【倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者出現譫妄（Delirium）的精神病症狀！】：COVID-19 (coronavirus disease-2019，新冠病毒)以及所造成的嚴重特殊傳染性肺炎對於人類社會的影響，絕不止於實際得到時所造成的身體傷害，健康大眾在面對目前新冠病毒全球大流行的威脅下，光想到COVID-19 這場戰役帶來的社交距離拉大、生活型態改變、工作穩定度的影響、未來可能的整體經濟衰退，每個人或多或少在精神心理上也都會受到影響，更嚴重的可能還會導致嚴重的焦慮憂鬱、心理創傷。(資料來源：【註1】)


《刺胳針-精神醫學期刊》(Lancet Psychiatry)最新的一項系統性回顧與統合分析3559包含SARS、MERS、COVID-19的新冠病毒感染患者數據指出，COVID-19患者的譫妄【註2】在感染的急性期時，有不少的比例：


在COVID-19的研究中：一項研究加護病房譫妄的比例約69%；另一統計則顯示在感染後死亡的82例患者中，有17位也(21%)出現意識狀態改變的譫妄症狀。治療出院後，三分之一的COVID-19患者有執行障礙的認知功能問題(dysexecutive syndrome，也就是譫妄的症狀)。


這份研究顯示：罹患新冠肺炎的患者，和其他冠狀病毒(SARS, MERS)感染類似，在恢復後不會產生精神疾病。但醫護人員仍需要注意康復後的患者更長期是否有憂鬱、焦慮、創傷壓力後症、以及罕見神經精神疾病的可能性。(資料來源：【註3】)


據美國 CNN 報導，英國倫敦大學的研究人員5月18日表示，因新冠肺炎而住院治療的重症患者中，康復後出現譫妄、意識模糊和躁動等精神疾病症狀的可能性較高，他們認為，新冠肺炎重症會導致患者出現精神疾病症狀。


醫學期刊《Lancet Psychiatry》中，倫敦大學學院精神病學教授Jonathan Rogers及同事對過去兩種冠狀病毒感染者的情況進行了回顧。這兩種病毒分別是2002年至2004年流行的病毒SARS，和目前仍有人感染的MERS。


Jonathan Rogers表示：「雖然沒有證據能夠證明常見的精神疾病是新冠病毒感染者的一個特徵，但還是建議臨床醫生檢測患者的精神狀況，如憂鬱、焦慮、疲勞和創傷後壓力症候群。」


Jonathan Rogers指出，就像SARS和MERS患者那樣，醫生需要關注新冠肺炎重症患者在康復後的幾週或幾個月內出現這些精神症狀的可能性，對精神症狀的監護應該成為醫療護理的常規內容。


當然，確診精神疾病者還是只佔了少部分，Rogers同時補充指出，團隊對3550多例新冠肺炎病例進行了分析，發現在感染病毒之後，大部分人不會出現精神問題，還需要更多有關新冠肺炎患者相關精神症狀的數據予以佐證。(資料來源：【註4】)


■ 回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說…
2003年3月，SARS侵襲台灣，導致1萬3000人遭到隔離、356人受到感染，其中73人死亡。當時台灣民眾聞之色變，經過各界的努力之後，疫情才在7月初獲得控制。


■SARS過後... PTSD、憂鬱、恐慌仍在蔓延
「雖然制定了種種防疫措施，然而對於病患及醫護人員的精神心理健康的照護，卻如一片沙漠。」振興醫院精神醫學部主任蘇東平回顧SARS期間，影響最大的莫過於醫療護人員，除了身體上可能受到感染的威脅，在心理精神層面上也造成影響，例如災難後經常見到的創傷後壓力症候群（PTSD）、重度憂鬱症、恐慌、害怕及失眠症。


■ 將接觸SARS的程度定義為不同劑量
以劑量效應（Dose-Response）的方式來探討其身心問題：
「劑量最低」的是被隔離的醫護人員。
「中度劑量」的是直接照顧SARS病患者。
「重度劑量」的則是罹患SARS的醫護人員。


