我們這些沒權沒勢的人，要怎樣讓人家願意推薦? 最好的方法就是申請醫院見習，並且在這段時間好好表現拿推薦信。醫學中心教授的推薦信很有份量，一封來自知名醫院的強力推薦信跟一張川普卡(Trump card)一樣，一出手對方完全無法招架。但見習期間壓力很大，跟美國名校醫學生一起run不僅英文要好，臨床知識還要比他們豐富才行，若沒有特殊表現教授怎麼會注意到你?

申請每年九月正式開始。申請者將資料統一上傳到一個叫做ERAS ( Electronic Residency Application Service)的系統，報名喜歡的醫院，接下來就是等待面試了。這個過程也是大有學問，每個醫院喜歡的申請者不盡相同，有的喜歡剛畢業的，有的喜歡成績高的，有的喜歡有經驗的，申請者必須在眾多醫院的項目中找出最有可能錄取的去投，每投一家報名費就多26塊美金。光內科一科就有400多個項目(program)，全部報名的話費用超過一萬美金(30萬台幣)所以不可能全投。一般人都是投100至200家，但在這個大紅海時代投200家以上的IMG也大有人在。

為什麼我們需要報名這麼多醫院呢?絕對不是錢太多，而是因為拿到面試(interview,簡稱IV)的數目跟錄取的機率成正比。粗略的統計是每拿到1個IV便增加10%的錄取機會。競爭力高的申請者可能每投5家就拿到1個IV，弱的申請者投了200家也拿不到一家，但平均來講投10中1就算是很不錯的成績。一個醫院是否發你面試是看你的書面資料，但最後決定要把你排在第幾名就是看你的面試技巧。有很多人即使拿到了不少面試最後還是沒上，也有只拿到一個就上的，每一步都不能鬆懈。最後我總共拿到了22個面試，去了17家，在10月到1月份這三個月內去了美國各地十幾個不同城市，相當花錢又花力。

面試季大約在1月底結束，申請者此時會將所有去過的面試排序(rank)，每個program也會將面試者排名。有去參加面試不表示最後program會rank你(將你排在名單上)。有些醫院發100個面試，最後排名50位，錄取18位。有的醫院發300個面試，最後排名200位，錄取30位。同樣的，面試者也不見得要將每個面試的醫院都放在志願表上。面試之後發現自己不適合就千萬不要填，一旦放上去就有錄取這家的可能。兩造將排序表/志願表交到NRMP(national resident matching program)後，系統會用一套極為精密的演算決定每位申請者最終去處。這套演算法曾經得過諾貝爾經濟學獎，詳細的步驟極為機密，沒有人知道步驟確實是如何進行的。

當上美國住院醫師的過程就是這麼耗時又耗力，花一兩年準備是跑不掉的。除了要有實力之外，花的錢更是難以估計: 1. USMLE考試報名費 : 3000+ USD 2. 去醫院見習學費: 1000+ USD 3. 報名醫院費用: 3000+USD 4.文件準備、面試準備: 1000+USD 5. 面試的機票食宿費用: 每去一家粗估300塊USD，10家保守估計3000美金。其他的還不算面試季待在美國的費用以及其他林林總總的加起來，台幣30萬絕對跑不掉，很多人更不只花了這個費用。Well，如果你問我當美國醫師這麼困難，你覺得值得嗎? 我的答案是肯定的。台灣的醫療水準其實很高，醫師的薪水在台灣也可以過得不錯。但在美國當住院醫師最吸引我的地方是他們提供了一個跟全世界菁英競爭的舞台。在這裡每天我都會察覺自己的不足，藉由努力讓自己更好更進步。無論最後我是否會一直待在美國執業，這整個過程都幫助了我成為一個更好的醫師以及更強壯的人。凡走過必留下痕跡，時間花在哪裡，成就就在哪裡。汗水灌溉的果實總是特別地甘甜，我期許自己能夠不斷努力 :)

