一個臺灣外科醫師的心聲✍🏻

Oh I know that there will be better days...

But better days never come along just by closing eyes and praying.
If that did, there must be others working hard for these better days.

你的歲月靜好只因有人替你負重前行

在全世界都還在和COVID19奮戰時
台灣有幸在第一波撐住
然而 台灣的醫療
同時也在另一個很困難的議題上掙扎

身為一個外科醫師
漫長的訓練過程中
我學到如何面對各式各樣的難題
要懂得觀察狀況 分析問題
進而用可行的方式來解決問題
方案總是很多
很多時候也不是只有唯一解
到底怎麼選擇 執行
對病患才是最好
常常不是想像中簡單
因為
問題常常牽一髮而動全身
很多時候 一開始看到的只是冰山一角
治療 手術也是有風險
每個病患的狀況 想法不同
需要解釋溝通
醫病才能一起努力 將問題解決
即使盡了全力
有時仍無法有大家想要的快樂結局

近日
健保署公布
要將特定的健保差額給付醫材
訂出收費上限
原因是想解決醫材價格紊亂的狀況
希望民眾利益受到保障

醫療有各式各樣的手術和侵入性治療
其中許許多多的醫材可以幫助醫師和病人
有些是一定要使用的材料
（像是骨釘骨板來固定走位的骨頭）
有些可能縮短手術時間
（如腹腔鏡自動縫合器）
有些可能讓手術併發症降低
（如機械手臂 ）
或是讓病人恢復更快 治療效果更好
（像是心導管使用的血管支架）
這些醫材
相信大家都覺得他們的存在
對醫師 對病人都是有好處
有必要存在的

問題來了
這些醫材不會沒有成本 從天而降
同樣是固定骨頭的骨釘骨板
因為材質不同 設計不同 廠牌不同國家
穩定性 耐受度都有所不同
就像電腦 有各式各樣的廠牌 配備 機型
根據個人需求
我們在買之前可能會比價 會做功課
再做決定
因為如果可以又輕速度又快記憶體又大
又有高階獨立顯卡 又便宜 又終身保固
天哪 那有多好！
（有人知道可以推薦一下嗎？！ ）
我猜99%會看到這個文章的人
都有買過電腦 也都知道這不可能
請問什麼時候
你希望政府能訂一個價格上限？！
我們知道不可能
因為台灣是自由經濟市場
因為大家會知道一分錢 一分貨
因為大家知道市場有競爭
才有機會用漂亮價格買到經濟實惠的電腦
電腦才會不斷進步
大家就更有機會用低廉的價格
買到更好的品質

那請問大家
醫材不是一樣的道理嗎？！

當然
現況一定是有讓很多台灣人不滿的地方
不然健保署怎麼會那麼急迫想把新政策施行呢？！

🔍 同功能的醫材那麼多 我搞不清楚 而且價格太亂了！

我也覺得車子的功能都一樣 長的可能就那麼一點不同 有的用油 有的用電 排氣量不一樣 引擎規格不一樣 廠牌不一樣 安全性能不一樣 出廠時間不同 價格也全都不一樣也！ 其實是同樣的道理 大家買車前 願意花很多時間看車 上網爬文 請問開刀使用醫材前有花同樣的時間心力嗎？一個是有錢就可以換的交通工具 一個是經由手術放在自己身體裡的東西 要換還得再次手術 請問哪一個重要？！
👉🏻當然 健保署若幫大家建立更容易查詢的完整比價網 或是更進一步製作懶人包 放在臉書或IG 應該更好！

🔍好像有一模一樣的醫材 在不同醫療院所價格相差很多 是不是把病患當盤子？！

同樣的可口可樂在遊樂園 高級飯店 便利超商 和 Costco價格也是不一樣 差了好幾倍 為什麼？ 可能因為進貨量 議價能力 保存成本 營運成本 和服務 所以價格不一樣
我們會把他們定價規定上限嗎？
👉🏻醫材因為是醫療使用 可近性真的對一般民眾來說很低 但是這些成本確實會有所不同 如果偏鄉很少用一種醫材 政府訂了價格上限 我想不管廠商或醫院都會考慮成本不進貨 這樣對民眾真的是有好處嗎？
適當的管制可以 如同一種產品台灣價差不得超過一定百分比 但是想針對日新月異的醫材粗糙的畫一條上限 健保署也太辛苦了吧 ！政策執行面其實比想像中困難