■曾受隔離的醫護人員，身心狀態變得更強
SARS盛行期間，這些被隔離者在工作、社交與家庭上的互動關係上，受到中等程度的干擾；然而研究也發現，家庭的支持提供了保護因子，可以降低受隔離者的身心壓力。特別的是，在SARS後的6個月，發現這107位被隔離者的身心狀態，比對照組的122位醫護人員來得健康，顯示小劑量的壓力，可能使心理、精神相對增強。


■曾照顧SARS病人，憂鬱症發生率高13倍
第二項研究是在SARS盛行時、針對在SARS病房直接照顧病患的70位醫護人員，進行為期1個月的身心狀態評估，同時以非SARS病房的32位醫護人員做為對照組。結果發現，SARS病房的憂鬱症發生率，比非SARS病房高出13倍，而失眠的發生率則高出4倍。


■醫護人員曾受感染，數年後腦神經仍脆弱
第三個研究是針對22位在照顧SARS病患時受到感染的倖存者，進行1.5年及4.5年的追蹤研究，包括精神症狀、認知功能、壓力激素及腦造影（測量腦神經細胞活動），結果發現，在SARS盛行時2/3以上的個案都得到急性PTSD及重度憂鬱症；1.5年後降低至1/3左右；4.5年後僅3到4位仍有輕微的殘餘症狀。


認知功能的測驗則發現，患者的語言記憶在4.5年後仍比對照組差。在壓力系統的挑戰試驗亦顯示，相較於對照組，罹患SARS的醫護人員有功能失調的現象，而且其左側海馬迴的神經細胞活動力也較低。


這些結果更進一步證實，罹患SARS的病患長期處於低氧狀態、使用大量類固醇以及精神嚴重創傷的聯合效應，在4.5年後，腦部的海馬迴及杏仁體仍有殘留損傷，這種腦神經的脆弱禁不起生活壓力衝擊，容易導致精神症狀再度發作。


「振興醫院精神醫學部」主任蘇東平強調，在任何生物災難發生時，人們內心的害怕、不確定性是十分普遍的；從過去的經驗中，他認為在此次新型冠狀病毒疫情中，評估、支持、治療和服務等精神醫療也是不可或缺的，更是主要且必須的目標。(資料來源：【註5】)


■譫妄（Delirium）
譫妄（Delirium）在精神醫學的診斷分類中屬於「認知障礙疾患」，「認知」，一般指的是「記憶力」、「定向力」、「判斷力」、「計算能力」、等等大腦功能。


一個人會有「認知障礙」表示他的大腦功能已由於某種因素而造成損傷，這些因素可以是顱內局部性的（如腦細胞退化、腦部腫瘤），也可能是全身性的（如內分泌異常）。


通常「失智」是慢性、持續性腦功能退化而造成的；「譫妄」則是急性腦功能受損的一種表現。


「譫妄」病患最常出現的症狀是：
▶ 注意力散漫及定向力不佳，且或多或少有意識清醒度減低之現象。病人看起來迷迷糊糊的，對人、時、地搞不清楚，無法集中注意力和你對話。


▶ 病人可能出現精神病症狀，所謂「精神病症狀」是指較嚴重的思考、知覺或行為異常。例如幻覺、妄想等。


▶ 較常見的是「視幻覺」，病人會看到別人看不到的東西，可能是鬼怪、小動物；可能是早已過世的親人；可能看到地上都是水，天花板在動 .......等等。「被害妄想」也常見，病人會以為有人要害他，以為醫護人員會對他不利，因而引發焦慮、害怕或激動行為。


