急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

【當身體缺水時，一旦感染新冠肺炎，引發重症的風險比一般人高很多!】
#他們感覺不到體內缺水
隨著年齡增加，人體細胞內部的水分逐漸流失，細胞的吸水能力和儲水能力也逐步降低，導致60歲以上長者體內的含水量下降至50%左右，比20歲的年輕人降低20%。
更糟的是: 他們感覺不到體內缺水
因此可能外表看起來很健康，但身體反應和生化功能已經受到缺水的傷害。

#缺水時引起血栓風險提升
當身體缺水時，不僅呼吸系統由於黏膜乾燥，病毒較容易侵入；同時，免疫系統也會產生大量的組織胺，使支氣管收縮異常，減少通過肺部的氣流，導致呼吸困難、呼吸窘迫。
血液中的血漿有90%是水，身體缺水，血液就會變濃稠，循環變慢，導致血液運送氧氣的能力下降，人體各器官無法即時獲得氧氣與養分進行代謝活動。如果血液始終呈現濃稠狀態，就容易形成凝血，導致身體各處血流下降，血栓的風險提升，進而引發心肌梗塞、腦中風、腎衰竭、肝衰竭及肺栓塞等重大疾病。

#為了健康這個喝起來
無論是要預防新冠肺炎、避免感染後轉成重症、或注射疫苗後產生嚴重副作用，都要好好正確喝水。
而60歲以上的人常因不感覺口渴而導致缺水，我就更認真喝水。
其實在這個暑熱、秋老虎、終日身處冷氣房的時節，一不小心身體就缺水了，所以不管你幾歲，為了健康，趕快養成正確喝水的好習慣吧!

#如何察覺自己是否缺水脫水?
如果你 --- 嘴唇乾燥、脫皮、鼻翼卻油亮亮的；老愛眨眼，臉紅心悸，很難熟睡，經常便祕，小便深黃，感覺疲憊或頭暈目眩、煩躁不安，這些都是身體缺水的徵兆。

#避免缺水或脫水的正確喝水法:
👉做到以下哪幾項?
1⃣早晨起床喝一杯溫水。
2⃣經常喝水，別等口渴了再喝，口渴時身體已經缺水一段時間了。
3⃣小口、小口喝，一次不要超過150cc。喝時在口腔中略為咀嚼，一方面幫助唾液分泌，唾液中的消化酶也可以幫助腸胃消化吸收水分，避免脹氣。
4⃣運動前或從事沐浴、泡湯、三溫暖等會造成身體水分大量流失的活動時，應該先喝一杯水，中間也要適當補充水分。
5⃣運動後，千萬不要因為大量流汗而牛飲，一次灌入太多水，腎臟會加速排尿速度，不僅喝下去的水立刻流失，也增加腎臟負擔。要分次慢慢喝，在一小時內飲水不超過 1000c.c。
6⃣突然感覺全身乏力、疲累、情緒焦燥、或者大腦注意力無法集中時，代表身體缺水了，趕快喝點水。
7⃣一天喝足2000cc水。
8⃣在好水裡加點香草和檸檬🍋，或是加點水果提味，讓自己愛上喝水~