🔍醫療怎麼可以一直講錢 這是做功德的事業！ 我要是沒錢怎麼辦？！
大家如果和國際相比就會知道 臺灣健保確實是讓臺灣的醫療是社會福利 的確是做功德沒錯....
👉🏻但是今天健保署要改變的是健保給付差額醫材，和醫師診療費手術費一點關係都沒有！
👉🏻健保給付的基本配備醫材是完全不在這個討論範圍的，這次會有影響的是當你如果有更適合自己的醫材時要自費部分負擔的那些特定醫材項目
也就是說 如果真的經濟弱勢的臺灣民眾其實這項政策一點影響都沒 反倒是願意自費部分負擔 使用好一點醫材的中產階級們 這些選擇會因為新政策而改變

🔍但是我聽說設定價格天花版會讓八成多的醫材變便宜誒！ 幫大家省錢不是一大德政嗎？！
👉🏻我也想用toyota的價格買到藍寶堅尼啊！但是藍寶堅尼廠商不賣我阿！
臺灣醫師可以被血汗健保壓榨
不代表醫材廠商可以被強迫降價阿！
台灣在國際市場真的市佔率沒有那麼高...
短時間可能大家有機會得到划算便宜的高級醫材 長期就是 賠錢生意沒人做 廠商不是來做功德的 高階的醫材之後退出台灣市場 就全部的人都沒有辦法使用了 到時候有錢願意補差額都無法有選擇權了！
我怎麼知道？！因為數年前的”藥價黑洞” 狂砍藥價的結果 許多藥物都比糖果便宜點滴比手搖杯便宜過敏原廠藥clarinase退出臺灣市場 我的過敏神藥就消失了...藥還好出國買 各位 醫材只能出國開刀了！（價錢絕對不是一般中產階級可以輕鬆應付的）

🔍我有實支實付醫療險 免驚啦！都會給付 ！我都和醫師說 好的貴的盡量用啦！
👉🏻你和我一樣有買實支實付醫療險嗎？！那你更應該要反對這個齊頭式的部分差額醫材砍價！ 因為 本來有買保單的你 可以在需要的時候相對輕鬆的選擇高單價高品質的醫材 但是新政策之後 你的選擇只剩最低價的幾項醫材 你的保單其實就是變相縮水！

🔍不是我在說 醫師不是很累很忙 怎麼願意花那麼多時間吵這個 應該是你們薪水會受影響或是你們和這些廠商勾結吧！
👉🏻老實說這次的政策和我科別使用的一點關係也沒有 醫師的薪水也不會因此而受影響 那我為什麼要花那麼多時間解釋？
沒錯 人都是站在自己的立場
因為 我和我的家人朋友也有可能是未來需要這些醫材的患者 我不想因為一個不完善的政策而影響自己的權益 這也是近日來許多根本不會使用到醫材科別的急診醫師 內科醫師出來大力反對的原因

🔍到底誰會因為這個政策受直接的影響？
👉🏻醫材廠商：面臨降價或退出台灣市場的選擇
👉🏻醫師：可以使用的醫材選擇變少 有好有壞 治療品質可能受影響 但不用記那麼多產品的異同 價格
👉🏻健保：支出變動不大 因為都是差額自費給付 但如果有人想用全自費醫材 那就直接全自費醫療 可能支出會少一些
官員如果要與時俱進 不斷審查醫材的所謂合理價格上限 可能需要辛苦的加班 吧
👉🏻民眾：
1.經濟弱勢族群：完全沒有差別 基本的醫療權益不受影響 健保全額給付的醫材一樣可以使用
2. 中產階級：最有差別 因為本來辛辛苦苦賺錢就是為了好一點的生活品質 包括醫療品質 也是這類的民眾自願貢獻了上百億的商業醫療保險 希望能夠在需要的時候有高品質醫材使用 政策改變後 初期應該開心因為醫材自付額被政府強迫設立天花版降價 但長期會面臨劣幣驅良幣的效應 即使願意多付錢 仍沒有現在的高規格醫材選擇
3. 金字塔頂端族群：
我是覺得沒有這個族群的人會看到這裡，
有錢當然可以選擇在台灣全自費醫療使用高規醫材（如果廠商還沒離開臺灣市場 然後醫師也都知道如何使用的話）或是直接國際醫療 出國享受高規格的醫療品質，只要幾百萬到幾千萬突然的支出你都覺得沒差的話 真的不受影響 （不緊急的時候）

全民健保不是叫假的 和全民都有關係
請大家多多關心

我個人感想是政策可能立意良好
但是實際執行方法
現行提出的有很大的改善空間
而且此政策沒有急迫性
應可集思廣益
絕對有對全民更好的作法
Let’s pray and make better days to come 🙏🏻

這件事值得意外嗎?