▶ 睡－醒週期會因腦功能受損而變得紊亂，病人晚上不睡覺、吵鬧、激躁，白天卻呈昏睡狀態。


▶ 病程為波動形式，時好時壞大，部份病患病況嚴重時會激動不安，有些人甚至出現拔點滴、打人或到處亂跑行為，這時就需要適度的約束或醫療處理，以保護病人。


▶ 另外有些病人「譫妄」時卻變得遲緩呆滯、動作量少，整天躺床，未仔細檢查會以為他情緒不好、憂鬱，或以為他在睡覺，這種情況易被忽略而誤診，更需小心。


▶ 在病況和緩或復原後，病人不記得發生過什麼事，有失憶的現象。
(資料來源：【註6】)


【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
台灣精神醫學會【Taiwanese Mental Health Guideline for COVID-19 Global Pandemic 面對新冠病毒疫情，台灣精神心理健康指引】： https://bit.ly/30CY8nH

∎【註2】
「譫妄」
1. ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院（高醫） )「淺談譫妄」：https://bit.ly/2YyGvmi
2. ( 探索大腦的會談地圖)「急性大腦衰竭：譫妄（Delirium）」：https://bit.ly/2Aw6SS3

∎【註3】
國家衛生研究院-論壇 【論壇COVID-19學術專區】：
Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic
轉譯文章：https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1108/
(財團法人國家衛生研究院 林煜軒醫師摘要整理)

∎【註4】
Heho健康「倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者患精神疾病！」：https://bit.ly/3d1XUsW

∎【註5】
健康2.0「回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說」：https://bit.ly/2B0CNdg

∎【註6】
(長庚醫療財團法人－長庚診所)【失智與譫妄】：https://bit.ly/3hiICDD


➤➤照片
∎ (愛長照-「容易被誤解為失智症的疾病：譫妄與老年憂鬱症－《改善失智症的八大法則》」：https://bit.ly/3hqtZOH )
∎ (藥師公會全聯會)(藥師週刊-第2086期-107/10.8 ~ 10.14) 【淺談早發性失智症（2）- 失智症、譫妄、憂鬱症三者比較】：https://bit.ly/2XVErWs
∎ (衛生福利部)「失智症診療手冊」：https://bit.ly/2ULgH5v

2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/

3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/

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好文分享，王醫師結論:
1. 胰島素阻抗是人體的一種保護機制，如果人體沒有胰島素阻抗，#心肌 受到的損害更大,你更「早死」。如果人體沒有胰島素阻抗,#骨骼肌 受到的損害更大，你 #活動會受限,你更「早死」。以長期的觀點來看，胰島素阻抗保護你的「心臟」，讓你能持續活下來，保住你的「骨骼肌」，希望你能多增加體能活動，降低所謂的 #熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state)。
2. 糖尿病的治療的大方向除了藥物治療之外，#一定要配合生活型態的改變，#減少高熱量高精緻飲食，#少添加糖及 """#增加體能活動""" 等。

胰島素阻抗是人體的一種保護機制?

現代化社會中的人們由於飲食及生活型態的影響，罹患糖尿病的人口迄今不斷攀升，而目前有一些學者認為胰島素阻抗,從進化的角度來看原本是人類生存中的一種生理適應保護機制 。但在現代文明環境下(高熱量高精緻飲食及低體能活動等)這樣的機制被持續慢性的被激活，最終導致第II型糖尿病。

近年來有學者提出了關於II型糖尿病致病機制的新假設,就是所謂的熱量中毒(Caloric intoxication).

在目前的環境中，高熱量攝取，低體力活動和慢性壓力等，造成脂肪組織中多餘脂肪的儲存遠遠超過其儲存能力和脂質調節。然而脂肪儲存庫中的脂質過載，而導致脂肪細胞功能障礙及引發脂質溢出至週圍組織，造成整體的慢性發炎狀態。

然而，當營養熱量不再以安全的方式儲存時，就會造成多餘能量的異位儲存(Ectopic fat storage)，特別是儲存在胰臟或肝臟中的內臟脂肪，這是在第II型糖尿病的發展中起著重要作用。

第II型糖尿病的特徵在於體循環中葡萄糖，脂質和游離脂肪酸的水平逐漸增加，其對體內的細胞和組織具有毒性作用，即所謂的醣脂毒性(Glucolipotoxicity)：換言之，就是所謂的熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state)。