跌倒是一種振興經濟循環觀點
跌倒
不是口中找一個替罪羔羊的追尋之旅
而是一個反覆自行選擇
身體習慣疊加的必然結果
跌倒是最後產出的結果
最該重視的並不是跌倒結果
結果總是跟隨老人平日身體使用的基礎而來
經濟的議題
沒必要參雜道德
躺在病床上的跌倒老人
對著每一個來訪的親戚故舊醫者
一遍又一遍放録音帶
中氣不足、卻氣憤高亢的指責禍首
偶爾床旁家屬幫腔兩句
並且盤點著人脈資源勝算
在出院後，進行支出加成的求償之旅
在醫療單位常上演的跌倒求償微電影
跑馬燈式的換主角 不斷上演老戲碼
怎麼盤算
都是輸
拿了醫療補償的還是輸
碰瓷般的老人
跌倒在家 與 跌倒在店家
有產値上的不同
家族資產負債表上
有時跌倒的地方不同
金額可能放在資產丶也可能放在負債
會計科目地方不同
人生最後一把 功在宗族
被摔壞在角落等待垃圾車的洋娃娃
當有一天
易跌倒的眩暈肌無力失智老人、
被當爉炬燃燒外推 生財有道
賠償吃過悶虧的店家
會提高警備狀態，
視同肺炎防疫隔離老人
這是有趣的社會議題
正在發生丶且力道加大中
你我可能都是受害者
長照2.0 祇有硬體
沒有醫學專業實質上的軟體
醫院的保命防跌
淪為剛住院時
護士replay録音帶 等家屬速速簽名秀
只要老人跌下來 親吻土地
家屬該取得的誠意 正義
還是要在法律上充分取得
不因簽署了保命防跌衞教而有不同
大象中醫 社區演講
訓練老人不跌倒的軟體邏輯
在前端阻絕
從訓練自己不跌倒開始

Wong Wai Man
中共又找到了新敵人，他的名字叫：聖誕老人。
李飛說：
基本法沒寫的，人大說了便算，因為他們一言九鼎。
很荒謬吧？不過，習慣了便不覺什麼。人是善忘動物，當年梁振英和唐英年爭特首時，大家都說，唐家大少只會保護大地產商，不懂民間疾苦；地下黨員則不然，他會對付富豪，令香港人人有屋住。
香港人都信了。
不信那些，在梁振英宣誓就任特首時，買一層樓；到他離任時賣掉，只不過五年時間，已經可以退休，乘桴浮於海，不用和那班契弟玩了。
中共懼怕文明，我們害怕轉變，偏偏時代巨輪不會停止向前。我們面對的轉變，愈來愈急速。
牛津大學有研究，十年後的職位，會消失47%。
兩份工作只會剩下一份。
人工智能，網絡化自動化，電動汽車，頁岩油開採成熟，取代傳統石油，支付寶……來得又快又急，沒有安全職位了。
那些朝九晚六，人一個，任使任用，用生命換薪金的職位，不會再存在了；各式各樣的中介人不需要了；賣弄聰明，食腦走位的俊傑會變成負累了；親共攞著數，做白手套的，都無運行，連一片丹心的何志平都出事了，香港政商醫學界都速速彈開，你的CV好得過何志平？
父母都為子女憂心，在大學選修什麼科目，才能保障他們一生？要幾多學位，才有競爭力？醫生、律師、會計師這些傳統專業牌照，在共產黨領導下，是護身符還是催命符？
根據邵康節的方圓圖，2018戊戌狗年的值年卦，排到周易第十七卦，澤雷隨，隨卦。
隨卦說的是「當下即是」的哲學。
隨時隨地讓自己身心得到安頓，重視當下。我們無法調整大時代大環境。但卻可以調整自己的身心狀況，順應隨緣，所以，日日是好日。
隨卦有原則性，又有靈活性。澤雷隨，內卦是震，有競爭力，震為足，表示絕對站得住腳；外卦是兌，喜悅，以歡喜心和外界往來。
震，是原則；兌，是和悅。外兌內震，內心正直，和顏悅色的外圓內方的處世原則。
隨，是與時俱進，不脫離時代，不害怕改變。外表要充滿法喜，親和力足，內有震卦，守原則，做衡量。兼具原則性和靈活性，只要兩者融合無間，便能達到卦辭說的：
元亨利貞，無咎。
隨卦之前的一個卦，是雷地豫卦，跟住的是風山蠱卦。
豫卦注重未來，做好準備，希望高瞻遠矚，做到不忒的預測，及早準備，便可以有豫樂的結果。
蠱卦是面對過去，清除積弊，撥亂反正的卦。
這三個卦，便是周易說的過去、現在、未來的三個人生階段。
豫卦嚮往未來，隨卦重視當下，蠱卦是面對過去。
卦序的哲學是，未來很容易變成現在，所以豫卦後面是隨卦，但所謂的「現在」稍縱即逝，不好好把握，馬上就開始變壞，所以隨卦後面就是蠱卦。過去、現在、未來，是佛家說的三世因果，也就是豫、隨、蠱三個卦。我們要學習的，要明白在生命流程中，善於面對過去、現在、未來。
金剛經說：
過去心不可得，現在心不可得，未來心不可得。
隨卦代表無所執著，圓滿自在。
孔子在隨卦大象傳中教我們：
澤中有雷，隨。
君子以嚮晦入宴息。
說的是擱置的智慧。當一件事短期內很難處理，便擱置一段時間，等待客觀環境改變。時機轉變，就自然迎刃而解了。
#中國威脅論
FB Live: 2018年1月2日 星期二下午5pm
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