其實，我很意外的是"很多人會對這件事感到意外"。

當一堆人都在羨慕這種外送業者收入很高(大都會甚至可能年薪百萬)時，卻沒有正確認識到其中的負面代價。

最一開始免不了老生常談。

那就是我在年輕時找工作的第一要件是"能不能在裡面學到東西?"

其次是"有沒有升遷機會?"

但，如果不能學到東西，那就算有升遷機會，我也不會考慮；因為除非那間公司是不會倒閉的那種企業，不然一旦結束了，接下來還是要靠自己，而除非你真的有學到技能(前線技術、管理或是帶到其他地方也能立刻上線使用的能力)，不然任你再高的頭銜，其他公司也不會照單全收。

在這種考量下我以前常換工作的原因常常是"這裡的成長空間將盡"，所以就算有幹部缺，我還是會離開("幹部"這種東西有試過就好，那是個"你有責任感就會幹到昏天暗地"賣肝缺。)

而回頭來檢視某幾個職業，就能知道我不會考慮去做的原因。

例如，保全、工廠作業員，還有新聞案例中的食品外送員。

不會選的原因不是因為"看不起"，而是它不符合我想學東西的條件。

工廠作業員可以是一種(跟廚師技能同類的)"技術"，一旦學會，在同一種工作類型裡面可以自由轉換；但廚師可以帶著基本技能(刀工、對食材處理的專業知識與職場文化熟練度)到另一個領域(不同菜式)學新的技術。

這部分，工廠作業員就不一定了，只要換公司、換產品、換機台、換SOP，那原先的技能基本上就沒太大意義。而對公司來說，大部分的生產線作業員是具備"可取代性"的，也就是說同個工作換誰來做都一樣，那他就可以在裁員時毫不猶豫的先把他們列入汰換考量。

保全員就沒甚麼好說的。

就是跟作業員一樣拿時間換薪水，只是能學到的東西更少，就是個幫忙指揮交通、登記出入的人形立牌(別以為保全員真的會有保全功用，公司會跟你說 : 如果有治安情事發生，請先躲好之後報警......因為你因公受傷，那是公司要賠錢給你跟住戶，警察因公受傷那是內政部的事。)

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而外送服務員呢?

大家就比較多討論了。

有人認為只要錢多就好，人家怎麼樣也是有機會年薪百萬...云云。

只能說這是個"笑貧不笑娼"的年代。

這句話的意思不是說外送員是個很低賤的工作(我也是基層工作的人)，而是說大家現在都認為"只要能賺很多錢又不違法"那就很好---好到足以讓大家效法與羨慕的那種好。

不知道從甚麼時候開始，大家開始用"不偷不搶"來做為討論一份工作價值的最終標準。

是的。他們討論援交、網路上裸露吸引斗內的直播主跟酒家陪酒的女士們就是這樣說的。

對我來說"靠勞力與智慧賺錢"+"合法"，是基本的條件。滿足基本條件後，才是脫貧、養家活口、學習成長，甚至是自我實踐等高階的人生目標。

但價值觀這種東西是因人而異的，也是不能強加的。

如果連大作家侯文詠都曾經在散文集裡面說"誰說人生一定要有出息"這類的話；那就不能非議某些人是抱著"不求人生有目標，只求有薪水，然後不工作時能在家裡躺整天"的心態在"度過"(而非經營)自己的人生。

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於是我們就不從"人生目標與成長"來討論這個話題；而單就"賺錢"來討論這件事。

顯然，這是個論趟計酬的行業，所以只要接的趟數多，收入就會高；而趟數要高，可能有幾個先決條件 : 路線計算精確，還要騎得夠快。

前者真的是技術跟經驗，後者那就是該人員在警察跟照相機的範圍以外的個人行為了......(好吧，好像也是技術跟經驗)

除此之外呢?

例如升遷跟學習的機會?

學習的部分，我不確定除了路線規劃跟騎車技能有可能變強之外，還有甚麼需要學的?