重點來了，目前的研究認為人體產生胰島素阻抗是為了保護心肌細胞。心臟為了保護心肌細胞免於心肌細胞能量毒性損傷(Myocardial fuel toxicity)，產生了胰島素阻抗，不要讓過多的能量進入心肌細胞，造成心臟損傷。簡單來說就是如果沒有胰島素阻抗，你也活不了了。

在誘導胰島素抗性的初期及中期，胰臟的β細胞通過增加胰島素產生來響應以將血糖維持在正常水平，這就是所謂的高胰島素血症(Hyperinsulinemia)。這使得身體能夠在不同特異性的器官組織之間分配能量，例如在脂肪組織中增加的相對胰島素效應和增加的能量儲存，同時心臟受到更好的保護。

我們可以看得出來這是身體的兩難，一方面增加胰島素阻抗一方面又增加更多胰島素的生產，這是為了心臟的防禦也增加了其他器官的負擔。

到了胰島素抗性的中晚期，就是所謂的胰島素分泌衰竭期，一旦進入這個階段，大多數的糖尿病患者都需要用胰島素治療來控制好血糖。

目前越來越多證據顯示致肥胖環境(高精緻飲食及低體能活動等)( Obesogenic environment),基因及表觀基因(epigenetics)，引發胰島β細胞的高反應性(hyper-responsiveness Islet β-cell) 而導致高胰島素血症(Hyperinsulinaemia)。這也是造成「胰島素抗性」及「代謝症候群」主要驅動因素。圖二

而代謝症候群或高胰島素血症(Hyperinsulinaemia)也引發了這些下游的慢性疾病,例如:第II型糖尿病（T2D），心血管疾病（CVD），非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD / NASH）和多囊卵巢綜合徵（PCOS）等。

這裡有個小故事.
你可以把「人體」想像成一個「小宇宙」，人體的每顆「細胞」就是小宇宙中的「星球」。然而在小宇宙星球上的「人口」就等於身體中的「熱量」(葡萄糖，脂質和游離脂肪酸)。當小宇宙中或星球的人口（熱量）不斷的增加，這等同於人體細胞熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state).在這種情況下，細胞(星球)將面臨滅亡。

人體(宇宙)為了存活,起動了「薩諾斯(Thanos)模式」，就是所謂的「胰島素抗性」。這讓宇宙中的星球(細胞)中人口(熱量)減半，來減緩宇宙或星球的毀滅。

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以下將更進一步的討論糖尿病治療的概念框架，主要內容來自以下這篇論文。個人認為非常值得參考。

Insulin resistance and insulin hypersecretion in the metabolic syndrome and type 2 diabetes:Time for a conceptual framework shift
https://doi.org/10.1177/1479164119827611

目前有學者把糖尿病分成五種類型，包含嚴重自體免疫 (SAID)，嚴重胰島素缺乏 (SIDD)，嚴重胰島素阻抗 (SIRD)，輕微肥胖相關 (MOD)及輕微年齡相關 (MARD)。

以下這篇論文將糖尿病更簡單的分成兩種。
1. 未治療的高胰島素血症第II型糖尿病(untreated type 2 diabetes (T2D) with hyperinsulinaemic diabetes)。
2. 未治療的低胰島素血症第II型糖尿病(untreated hypoinsulinaemic T2D)。

而我們人體中的對胰島素的反應也可以分成兩種細胞。
1. 胰島素反應細胞(insulin-responsive cells): 心肌細胞和骨骼肌細等。
2. 胰島素無反應細胞(insulin non-responsive cells): 內皮細(Endothelial cells)，大小血管等。

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(A) 未治療的高胰島素血症第II型糖尿病(untreated type 2 diabetes (T2D) with hyperinsulinaemic diabetes)。