《年長者疫情期間之照護應變策略建議》
📣感染COVID-19後增加重症的風險：
年長者感染COVID-19後產生重症的風險增加。重症意味著感染COVID-19後，年長者可能需要住院、重症監護或使用呼吸器輔助呼吸，甚至可能死亡。
　
50歲後產生重症的風險會隨著年紀增長而風險增加。85歲以上的人最有可能出現重病。其他危險因子如：原本患有的疾病，也可能使您更容易在感染 COVID-19後出現重症。
　
如果您原本就患有疾病，應繼續遵循原有的治療計劃，除非您的醫療保健提供者有不同的建議。
　
📣為了防止感染COVID-19，有以下五點建議事項：
1. 勤洗手並徹底擦乾
建議使用肥皂徹底清潔雙手，不方便洗手時或無明顯髒污時可使用酒精乾洗手。勤洗手能防止病毒殘留在手上而造成感染。
　
2. 注意咳嗽禮儀
咳嗽或打噴嚏時應用手或紙巾遮住口鼻。並記住立即將用過的紙巾扔進帶蓋的垃圾桶中並洗手，避免潛在的病毒傳播以保護他人。
　
3. 避免觸摸您的眼睛、鼻子和嘴巴
雙手會接觸許多可能已被病毒污染的物品。避免觸摸眼睛、鼻子或嘴巴以防止進一步的感染。
　
4. 保持社交距離
在疫情警戒期間請遵守衛福部的公共衛生規範。戶外運動對您的身心健康有益，但疫情警戒期間仍應減少外出並在符合規範的前提下進行。
　
外出時，請避開擁擠的場所，並與他人保持至少1.5公尺以上的距離。避免不必要的家訪，若需要探訪（如，看護、醫療人員等），請讓您的探訪者定期篩檢並要求他們遵循這五點建議，包括在進入您家時先洗手以避免感染情況發生。
　
5. 每天清潔和消毒經常接觸的物品
相關物品如：桌子、門把、電燈開關、檯面、把手、書桌、電話、鍵盤、馬桶、水龍頭和水槽等。如果表面有髒污，請先使用清潔劑或肥皂清潔完畢再消毒。
　
📣年長者接種新冠肺炎疫苗的相關資訊：
接種疫苗不僅是保護自己，也可以保護身邊的人，當有疫苗可以接種的時候，應儘快去接種。
　
已經有許多研究顯示，新冠肺炎疫苗是安全而且可以有效的預防感染新冠肺炎所帶來的嚴重症狀，您並不會因為接種疫苗而得到新冠肺炎。
　
根據接種疫苗的種類不同，在打完第一劑疫苗之後，隔三到四周可能需要再打第二劑。
　
接種疫苗之後，有些人可能會出現一些副作用，包括：
■ 接種部位有紅腫、疼痛的現象
■ 感到疲累
■ 頭痛
■ 肌肉痠痛
■ 全身發冷
■ 發燒
■ 噁心、嘔吐感
　
📣冠狀病毒和新冠肺炎: 對於年長者的照顧：
由新型冠狀病毒導致的新冠肺炎，對年長者較容易引發嚴重的症狀。研究顯示60歲以上的成年人，特別是原本有罹患疾病的族群，例如: 心臟病、肺病、糖尿病或是癌症，比其他人感染新冠肺炎較容易出現嚴重的症狀，甚至死亡。如果你是一個年長者的照顧者，應更加注意。
　
📣保持自己的健康：
身為一個年長者照顧者，最重要的就是儘可能地做好防護措施，避免自己被感染，以下提供一些方法：
　
■ 勤洗手，並且用肥皂搓洗至少20秒以上，在照顧年長者前後、準備食物前、如廁後，或是在公共場所有接觸到物品，都需要洗手。
■ 避免群聚，如果有咳嗽或打噴嚏，要用紙巾或是手肘內側摀住口鼻。
■ 避免觸摸臉部、眼睛或嘴巴。
■ 時常清潔家中手會常接觸到的地方，也包括年長者所使用的醫療輔具，例如助行器、拐杖、扶手等。
　
📣與年長者保持聯絡的方法：
為了幫助年長者在這段疫情期間生活能夠有目標、減少孤獨感，有以下三點建議：
■ 教導年長者如何使用手機、電腦或平板來進行視訊通話。
■ 對聽力障礙的年長者，使用可以提供字幕的應用程式，幫助溝通。
■ 鼓勵朋友和家人多多打電話、寫信或寫卡片來鼓勵年長者，與年長者互動。
　　
📋參考資料
(CDC)美國疾病控制與預防中心：https://ww.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/older-adults.html
　
World Health Organization (WHO) (世界衛生組織)：
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19-risks-and-safety-for-older-people
　
Johns Hopkins University (約翰·霍普金斯大學)：https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/coronavirus/coronavirus-caregiving-for-the-elderly

(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)

👉更多照護指引文章：
https://forum.nhri.edu.tw/covid19/tag/guideline/
　　
衛生福利部
衛生福利部護理及健康照護司
衛生福利部護理諮詢會
　
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC
　
林口長庚紀念醫院
國立清華大學
　
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇

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