而跟這兩個技能有正相關的職業，以我貧脊的想像力大概也只想得到計程車或白牌車司機之類的運輸業；而後者目前的收入還沒有前者高(因為懶得出門買吃的人，絕對比要出門移動的人多很多)

所以除非他準備做食物外送員做到退休，進而在這個相對高的辛苦錢中找到退休的出路；不然，拿著最年輕有活力，且學習力最強的年紀去做這個，我想損失的除了時間，還有累積履歷(需要類似路線技能的工作可能不很多)跟學習職場技能的時間與空間。

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當然從短期規劃來說，我會認為這是一個不錯的工作。

例如，當學生時賺(很大一點)外快，又或是當兵前過渡時期的工作，或是一邊準備國考一邊接單等考量；甚至是存一筆錢做自己想做的工作(自己開店或攤子)，這就有點像是我之前跟某些出國打工旅遊的人聊天時所聽見過的。

是的。這有相對多的共通點 : 適合短期、可以賺到相對多的錢(只是工作場地不同，可能也沒出國那麼好玩)

但是很多出國打工旅遊的人都會對我說一個聽起來強而有力的理由 : 可以短期賺很大一筆錢(如果不是打到黑工的話)、可以出國遊歷，然後回來有一筆錢能做自己想做的事。

但事實呢?

大部分就是出去玩，然後英語能力沒甚麼進步(因為都跟講國語的混一起)，然後要不就是在當地就把錢花完，要不就是回台後花完，接著重複著一般大學畢業生的正常流程-----開始找工作------還是找差不多的、跟自己出國經歷無關的工作。

因為很多人都沒注意到一件事 : 我們的支出會隨著收入而改變，當你賺很多錢時，就會花很多。

但這也不是不行，人生是自己的，自己能決定跟負責就好；身為一個局外人，我只能看完了以後，然後不知道他們是"出去了以後無法照計畫進行?"，還是"本來就沒甚麼計畫，只是找個理由給自己壯行或堵住別人的嘴?"

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那外送員的升遷呢?

應該是沒有機會的，因為這就是雇傭制度，大家各做各的；公司就是給個平台來抽乾股，這種刀切豆腐兩面光手法，讓公司賺了個不沾鍋的方便財。

為什麼說他抽乾股?

基本上，外送平台業者就是既抽商家的費用，也抽消費者的費用；而且他們就是承攬契約，並非有僱傭關係的僱傭契約。

兩者的差別是甚麼?

雇傭關係就是老闆與員工的關係，員工出事老闆要負責，老闆也要給勞保、健保；但承攬契約就是我按照約定的把錢發給你，然後生死各安天命。

(你送得到，我給獎金；遲到超過一定次數，我會處分你；你出事了，是你自己倒楣或騎車不小心；客人吃出衛生問題了，那是店家的事.........)

也就是說平台業者很聰明地替三方搭建平台(買吃的、賣吃的、送吃的)，然後準備甚麼責任都不付。

如果這不是"抽乾股"，甚麼才是?

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另一個問題、也是很多人在討論的是 : 公司沒有給勞保，那為什麼外送員自己的商業保險在出事後也不理賠?

這些人基本上認知都有問題。(更難聽的話我嚥回去了)

商業保險分四種 : 壽險、醫療、癌症、意外。

如果直接撞死了，那壽險是會賠的；癌症險就不用看；如果撞到住院跟手術，基本上醫療險也會賠。

但爭議在意外險。

很多人認為騎車撞車是意外，那受傷為何不賠?

我可以告訴大家 : 別說受傷了，外送員被撞死可能也不會理賠。(運氣好是打折賠，例如100萬可能賠20萬)

憑甚麼?

就憑意外險的投保計算原則是"職業風險"。

簡單說，意外險把職業風險分成六類，第一類的是辦公室文書人員，就是坐著一整天，起身只是為了送文件、上廁所、買午餐。

開始有外出移動的行為就是二類；也就是說，越危險的工作就越出現在後面的類別，然後保費就會越貴。一般是4~6.5倍不等，也就是說同樣一百萬保額，第一類年繳2000，第六類可能就是一萬塊以上。

原因很簡單 : 因為職業越危險，保險公司理賠機率就越高，(還記得我之前在某貼文裡寫道的收支平衡原則嗎?)

換個話說，如果你是第一類安全工作者，結果跟開砂石車的繳同一個保費，你服氣嗎?(你繳四十年沒事，他可能繳兩年就領一百萬了................)

也就是說，如果你是以第一類的學生身分或辦公室人員的身分投保，繳了第一類的保費；結果你去做第五類的危險工作，然後出事了。

如果你是保險公司，你賠不賠?