在(a)左圖我們可以觀察到胰島素抗性（IR）保護胰島素反應細胞，例如心肌細胞和骨骼肌細胞免受營養熱量過載,不要讓過多的能量進入心肌細胞,造成心臟損傷。 然而，人體的高血糖對胰島素無反應的細胞如內皮細胞(大小血管等)不受保護作用,長期下來就會導致心血管疾病、腦血管疾病、視網膜病變、神經病變及腎病變等慢性疾病。

而(a)中圖的情況是通過高劑量胰島素治療,來降低胰島素抗性（IR）.而這種情況可以「降低胰島素無反應細胞」(insulin non-responsive cells) 損傷，但「胰島素反應細胞」(insulin-responsive cells)就無法受到保護，心肌細胞就會受到營養熱量過載的影響，引發所謂的代謝心肌病變(metabolic cardiomyopathy)。這是人體的兩難，這或許是為什麼一些研究認為非常嚴格控制血糖，反而有較高死亡率。

Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008; 358: 2545 – 59.

Effects of intensive glucose lowering in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial.
Circulation 2010; 122: 844 – 6

(a)右圖是一般認為最好的情況.
1. 透過減少葡萄糖進入血液: 減少高熱量高精緻飲食，低糖飲食，α-葡萄糖苷酶抑製劑(α-glucosidase inhibitors)及減肥手術等。
2. 透過一些途徑讓葡萄糖從血液中清除: 生活型態改變，增加體能活動，運動，SGLT2抑製劑促進尿液葡萄糖排出和激活棕色脂肪組織等)。

這種雙管齊下的作法,可以避免所有胰島素反應或無反應細胞的組織損傷,也可以得到最佳的血糖控制狀態。

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(B) 未治療的低胰島素血症第II型糖尿病(untreated hypoinsulinaemic T2D)。

在(b)左圖發生對低胰島素的飢餓反應下，其中游離脂肪酸（FFA）從脂肪組織釋放增加，肝酮體產生增加;心肌細胞和骨骼肌細胞缺乏葡萄糖，轉而使用FFA和酮體作為能量.然而內皮細胞未受到高血糖的保護。

(b)中圖,在這種情況下，「胰島素治療」將防止飢餓反應(starvation response)，使胰島素反應細胞(insulin-responsive cells): 心肌細胞和骨骼肌細等營養狀態正常化並防止內皮細(Endothelial cells)的葡萄糖毒性。

(b)右圖,運用嚴格降低血中葡萄糖降低的方法，即從細胞中卸載葡萄糖（例如通過非常低的碳水化合物飲食或禁食）以及血液中的葡萄糖清除（例如SGLT2抑製劑）將加劇低胰島素血症T2D中的飢餓反應並誘導血糖正常的酮症酸中毒(Euglycaemic ketoacidosis)。

我個人認為生酮飲食或極低碳飲食在「低胰島素血症第II型糖尿病」這一類的病人還是會有風險的，特別是這類的患者實行生酮飲食又加上斷食，或者有加上SGLT2抑製劑等藥物，會引發酮酸中毒的機率就會增加。以下已經有一些論文或個案的發表.

Life-threatening ketoacidosis in patients with type 2 diabetes on LCHF diet
Bonikowska K, et al. Lakartidningen. 2018

Ketoacidosis associated with low-carbohydrate diet in a non-diabetic lactating woman: a case report
doi: 10.1186/s13256-015-0709-2

EUGLYCEMIC DIABETIC KETOACIDOSIS WITH SGLT2 INHIBITOR USE IN A PATIENT ON THE ATKINS DIET: A UNIQUE PRESENTATION OF A KNOWN SIDE EFFECT
https://doi.org/10.4158/EP171860.CR

結論:
1. 胰島素阻抗是人體的一種保護機制，如果人體沒有胰島素阻抗，心肌受到的損害更大,你更「早死」。如果人體沒有胰島素阻抗,骨骼肌到的損害更大，你活動會受限,你更「早死」。以長期的觀點來看，胰島素阻抗保護你的「心臟」，讓你能持續活下來，保住你的「骨骼肌」，希望你能多增加體能活動，降低所謂的熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state)。