賠?那你很有良心。

那就比照保險法來辦理 : 如果你繳第一類的保費，結果從事第五類的事情而死亡，保險金可以依照比例來折算回去。

也就是說，原本你要繳500塊保費，但只繳了100塊，那出事以後，保險金就是按照五分之一來發(投保200萬只理賠40萬的概念)

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然後大家就跳腳了，大罵保險公司無良。

甚至看過某留言有人說 : 保險公司故意把字寫的小小的，讓人看不清楚，然後出事了再從裡面找縫卸責.................這種垃圾話。

我就問一句 : 你投保後有沒有拿到保單，你自己看過沒有?

事實上，要保書就是A4大小，裡面基本上不會寫保單內容，都是個人資料跟各種告知；也就是說，他認定你真的知道保險內容才寫的買賣契約。

但後來拿到的保單字體正常，還能讓你看十天再決定要不要退錢(而且是全額退，逾期還會賠利息)

結果一堆人不看，然後留這種留言？

不然業務員到你面前用唸的，你會專心然後聽懂嗎？

#也是不會啦

不高興不要保，所有風險盈虧自負，就沒人好牽拖了。

要搞清楚自己買了甚麼保險，才能討論保險公司有沒有履約；所以強制險不理賠營業行為也是正常的，因為你的保費裡面沒有包含商業營業行為。

就像是快二十年前，我同事真的遇到客人問他為什麼每年繳了快二十萬保費，結果他生病住院沒有理賠；因為他買的是儲蓄險。

儲蓄險理賠只有三要素 : 期滿、死亡、全殘(保險把全殘視同死亡)。

理賠很簡單，三者擇一即可；除此之外一概不理。

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再說回外送員沒理賠的事。

這件事有兩個解法。

一是勞檢局介入後確定兩者有僱傭關係，然後兩個外送平台就要自己請員工了。

但也會有反解法 : 這會增加他們至少幾倍的成本，所以他們一定會想辦法撇清。

二是外送員自己要去買商業保險，而且要把意外險的職業類別寫清楚，付你該負的保費(另外建議把實支實付買高一點)

這也會有反解法 : 就是保險公司可以因為這個職業的風險屬性太高，而直接拒絕承保(特技演員、動作替身、潛水員、煙火操作人員等特殊且超高風險的行業，他們一樣拒保)

如果是真的，那外送員們就是自帶天命、乘著時運，然後把敏捷技能點高一點，之後拿命去拚吧。

但我認為，可以透過更有意義的方式來年薪百萬；又或是，至少要死也不要死得輕如鴻毛吧?
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#江湖在走_保險要有
#如果不能拿明朝的劍斬清朝的官
#就別問為什麼繳個人風險類別的保險不理賠營業行為

#以為年薪百萬不用付出風險跟代價？
#想躺著賺也都要防性病吧

#上班上課忙到快沒空寫貼文

每週一、三、五的晚上10點半，一起看、一起想、有瞌睡蟲一起養。
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簡單來說，民眾住院所採取的給付方式，分為除「健保給付」、「非健保給付」，以及「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。而差額給付也仍舊是採取「健保身份」的給付方式，並不等於「非健保給付」。所以，民眾在購買實支實付型醫療險住院治療，並採取「差額給付」時，並不會受到「非健保身份理賠需打折」的影響～

【選擇差額自費，健保身分不受影響】
⏏ 健保署範本：http://goo.gl/2jJZoz

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⌭ 住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第8條規定：http://goo.gl/uHszxZ

『第五條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於65%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。』

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⇞ 實支實付型醫療險，什麼情況可能打折給付？ ⇞

❶不以全民健康保險之保險對象身分（非健保身分）

❷前往不具有全民健康保險之醫院（非特約機構）

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⏅分析：

依據「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」規定：http://goo.gl/sbR4ML，『"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時", 選用保險人定有給付上限之特材,並自付其差額。』可見差額自付（差額自費），仍符合醫師認為有醫療上的必要性。

可得知除「健保給付」、「非健保給付」外，實務上存在「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。

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⇞ 自費是否導致實支實付型醫療險打折理賠？ ⇞

→「差額自費」的情況下，因不影響健保身分，所以不影響實支實付型之醫療理賠。如果一開始就採「非健保身分」就醫，由於醫療的必要性部分，無法確定是否經過醫師認定或健保署把關，商業保險理賠或許會產生爭議。