2. 糖尿病的治療的大方向除了藥物治療之外，一定要配合生活型態的改變，減少高熱量高精緻飲食，少添加糖及增加體能活動等。

3. 糖尿病患者實行任何飲食法最好能夠和臨床醫師討論，進一步減少一些沒有必要的風險。

#胰島素阻抗
#高胰島素血症
#糖尿病

參考資料:
Insulin resistance and insulin hypersecretion in the metabolic
syndrome and type 2 diabetes:Time for a conceptual framework shift
https://doi.org/10.1177/1479164119827611

Insulin Resistance as a Physiological Defense Against Metabolic Stress: Implications for the Management of Subsets of Type 2 Diabetes
doi: 10.2337/db14-0694

Insulin resistance is a cellular antioxidant defense mechanism
doi: 10.1073/pnas.0902380106

Insulin Resistance and Aging: A Cause or a Protective Response?
doi:10.1093/gerona/gls145.

Insulin resistance: An adaptive mechanism becomes maladaptive in the current environment — An evolutionary perspective
https://doi.org/10.1016/j.metabol.2012.11.004

Insulin resistance protects the heart from fuel overload in dysregulated metabolic states
doi: 10.1152/ajpheart.00854.2012

【門診醫學】為什麼我的手常常在抖呢?
　
最近一連好幾個病人來問我手抖的問題
手抖到底是什麼原因造成的呢？
　
＂我聽說帕金森病也有手抖，那我該不會就是...＂
　
欸欸欸～且慢且慢，未知常常讓人恐懼
先讓我們仔細問起，找到線索，手抖也不再神秘嘍
　
#生理增強性手抖
　
是最常見的手抖類型
我們常說人＂氣到發抖＂，就是這種手抖的典型
我們一般人本來就會有細微的手抖
有一些身體或疾病狀態，
只是將這種手抖加重表現出來
　
例如激動情緒，甲狀腺亢進，低血糖
跟交感神經的活化有關
　
肝腎衰竭，電解質不平衡
和身體的病況有關　
有些藥物作用，咖啡因飲料也會增強手抖
　
針對這種類型的手抖，解除背後的成因即可　
　
#原發性手抖
　
如果是以＂動作時＂發生的手抖為特徵
（動作性手抖）
沒有檢查出生理或神經性的病因
就稱為原發性手抖
＂原發性＂就是指沒有特定原因，體質性的關係
和＂原發性＂高血壓的意思差不多
　
有家族遺傳性，佔一般人族群5%左右
症狀可能會隨著年紀增大而變得明顯
也可能伴隨有頭抖，腳抖
或其他非疾病性的神經症狀
　
如果有喝酒，會發現喝酒後手抖變好了
這是因為酒精能抑制大腦的手抖迴路
可以用乙型交感阻斷劑或多巴胺促進劑
作為第一線的治療
　
#神經或腦部疾病
　
雖然比例較少，這應該是大家最擔心的手抖類型
手抖的原因確實可能來自於神經系統病變
也是臨床醫師希望能夠優先做排除的　
　
例如帕金森氏症，是以單側的靜止時手抖為特徵
（靜止性手抖）
伴隨動作遲緩，肢體僵硬等等症狀
　
小腦病變的手抖，
是以指向目標時增加顫抖為特徵
（指向性手抖）
可以用簡單的協調性測試做分辨
　
威爾森氏症是銅元素過度累積在體內
導致肝臟或神經病變的疾病
也會以手抖來表現
其他神經性的病變，也有可能造成顫抖
　
　
我們由此可知，雖然手抖是來自於神經的作用
但大部分的原因並不是神經性的疾病呢
第一線由家庭醫師判斷手抖的特徵
替你做初步的檢查，就能夠充分的排除這些原因
如有出現懷疑神經疾病的跡象
再請神經科醫師為患者服務就可以了